胸外科肺部手术技术操作规范2023版.docx

胸外科肺部手术技术操作规范一、肺切除术二、纵隔淋巴结清扫术三、肺尖部痛切除术四、肺大疱切除术五、肺减容手术六、气管袖式切除术七、肺包虫囊肿切除术一、肺切除术肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：病变要彻底切除。要尽可能保留更多的健康肺组织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1.肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉髅。2 .肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3 .肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4 .肺真菌病，如肺隐球菌病。5 .肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6 .巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7 .肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。8 .肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。9 .恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。10 伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1.肺切除术的基本操作（1）体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。 后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。 前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。 腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。 胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤的切除。（2）胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm,再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。脱胀瘢痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方法。粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。一部分术后出现血胸的原因是由于粘连处止血不够彻底所致。分离粘连时应做到完全游离肺叶周围，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。（3）开胸探查：在充分游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做仔细的探查，确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质，并判断能否切除以及手术的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除。有时须打开心包，证明仍无法切除时，才放弃手术。（4）肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全,肺裂常常不全,一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开即可。如果为融合的肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管的远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。（5）肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角钳，这样出较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在ICm以上。肺血管切断可采用以下3种方法。用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎，然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的病人。如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断，两端均予连续缝合。机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳夹，中间切断。优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流,不会形成血栓,减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。（6）支气管的处理：肺血管结扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光滑、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉O.5cm处，避免残端过长形成盲袋而导致感染。闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。间断缝合法：为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断、开放缝合方式或边切边缝的方式。进针处距切缘0.4cm,针距约02cm开放式缝合一般先在断端中点缝合1针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，防止过紧使缝线切人支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔。支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织及闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特别适用于全肺切除术。金属钉（留钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气管残端瘦。肺癌手，术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝一针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常规应用纤维蛋白胶，以预防支气管残端瘦。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。（7）关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管，肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，合拢肋骨，逐层缝合胸壁。2.手术步骤（1）全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的情况下的最后一个选择。左全肺切除术a.右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探查以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽量避免损伤膈神经。肺癌病人，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分崎处广泛受侵，难以进行支气管成形术。C.一旦确定施行左全肺切除术，就可以开始解剖和游离肺门结构、主动脉弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方法解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d.将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。e.肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆崂水平。f.肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。g.左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘦和心脏疝的发生。右全肺切除术a.右侧卧位，右后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探查以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。对于肺癌病人来说，出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶;肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。c.当决定做右全肺切除术后，就可以开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。d.解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。e.将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。£在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。g.肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆崎下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管，有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。h.逐个肺血管和右主支气管处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。I,支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。（2）肺叶切除术右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比任何一个其他肺叶都复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，并须多加小心。a.开胸后，在奇静脉下方、腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方、膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平，用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1组淋巴结，这组淋巴结的下缘恰恰就与右肺动脉的上缘相邻。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度，右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便。b.90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。C.如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是以解剖肺门后方开始，即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管的下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管的下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这样很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面，接着手指钝性分离，直至其下缘。上叶支气管完会游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉.将回升支动脉游离、结扎、切断。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断Od.分开上叶后段与下叶背段的斜裂，右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。e.切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不都很容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端一一中间干支气管一次处理。a.开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂.在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干,此时常可遇到淋巴结。中叶动脉为1支或2支,偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断。b.将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支。c.结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离中叶支气管。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，钝性和锐性分离或用切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术。d.缝合几针将右肺上叶的糙面与下叶对合，以缩短术后漏气的时间。右肺下叶切除术a.开胸后，将右肺上叶和中叶向前、下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护，与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉，该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的24个分支，分别结扎和切断。之后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。b.将右肺下叶向前、向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将两者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全暴露出来。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，处理下肺静脉。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。c.最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。钳夹下叶支气管。让麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，处理下叶支气管，完成右肺下叶切除术。左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支38个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下。a.开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断。b.向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织,在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有34个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。c.向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶。切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。左肺下叶切除术开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉23支，分别结扎、切断。注意保护舌叶动脉。b.切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖、游离和处理下肺静脉。C.最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。（3）肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切除术。因此，年轻的胸外科医生应慎重选择。目前，常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙述。a.在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断。b.将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露5肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c.在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证明无误后，将背段支气管切断、缝合。d.提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段。舌段切除术a.在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断。b.在肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断。舌段支气管位于舌段动脉的后下方,将其游离、钳夹,胀肺证明无误后切断、缝合。牵拉舌段支气管的远端，辨认舌段与尖后、前段之间的界面，用切割缝合器将两者分离，移出左肺上叶的舌段。(4)肺楔形及局部切除术：单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得肺楔形切除术有代替肺段切除术的趋势。肺楔形切除木方法简单，不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主荽用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。肺楔形切除术a.肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后,在病变的两侧1.2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳的近侧，贯穿全层肺组织做褥式间断缝合。b.另一种方法是采用缝合器行形或“V”形切除，形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光切除，肺断面一般不出血、不漏气。（5）支气管袖式肺叶切除术：支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是将有病变的支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织。支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺叶切除术。在为肺癌病人行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脉干，则可能要同时行血管成形术。也同样由于解剖上的原因，临床上最常做的是左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数病人，特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者，为避免支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术。右肺上叶袖式切除术a.左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。b.按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管,用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离,使其远离右中间干支气管，在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶。c.肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆崎，远端可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。d.用3-0无创可吸收缝线行间断缝合。先缝合显露较差的一侧，始于软骨环和膜部交界处,腔外进针，由后向前行腔内缝合,缝至前壁时缝针从腔内出来，从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距（34mm）比中间干端针距（2Cm）大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸Iffi内灌注生理盐水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋。左肺上叶支气管、血管成形术a.右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。b.分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。c然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端,向远心端肺动脉内注入肝素溶液（Ioomg200m1.）2040m1.后，阻断下肺静脉，以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉千远端不用阻断。d.常规处理左上肺静脉后，着手行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端的支气管（中间干支气管），根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。e.左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断23对肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显熊左主支气管及顺利地进行支气管吻合，但极少数病人切断肋间动脉可引起脊髓缺血、瘫痪，要警惕。f.最后行肺动脉端端吻合。二、纵隔淋巴结清扫术【适应证】1.1.S1.1.期肺癌肺叶或一侧肺切除。2.部分川期肺癌。【禁忌证】1.肺转移癌病灶切除。2.晚期肺癌为减轻症状目的做姑息手术。【操作方法及程序】1.术前准备同肺叶或一侧肺切除术。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）健侧向下卧位。3.手术步骤（1）右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处的纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉并切断。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、气管前淋巴结。将肺牵向前方，显露心包后，清扫隆崂下淋巴结和左例J主支气管旁淋巴结，最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，向上游离，清扫食管旁淋巴结。（2）左侧纵隔淋巴结清扫术：向前牵拉肺脏，清除下肺韧带淋巴结，然后剪开肺门前后的纵隔胸膜，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆崎下淋巴结和右主支气管旁淋巴结。左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫左上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。切断动脉导管韧带和第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结和气管支气管淋巴结。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉周围淋巴结。【注意事项】1.肺癌手术淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺肺癌系统性淋巴结清扫应当包括第24组和第710组淋巴结，左肺肺癌清扫第4-10组淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺肺癌有隆峭下淋巴结或气管、支气管旁淋巴结转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫；SUgi提出V2.0cm周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。2.术中注意要点。（1）肺癌淋巴结转移范围与其大小并非一致，淋巴结清扫时应将淋巴结连同周围脂肪组织一并清除。（2）淋巴结清扫后纵隔创面较大，为减少术后渗出，可用生物蛋白胶喷洒创面。（3）右侧淋巴结清扫时注意不要伤及胸导管，左侧淋巴结清扫时注意保护喉返神经。三、肺尖部癌切除术肺尖部癌（apica1.1.ungcancer）通常特指位于胸廓上口处的原发性支气管肺癌，过去称为肺上沟瘤或PanCOaSt瘤（Pancoasttumor）,属于周围型肺癌，约占肺癌总数的5%。其中鳞癌约占60%,恶性程度较低，远处转移发生较晚;其余为大细胞癌和腺癌，恶性程度较高，预后较鳞癌差；小细胞肺癌少见，胸顶部的肿瘤生长蔓延至胸膜后，极易直接浸润邻近的胸廓上口结构，引起一系列特殊的临床表现，即所谓“Pancoast综合征”。既往认为肺尖部癌因广泛的局部浸润而不易手术切除，近年来随着手术技术的改进和对肿瘤生物学特性认识的提高，主张切除病变，辅以放、化疗的综合方法，疗效明显改善，5年生存率可达34%37%。多数学者主张术前给予中等剂量（3045Gy）放疗，尤其是肿瘤外侵范围较广泛的病例，有可能使病变范围缩小或更为局限，便于手术切除，同时还可以减少术中癌细胞的播散。对未能根治性切除或胸内淋巴结转移而无法彻底清扫切除者给予术后放疗，术后常规给予辅助化疗。【适应证】1 .肺尖部癌估计能够手术切除者。2 .经放疗后病变明显缩小或局限者。3 .术前病理确诊为小细胞肺癌但病变局限，接受新辅助化疗12个疗程后可考虑手术治疗者。【禁忌证】1.严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。4 .臂丛神经、椎旁区（特别是椎间孔）、椎体或椎板广泛受侵者。5 .肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。【操作方法及程序】6 .术前准备（1）同一般肺癌术前准备。（2）怀疑有锁骨下动脉受累可能切除血管者，备好血管修复材料及器械。7 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。根据切口选择合适体位（侧卧位或仰卧位）。8 .手术步跳肺尖部癌根治的基本手术径路为后外侧切口，便于暴露上肺结构、椎旁及胸廓上口中后部，经颈前部颈胸联合切口，可以更好地暴露胸廓入口处的结构，尤其在锁骨下血管受侵或累及臂丛神经时，有利于肿瘤的根治性切除。下面分别予以介绍。（1）后外侧径路：取健侧卧位，患侧上肢伸向前方并固定。消毒术野，取延长的后外侧切口，后缘向上至肩胛冈水平以上，向下绕过肩胛下角止于腋前线。分离、切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨，显露胸廓上口，将后锯肌自第25肋附着点处切断，分离至一侧待用。如第1、2肋必须切除，则应自第3肋上缘进胸；如第3肋骨受侵，进胸切口应在第5肋上缘。将手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围、肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除术。将撑开器置于肩胛骨下面与第3肋或第4肋之间，解剖、分离可分为术野前部、上部及后部3个步骤进行。先行前部解剖，切断第3肋、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌，前界至少距肿瘤5cm。确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或线锯切断第1肋。上部解剖，将第1肋牵向下方，暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中斜角肌自第1肋附着点处切断。后部解剖，手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露臂丛下干后切断第2、3肋，继续向下解剖，牵开舐棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围。肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建（端端吻合或置入人造血管）。肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1/4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔（Kb期），一般不能切除。然后，确定肺切除范围，多数须行上肺叶切除，并清扫肺门和纵隔淋巴结。常规放置上、下两根胸腔引流管。胸壁缺损一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。（2）颈前径路：取仰卧位，肩背部垫一软枕使头颈部后仰，头偏向健侧，患侧上肢外展。消毒术野，其范围上至乳突，下至剑突平面，内侧至健侧锁骨中线，外侧至腋中线。采用“1.”形颈部切口，先沿胸锁乳突肌前缘向下，在锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳突肌胸骨端，将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离，掀开肌皮瓣，充分显露颈部及颈胸连接部。切断肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴结，离断胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后术者用手沿气管食管沟探查同侧上纵隔，确认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1/2。先切断颈静脉，再依次切断至锁骨下静脉的各分支，左侧须结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端有利于显露无名静脉的汇合处，缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉的显露。在第1肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌，若肿瘤侵及该肌肉上部则在颈3至颈6椎体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意隐神经的位置，以免造成不必要的损伤，影响术后恢复，要尽量保护，分离锁骨下动脉。切断锁骨下动脉分支以增加其活动度，椎动脉仅当其受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性疾病时方可离断。肿瘤贴附于锁骨下动脉时，可在血管外膜下解剖出；若血管壁受侵，肿瘤切除后血管重建行切断端的端端吻合，也可采用聚四氟乙烯人造血管间置。中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断，尤其当肿瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈7和胸、神经根容易被确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。胸1神经根在椎间孔侧面近肿瘤处切断，有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般也无须切除胸：以上平面的神经根即可达到臂丛神经松解的目的。注意避免损伤胸外神经和胸长神经以免术后出现翼状肩肿。继续完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和软骨连接处切断，第2肋自肋弓中部切断，第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离，后部肋骨自第1、2或第3椎体横突处离断，进而整块切除肿瘤和肺上叶。置上、下胸腔闭式引流管，颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流，缝合胸锁乳突肌后分两层缝合关闭颈部切口。【注意事项】1.术中注意要点（1）认真研究术前检查资料，初步判定肿瘤累及范围，然后选择后外侧切口或颈胸联合切口；进胸切口通常经第3或第4肋间，但务必计划将受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在整块切除胸壁之中。（2）在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时，术者应注意保护锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。（3）当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断，可从拟定切除的最下一节椎体横突开始切断横突，操作时应注意避免伤及脊髓腔。若椎间孔处出现不易控制的出血或脑脊液漏，可用肋间肌片缝盖止血及止漏，但不宜电凝，也不宜用氧化再生纤维索或可吸收明胶海绵，因为可能引起血肿及脊髓受压等严重后果。（4）如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯，应做偏后的后外侧切口。2 .主要并发症肺尖部癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症外，还可出现下列比较特殊的并发症。（1）切除交感神经链和星状神经节后，患者出现继发性Homer综合征。（2）切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常。（3）损伤硬脊膜后如未及时处理，可出现脑脊液漏，并发感染则后果严重。四、肺大疱切除术肺大疱分类方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大疱和肺内肺大疱之分。临床多分成以下3类：单纯性肺大疱，肺大疱下面为正常肺组织；肺气肿基础上融合成的肺大庖；疱性毁灭肺。【适应证】1.巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大庖压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围肺组织造成损害者。3 .大疱在咳嗽和深吸气时有增大趋势，纤维支气管检查或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。4 .大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。5 .大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。6 .张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔的1/3,病人有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较轻的病人，应抓紧时机进行手术治疗。【禁忌证】下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但考虑到手术效果，应慎重考虑。1.双侧、多发性肺大疱，但大疱的体积较小，并且经长时间观察无明显长大者。2 .病人无呼吸困难或呼吸困难迸展极为缓慢者。3 .病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发钳，体重下降明显者。4 .压迫指数小