辅助生殖科体外受精-胚胎移植卵巢刺激方案.docx

一次的缓释试剂，目前在中国上市的制剂包括曲普瑞林（达必佳、达菲林、国产曲普瑞林）、亮丙瑞林（抑那通缓释剂）、诺雷德皮下埋置剂（基本不用于IVF促排卵）。降调节超排卵技术仍然是目前的主流超排卵技术。90年代GnRH拮抗剂用于临床，能够快速抑制垂体促性腺激素的释放，抑制自发1.H峰，但不能抑制外源性GnRHa刺激垂体释放促性腺激素，因而在GnRH拮抗剂周期可以使用曲普瑞林等GnRHa制剂代替HCG诱导卵子的最后成熟。目前在国内上市的GnRH拮抗剂是思责凯，CeIrOHde）,有每日注射的短效剂型（0.25mg/支）和药效持续5天的缓释剂型（3mg支）。使用GnRH拮抗剂仍然有5%提早排卵的发生率，高龄、卵巢储备低下的妇女对GnRH拮抗剂的反应差，容易提早排卵。2000年以后，在日本、中国、欧洲越来越多的医生开始使用自然周期和轻微刺激卵巢刺激技术。第二节、自然周期IVE-ET技术自然排卵周期中只有1/3的人具有典型的1.H峰，不典型1.H峰约占2/3,最新研究表明，人类1.H峰的模式在不同个体之间或同一个体的不同周期之间差异甚大。此外，卵泡平均直径低于15mm出现1.H峰也是常见的现象，特别是高龄、卵巢储备低下的妇女小卵泡出现1.H更为常见。实践证明小卵泡得到的卵子受精后得到优质胚胎的几率低。可以在自然周期的卵泡晚期用GnRH拮抗剂（或体外受精胚胎移植卵巢刺激方案第一节、体外受精-胚胎移植卵巢刺激发展历史1978年世界上第一例试管婴儿诞生，使用的自然周期取卵。随后的实践证明，自然周期试管婴儿效率低下，周期妊娠率低于5%o1981年在澳大利亚开始使用克罗米芬联合HMG促排卵、在美国使用HMG促排卵，周期妊娠率提高，达到10-15%,提早排卵和过早黄素华是主要障碍。80年代中期，GnRHa开始应用于体外受精-胚胎移植的促排卵，持续使用GnRHa会导致垂体合成和释放促性腺激素的功能被移植，从而能够有效抑制超排卵中的过早排卵和过早黄素化。这种超排卵技术称为降调节超排卵技术，包括长方案、短方案、超长方案、超短方案等等。GnRHa制剂包括每日注射一次的短效制剂和每月注射解线方球贬否然周期成gC747,钟X,32岁。继发性不孕，性生活正常，未避孕3年未孕。外院HSG：双侧输卵管通而不畅，伞端粘连。后外院行宫腹腔镜下输卵管通液术，术中示：双侧输卵管广泛粘连。09年5月起，外院IVF-ET促排卵2次，新鲜胚胎移植2次，均未孕。生育史：0-0-2-0,既往孕40天行人流术史。男方精液：正常。【月经史】：平素月经规则，5天/30天，量偏少，无痛经。同时加用促性腺激素）抑制自发1.H峰。自然周期排卵预测是自然周期IVF-ET的关键问题，我们的临床实践发现当雌二醇水平下降超过一半或者雌二醇下降到IOoPgZm1.提示即将排卵。其机理是1.H抑制颗粒细胞中芳香化酣的活性，雌激素的活成减少，血清雌激素下降。1.H峰开始出现后留体激素的合成有由雌激素合成为主转化为孕激素合成为主，所以围绕月经中期1.H峰的内分泌变化将按照以下顺序发生：1.H出现-雌二醇下降-孕酮上升。雌二醇下降是预测排卵最准确的指标。用雌二鸣下降预测排卵时间同样适用于所有非降调节的病例，这是非降调节卵巢刺激技术能够广泛应用临床的基础。图1：卵泡发育过程与影响因素图2：月经期激素水平变化月经第三天血性激素:FSH:10.19mIUm1.,1.H:4.14mIUm1.,E2:58.0pgm1.,诊断为“卵巢隐性衰竭1.外院HSG：双侧输卵管通而不畅。男方精液：正常。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量偏少，无痛经。【治疗经过】用IW天敷IDWon治疗用药1.OF<mm>16320.75.16.9下午2点索效取卵穿剌加泡1个ROF(mm)6.7获卵1枚FSH(m1.Um1.)7.1911.631.H(m1.Um1.)34342S.ME2(p(n0320151P(nim1.)0.40.9【结局】获卵1枚，IVF正常受精1枚，胚胎1枚，冷冻胚胎1枚。取卵后第四天获CP级第三节、卵泡期非降调节卵巢刺激技术这类卵巢刺激方案包括微刺激、HMG+后置克罗米芬、来曲噗微刺激、GnRH拮抗剂卵巢刺激方案等。【治疗经过】2010年1月来我中心就诊，予长方案促排，取卵9枚，IVF获优质胚胎2枚，新鲜移植2枚，未孕。2010年5月起行自然周期。周期无故013D14°15D16D17-18019ET后DM治疗用药芬必用0.3mgq8po3天8AMOPUETOPU后达美通IOmgtidPO内膜8.SA12AIOf(EE)S“6个13AROF(mm)544个184获如长舱船1枚FSM(mUm1.)14.491.H<m1.Um1.)“77E2(pgm1.166164PMnI)0.726.7BHCQE1.U/m1.)56243【结局】获卵1枚，IVF正常受精1枚，取卵后第二天获4CI级胚胎1枚，予当天移植。移植后14天-HCG:562.43mIUm1.<,移植后30天B超示：宫内单胎妊娠。2011年1月足月分娩一活男婴，现体健。自然周期索急取卵案例N256,秦X,41岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕6年未学。1.a（XHMG刺激ZZ案达必佳（MmgIIPMIIMGISO<pd75qd慰汹应用）血一=T芬必得2#OPU来曲映2Smgx4天q8ha5次I克罗米的25“增q<1.poVVD3D6诱发日32-366次移植失败微剌激成功案例M205,赵XX,33岁。继发性不孕，性生活正常，宫外孕术后未避孕3年未孕。2004年、2009年分别因“左侧异位妊娠”及“右侧异位妊娠”于外院2次行“腹腔镜下输卵管切除术，既往外院反复6次IVF-ET失败史：第一周期，2009年于XX某院，短方案促排，获卵13枚，IVF受精8枚，新鲜移植2枚胚胎，未孕，余6枚胚胎冷冻保存：第二周期，2010年2月，外院FET移植冷冻胚胎3枚，未孕：第三周期,2010年4月，外院FET,解冻失败胚胎1枚，移植冷冻胚胎2枚，未孕；第四周期，2010年8月，外院短方案取卵14枚，IVF受精6枚，获胚3枚，新鲜移植3枚未孕，余3枚胚胎冷冻；第五周期，2011年10月，外院FET移植冷冻胚胎3枚，未孕:非降调在卵巢刺激方案使用克罗米芬、来曲喋刺激内源性促性腺激素（FSH、1.H）释放，从而减少促性腺激素的用量。克罗米芬是雌激素受体拮抗剂，作用于HPO轴的各个环节，持续使用克罗米芬能推迟1.H峰的出现，但内在的机理不明确；来曲嗖是第三代芳香化酶抑制剂，使用来曲哩会抑制雌激素的合成，循环雌激素维持在低水平，也会延迟正反馈的出现，推迟1.H峰发生。来曲陛和克罗米芬的作用机理不同，因此可以联合使用。GnRH拮抗剂能有效的抑制1.H峰的出现，在必要是可以和来曲哇、克罗米芬联合使用，或者和HMG联合使用。卵泡期促排卵HMGI50225IUd（大剂量225IU）CC50mgand/orCetrotide0.125/0.25mgOPU3236hGnRiI-a我中心卵泡期非降调节方案:一、1.E+CC+HMG方案予冷冻。取卵后宫腔镜放置节育环，3个月后取环，激素替代准备内膜，移植D3冷冻胚胎2枚。移植14天HCG：105ImIUZm1.0多It卵巢综合征微剌激案ft M355,杨X,30岁。 继发性不孕，性生活正常，人流术后未避孕2年未孕。外院HSG示：左侧输卵管峡部梗阻，右侧输卵管欠通畅。2008年外院行“腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥除术”。 外院CC+HMG促排卵2个周期，指导同房未孕。 生育史：0-0-1-0,11年孕50天因“难免流产”行清宫术。男方精液：正常。【月经史】平素月经不规则，5-6/30-60天，量偏少，轻痛经。【治疗经过】2012年12月来我中心就诊，月经第3天予1.E+HMG微刺激方案。【促排经过】第六周期，2011年11月，外院短方案促排卵，获卵14枚，IVF受精8枚，予新鲜移植4枚胚胎未孕，余培养囊胚未形成。生育史；0-0-3-0男方精液：正常【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】2013年3月至我中心就诊。月经周期第三天，根据患者B超下卵巢表现及性激素水平，予1.E+CC+HMG微刺激方案。【促排过程】IOF(wn)53m413J17.S14.4ROf<mm)NDF10.3i5.e6»S.M6.0S.495.7440.811.Hm1.UmQ2.1C5.214.174.S613183S2(Pm1.)29338723988I1.MKWmi)(M0.10.10.21.5【结局】获卵3枚，IVF正常受精2枚，获I-II级优质胚胎2枚,诱发日32-36hD3Dx传统方案失败案例J427,李X,40岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕7年未孕。既往外院反复2次IVF-ET失败。第一周期，2011年台湾行ICSI-ET,短方案促排，获卵9枚，ICSI受精6枚，获得4枚胚胎，予新鲜移植4枚，未孕；第二周期，次年于台湾某院，短方案促排，获卵9枚，ICSI受精5枚，获得4枚胚胎，予新鲜移植4枚，生化妊娠：男方精液：少弱精。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】MIJRXJfcI03IDIIID13D17D1.aID19治疔用药浆fi)嚏SmgqdHMG75IUQdH天HMG75WQd“天达0隹O.1.mc芬必拇0.6m<q8hpoIOAM取力Y天克罗米芬2Smf<po*6天IipmIOF(mm)6«1个左右审祟帖遂不分珏剑RO<mm)U63个1X5Q个9t3*S个个1.1.7<1.1.193个1716.g个12MF>S枚FSHm1.Um5.S012¼93379315.41U*(m<UmnSia21.4416.1717.32117.66E2>gm)46442462934464SXWE0400.10.10.9【点评】患者月经第三天B超示卵巢多囊状，开始使用来曲哩促排。周期第H天复诊，B超下卵巢见主导卵泡，直径达H.1mm,遂开始予CC+HMG联合微刺激，周期用药时复诊示卵泡发育过程中1.H始终维持于15-20mIU1.,然而雌激素维持增长，考虑应用1.E、CC等药物可抑制雌激素水平，抑制雌激素负反馈，导致垂体兴奋，可引起1.H持续高水平，故继续用药。月经17天，B超下见主导卵泡达19mm以上，故诱发排卵，雌激素持续上升，按正常计划32-36H后取卵。【结局】获卵5枚，IVF正常受精3枚，获I-II级优质胚胎3枚，冷冻3枚。尚未移植。克罗米芬后置成功案例ID092,奚XX,27岁。继发性不孕，引产术后未避孕2年未孕。2004年因“输卵管囊肿破裂”于外院行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”生育史：0-0-1-0,08年孕5月因“胎儿畸形”行引产术男方精液：正常【月经史】平素月经不规则，5天3340天，量少，无痛经。【治疗经过】2010年3月至我中心就诊。第一周期：2010年5月，长方案促排卵，取卵11枚，IVF正常受精7枚，获I-II级优质胚胎2枚，新鲜移植后未孕，余培养，冷冻1枚囊胚。第二周期：2010年7月，CC+HMG长刺激，取卵22枚，IVF受精12枚，冷冻4枚冻胚，1枚囊胚。后冷冻胚胎移植3次未孕。【促排过程】月经第三天起予HMG+CC后置方案促排卵。Irt>II02ID6ID7IDBIMD1.OIonIDU治疗用药豪吐ZSmgqdY天HMGISOIUqd*9天ErObde*，0.12S<ng3天达必修0.1m(I1.pm芬妁I0.6<ngqShPo9AM取卵ET达灵女ioEeBidqdiU1.XKqdIa(ram)5.9”个257«15.610.1«2个8.2g114MtXt-II1.OU.O20.1UJ12.4获昭斫鲜移植»2枚,ROF(WR>个10.4-2个IUB11.J-2*3MZ15X1.S14419A1S.S16.1IM11枚冷鼻3枚AMrMmiu/E5.6411.699.S39.719.1425.82.981.HuniU/E2.M1841，1142.1SM.1S0.4«U(NM>33912W78412981643HSP(nm>0.30.303030.51.213.8【结局】获卵I1.枚，ICS1+卵子激活正常受精IO枚，获I-II级优质胚胎6枚，新鲜移植2枚，冷冻3枚，余予囊胚培养。移植30天B超示单胎妊娠。于2013年足月顺产一活女婴，现体健。三、HMG+CC后置方案HMGiCC.',；胃.。案,达山住0.1呻IIPMD3Dx诱发R32-36hIIMGISOI1./22511(d肌注芬必得(1.6mg克罗米fi25UgI1.dq8h*5次升，且在促排卵后期有时可见孕酮降低；2）此种方案不同于典型黄体期促排卵方案，促排卵过程中卵泡部分黄素化，可能有发生OHSS风险，需要进一步研究：3）目前促排原理尚未明确，方案有待进一步优化。卵泡期-黄体期转化成功案例M157,王X,32岁。继发性不孕，性生活正常，宫外孕术后未避孕1年半未孕。患者外院监测排卵可见优势卵泡。2012年1月因“左侧异位妊娠”于外院行“腹腔镜下左侧输卵管切除术生育史：0-0-1-0男方精液：弱精症。【月经史】平素月经不规则，5天/33-40天，量中，无痛经。周朝天致IO"ID27ID34ID35I03ID39CMoID41治疗用药IE2mgqd*.天HMG22SIUqd*|夫HMG”SHJW“天达必传0.1mgI1.pm芬必得0.6mgqBhpoIOAM取第安宫黄体IHIorN8S无，X4.5*10,4fc9.2-10W.5IOYeO余个5.R个余个包个c,1.ft.OM1.x大23.4RoF(E)本6.0x6个小果余飞WGo44115,os14,53m1.)1.H(m1.Um1.)10.1411.484.01.SOE2(Mm)35WIZSS»5000P(ntn1.)0.10113.4215.220.2369.12>5000>50006120.6获卵为枚马新WImID47IDeM-HID12IDUDMId15E治疗HMG150IUqdX10天法必隹若必樽8AM0.1mg0.6mg用药克罗米IR50mgqdo5天I1.pcnqthpoMTT25.21.OF(mf)4.9x10余个103个1BB9个20.719穿刺18个15.7«S个卵常20.2ROF(mm)4.2x10*072个17.117.6驶卵个9"2个13C个ISS16技13.73个FSH(m1.U/m1.)7.189.5310.29U.M1.H(m1.U*X210.7tIM4.06412<PE)293442U7J77SPnemi)0.10.10.51.210.7【结局】获卵16枚，IVF正常受精14枚，获I-II级优质胚胎6枚,冷冻4枚，余予囊胚培养，形成D6囊胚2枚予冷冻。取卵后2个月，激素替代准备内膜，移植D3胚胎2枚，B超示双胎妊娠。于2012年3月足月剖宫产两活男婴，现体健。第四节、卵泡期-黄体期转化促排卵适用于多囊卵巢综合征，卵巢多囊状表现及无排卵患者。此类患者往往伴随有1.H升高，开始促排日起雌激素水平开始升高，多数超过40pgm1.,1.H水平维持IOmIUZm1.,有时可见直径79mm之间卵泡。此种促排方案内分泌变化模式：1）用药5-7天后，1.H表现为一过性上升，随后下降，而雌激素持续增长，孕酮轻微或者明显上【月经史】平素月经不规则，5天/28-2个月，量中，无痛经。【促排过程】_1.0<1.IIMIIP<7IMBIM91.E2.Sm1.f2Smg达必佳芬。寿IaAM治疗X“天qd*3天O-Img0.6<n<取卵用药HMG22SIUHMG22S1.UHMGHMGI1.pmq8hpog“天Qd*3天ISOIU225IUIOF(mm)8.4加1(个12.392今1S.314*3个13.117.414.9UM个1S314*3个13.1依卵7.3S5*3个个11*3个94«3个11.816.715.021.1ROF(mm)SJx1.OfX个6.8*2个1S3N个12.6x3个14.S1&220518,2x4个46*4个IIa2个136”个16.A3个FSH(m1.Um)1.749.9511.M9.42S569981.N(m4Um1.)9.MIM22.234.S4S.24U.12E2(pcm1.)3316271811192391)069P(nfm1.0.1OJ1.41.1.1.65.7【点评】：患者月经第38天B超示双侧卵巢多囊状，无优势卵泡，激素水平提示处于卵泡期，伴随1.H水平较高，遂于卵泡期1.E+HMG促排。用药7天后，月经第45天复诊，血孕酮值升高至1.4ngm1.,表明进入黄体期，但雌激素持续增长，B超双侧卵巢多囊状，主导卵泡直径16mm,继续用药。月经第47天，雌激素继续上升，同时孕酮波动于1.-2ngm1.间，B超下见主导卵泡直径达20mm以上，予当日诱发排卵，诱发后雌激素持续上升，出现1.H峰值，按正常计划32-36H后取卵。点评】患者外院监测排卵可见优势卵泡，原计划使用黄体期促排卵方案。月经周期第19天，B超示双侧卵巢多囊状，无优势卵泡。月经周期第27天，复查B超示无优势卵泡，血值示处于卵泡期，伴随1.H高水平，雌激素69pgm1.,开始予1.E+HMG促排卵。月经35天时，孕酮升高至3.1.ngm1.,表示进入黄体期，然而雌激素持续增长，B超双侧卵巢多囊状，未见主导卵泡，故继续用药，同时安宫黄体酮口服避免月经来潮。月经38天复诊时雌激素维持上升，同时孕酮稍增长，B超下见主导卵泡达20mm以上，多数卵泡直径在17mm左右，故次日诱发排卵，诱发后雌激素无明显下降，孕酮稍降，按正常计划32-36H后取卵。【结局】获卵36枚，ICSI正常受精26枚，获1.n级优质胚胎10枚，冷冻8枚，余囊胚培养，形成D6囊胚1枚予冷冻。取卵后2个月，1.E+HMG微刺激准备内膜，移植D3胚胎2枚，B超示双胎妊娠。迪泡期-黄体期转化成功案例M425,陶XX,28岁。继发性不孕，未避孕5年未孕。外院HSG：左侧输卵管通畅，右侧输卵管欠通畅。外院监测排卵：未见优势卵泡发育。生育史：0-0-1-0,既往与前男友学40天行药流+清宫术。男方精液：少精症史。来曲BrHMGHMGHMGHMG治疗-I15(NUISOIUISotUIsOIU用药57“5天克，米芬25«ngqdpo”7天芬必甯达0线。皿（UInfqf1.t>poHpm芬必得0.6m(q8hPo8AM取期1.OF(mm)7.m>4*11大小11个个ICSxROFtmm)*u大小9个123»201"1319.«»2皿，个14Mawn枚用防大致ID3IPIODnDM66D17D18D19m1.)51616039.711.S77.621141IMbHWEo15.3237192I.S2721.7148,1>E2P(nn2S10MO127121»2160.WEOJOB81U1.1.12.22S.3【点评】患者月经周期第3天，B超示双侧卵巢多囊状，无优势卵泡，伴随基础1.H高水平，予1.E促排卵5天。月经10天复诊，B超双侧卵巢多囊状，未见主导卵泡，血1.H维持高水平37.19m1.Um1.,开始采用HMG+CC促排卵。月经16天复诊时，血1.H高水平，血孕的值升高至8.1ngm1.,表示进入黄体期，但雌激素维持上升，主导卵泡直径达18mm,故继续用药。月经第18天，主导卵泡直径达20mm,当日诱发排卵，诱发次日雌激素维持上升，孕酮波动于IongZm1.左右，按正常计划32-36H后取卵。【结局】：获卵17枚，IVF正常受精13枚，冷冻UI级优质胚胎6枚，余养囊未养成。2013-6-1HMG方案内膜准备，冷冻移植胚胎2枚，14天HCG：1188mIUm1.o2013-6-28B超：宫内两个孕囊，均见卵黄囊及胚芽，均见心搏。【结局】：获卵16枚，IVF正常受精13枚，获I-II级优质胚胎13枚，冷冻胚胎IO枚，目前尚未移植。遇泡期黄体期转化成功案例'K799,章X,28岁。原发性不孕，结婚5年，性生活正常，未避孕5年未孕（OM）。外院诊断为“多囊卵巢综合征”。外院输卵管通液示：双侧输卵管通畅。曾于外院监测排卵8个周期，均未见优势卵泡发育。2012年起我院促排卵（1.E+HMG）治疗2周期未孕。男方精液：正常。【月经史】平素月经不规则，5天/30天一2个月，量中，无痛经。1.MP：2012年6月6日月经第3天起，采用1.E+CC-HMG微刺激方案。获胚2枚，新鲜移植2枚未孕:第二周期，2012年外院促排卵，方案不详，取卵1枚，ICSI获胚胎1枚，新鲜移植后未孕。月经第二天性激素:FSH:84.3mIUm1.,1.H:66.5m1.Um1.,E2:19.02pgm1.,诊断为“卵巢功能衰竭”。2009年因“盆腔炎症，感染性休克”行腹式盆腔粘连分解术+双侧输卵管切除术。生育史：O-O-1-0,1999年孕30天行人流术。男方精液：弱精症。【月经史】既往月经尚规则，5切635天，量少，无痛经。2013年起月经不规律，服用克龄蒙3个周期。【治疗方案】2013年5月至我院就诊，月经第三天起予EE移植方案促排。第五节、卵巢储备低下患者的卵巢刺激方案的选择基础FSH水平超过IOmIUm1.,或基础窦卵泡数在4个以下，可以诊断卵巢储备低下。由于雌激素会抑制FSH水平，轻微的雌激素水平上升就会使血FSH水平下降，因此应该结合雌激素水平判断FSH水平预测卵巢储备的价值，当基础雌二醇水平超过70pgm1.,根据FSH水平判断卵巢储备将不准确。若基础FSH水平在10-2OmIUm1.之间，且卵巢有明显的卖卵泡，可以使用克罗米芬和/或来曲理促排卵，周期可控性必自然周期好。但有些妇女使用克罗米芬、来曲陛后垂体释放大量的促性腺激素，循环中FSH水平维持在高水平，若FSH水平持续超过30mIUm1.将抑制卵泡的发育，应及时停止使用克罗米芬、来曲晚，多数情况下卵泡发育将会恢复，监测和排卵时间预测按照自然周期进行。若基础FSH水平超过20mIUm1.,卵巢无明显窦卵泡，或者患者月经周期变长，使用乙烘雌二醇（EE）降低FSH可能会促使卵泡发育，EE用量25微克bidpo10-14天。卵巢功能衰竭传统方案反复失败案I例M973,王X,38岁。继发性不孕，未避孕11年未孕。外院反复ICSI-ET失败史。第一周期，2012年于北京某院，长方案促排卵，取卵2枚，ICS1.【治疗经过】I周期天假ID1.OD17018D19-D240«ID%I治疗网芮EE2Smgb1.d*7天EEZSmgb1.d*1天EE2Smbid1天来曲晚2.5m1q56大达交,住O1.meHMGISOIU*6天1.1.pm安宫黄体烟IOmgqd*6天芬必得O<ngq3hpo9AM取卵1.OF(mm)5.89.19.216.76574“个10.0个货界ROF(mm)NF9.64.593S.118.63«tFsH(EMm1.)M1.S16.7410.0212.SC1.1.SO4S.0S1.H(m1.Um1.)1S.1519.76SJ1.1931.212&17E2(p1.m1.)3t22i22S312456S92P(Wm1.)0.11.1.1.S2.60.63【结局】：获卵3枚，1CS1.正常受精3枚，获UI级优质胚胎3枚，冷冻2枚。2013年8月自然周期准备内膜，移植D3胚胎2枚。移植后第10天-HCG:50.84mIUm1.,P：38.3ng/m1.o若基础FSH水平超过20mIUm1.,卵巢可见窦卵泡，患者月经周期缩短，预示患者小卵泡排卵，可以尝试自然周期取卵，或黄体期促排卵（如果排卵后有窦卵泡的话）。周JW天生JI<»IID15I05I030I_D¾¾_I1._M5ID½Jft疗用药EE2S<ngbid12天EE25mgbid×10天EE25mgbM5天达必佳0.1mfI1.pm芬必得。.6q8h5次SAM取取1.Of(mm)NDFNDF5/9.t14.115.6MI校ROF(mm)NDFNDfFSHm1.U/m1.)24.04MJ605.591.7454727.081.H(mUm1.)S.425.78O1.4.715.%931SS.7E2(p*m1.)221237119259372326P(ngm1.)0.3OJ0.20.20.20.4结局：获卵I枚，ICSI正常受精1枚，获8CII级优质胚胎1枚，冷冻I枚。卵巢早衰案1M583,赵X,33岁，继发性不孕，性生活正常，未避孕11年未孕。既往外院诊断为“卵巢早衰”外院HSG示，两侧输卵管通而欠畅。外院监测排卵3个周期，其中仅1个周期见优势卵泡发育。生育史：O-O-I-O,03年孕40天行药流+清宫术。男方精液：弱精症。【月经史】平素月经不规则，5天/23-28天，量少，无痛经。妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。月经的第一天是一个月经周期的开始，下次月经来潮是一个月经周期的终止，两次月经第一天的间隔时间就是月经周期的天数，一般是2335天，平均28天。月经来潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黄体，所以排卵到下次月经来潮的一段时间称为黄体期。月经早期雌激素水平低，下丘脑和垂体由于没有雌激素的抑制，垂体释放大量的促卵泡生成素（FSH）,卵巢中的窦卵泡（一般28mm）在促卵泡生成素的刺激下生长，卵泡逐渐长大。随着卵泡的长大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直径达到15-20mm,雌激素水平达到200-400pgm1.,在晚卵泡期卵泡增长迅速，直径14mm以后的卵泡平均每天增长2mm。随着卵泡的快速增长，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二鸣，刺激下丘脑和垂体，垂体在短时间内释放大量的促黄体生成素（1.H）和促卵泡生成激素（FSH）,形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素峰从开始到结束的时间是2436小时，但每个妇女的1.H峰的模式，即持续时间、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同,差异很大，因此很难根据1.H的模式预测排卵时间。卵泡在大量1.H的刺激下启动排卵机制，卵泡中的颗粒细胞合成和分泌性激素的模式迅速发生转变，即由分泌雌二醇为主转化成分泌孕酮为主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮缓慢上升。卵泡细胞受1.H刺激发生的这种变化称为黄素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40-100pgm1.孕酮1.OngZm1.左右，随后孕第六节、黄体期促排卵一、体外受精-胚胎移植促排卵的历史试管婴儿从最早的自然周期到促排卵周期，妊娠率由5%提高到1015%,但始终面临提早排卵和过早黄素化的困惑，阻碍了试管婴儿妊娠率的提高。针对这一难题，垂体降调节和控制性超促排卵技术在80年代中期应运而生，有效防止了提早排卵和过早黄素化，使新鲜胚胎移植的妊娠率高达30-40%0目前全球广泛采用的长方案、超长方案和短方案等正是以垂体降调节为基础的超排卵技术，在提高获卵数和妊娠率的同时，由于大量、持续应用促排卵药所导致的卵巢过度刺激综合征也接踵而至。国内已发生多起因OHSS而死亡、脑栓塞、外周血管栓塞、严重肾功能衰竭的案例，对接受超排卵治疗的不孕妇女造成严重的生命威胁。此外，传统超促排卵技术还有诸多弊端，例如长期、反复的药物注射，药费高昂：用药复杂，卵巢过度抑制发生卵巢反应不良，不适合卵巢功能低下的患者；黄体支持复杂、时间长，胚胎移植于超生理的激素环境中可能对后代造成远期不良影响等等。轻微刺激和非降调节的卵巢刺激方案能够减少传统超排卵的各种弊端，如克罗米芬或来曲喋联合国产尿促性腺素（HMG）轻微刺激方案、黄体期促排卵等个体化方案，可有效降低OHSS的发生。二、月经周期(OHSS)o自80年代中期至今，国内外广泛采用降调节超排卵技术，重度OHSS的发生率达到1-4%,严重者胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，甚至发生脑栓塞、外周血管栓塞、急性肾皮质坏死等，国内外均有因OHSS导致死亡的案列。卵巢储备功能好的妇女以及多囊卵巢综合症的妇女，由于卵巢中窦卵泡数量多，采用降调节超排卵后可以有20个以上的卵泡生长，是发生OHSS的高危人群。即使是不采用用降调节，如使用思则凯抑制1.H峰,卵泡期超排卵也同样会发生OHSS,但发生率比降调节超排卵低。四、黄体期超排卵的发展历史我们在2009年对一名41岁、卵巢隐性衰竭的妇女做卵泡期促排卵，在促排过程中发现孕酮达到19ngm1.即相当于黄体中期的孕酮水平，由于看到卵巢中有卵泡生长，我们继续使用促排卵药物，卵泡顺利长大，奇迹般的得到7个珍贵的卵子，经体外受精得到2枚优质胚胎，冷冻保存。两个月后在自然周期解冻这2枚胚胎，移植后双胎怀孕，足月分娩2个健康婴儿。这个案例让我们深受启发：在高孕酮状态下得到的胚胎是有发有潜能的。由此推测黄体期促排卵得到的胚胎也是有发育潜能的，激发了我们对黄体期促排卵的兴趣。最初的想法是把黄体期促排卵用于卵巢储备低下的妇女,因为一些高龄或卵巢储备低下的妇女往往小卵泡排卵，卵泡期促排卵多是单卵泡发育，抑制1.H峰非常困难，但我们观察到有些病人排卵后可以看到几个2-8mm的卖状卵泡出现，如果能够通过促排卵的方酮快速上升，雌二醇也开始升高，但黄体以分泌孕酮为主。临床上可以通过注射促性腺激素释放激素类似物（如曲普瑞林）刺激垂体释放促性腺激素，诱发1.H的形成，启动排卵过程和卵泡黄素化。也可以注射绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵泡黄素化和排卵。虽然每个月只有一个窦卵泡长大并排卵，但卵巢中有多个窦卵泡存在，无论是卵泡期还是黄体期都有多个窦卵泡，2mm以上的窦卵泡可以通过阴道超声看见。在月经周期中持续存在的窦卵泡是卵泡期和黄体期促排卵的基础。三、卵泡期超排卵的弊端由于生理的卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵，即从月经的第23天开始用促排卵药物，外源性的促排卵药物使得血液FSH水平升高，诱发多个卵泡发育。卵泡期多卵泡发育使得雌二醇水平快速升高，刺激下丘脑和垂体，诱发1.H峰的形成。如果卵泡未充分发育前出现1.H峰，会导致卵子受损，卵泡发育成熟后出现的1.H峰会导致排卵。为了提高体外受精-胚胎移植的效率，往往使用促排卵药物刺激多个卵泡生长，由于多卵泡生长会诱发过早1.H峰的形成和提早排卵，导致卵子受损和取卵失败，因此如何有效地抑制过早1.H峰的出现一直卵泡期促排卵的头等大事。从80年代垂体降调节技术出现，到90年代GnRH拮抗剂（如思则凯）的问世，都是为了抑制过早1.H峰的出现。为了防止1.H峰，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。卵泡期超排卵另外一个难以避免的风险是发生卵巢过度刺激当简单，不需要使用防止提早排卵的药物，监测频度大大降低，减少了病人的就诊次数。由于垂体被抑制，1.H水平保持在生理的水平，因此卵子质量高，胚胎质量好，胚胎种植率高。更让我们惊讶的是，黄体期超排卵不会出现OHSS!即使获卵超过20个，也没有腹胀症状出现。为什么黄体期超排卵不会出现1.H峰？为什么黄体期超排卵不会发生OHSS?我们的研究发现黄体本身是抑制1.H峰出现和防止OHSS发生的关键