运动神经元疾病诊疗规范2023版.docx

运动神经元疾病诊疗规范2023版运动神经元疾病（motorneurondisease,MND）是一组选择性侵犯上、下运动神经元而引起脊髓前角细胞、下位脑干运动神经核、大脑运动皮质细胞及锥体束进行性变性的神经退行性疾病。临床表现为不同组合的肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征，而感觉不受累。【病因】病因不明，90%为散发性，5%10%有家族遗传史（常染色体显性遗传为主）。现已定位的致病基因有SO。/、TDP43、FUS.C9q72基因等25个。其中SO。/基因最早发现，约占家族性患者的20%o2008年发现的C972基因突变在高加索人群中占家族性患者的40%,散发性患者的5%-20%,被认为是全球最常见的致病基因,但亚洲患者中仍以SOD1.突变最多。免疫异常、环境因素、病毒感染、外伤等可能是散发性患者发病的危险因素。欧洲及美国的发病率每年（1.52）/10万，患病率为（48）/10万。【病理】肉眼可见脊髓萎缩变小。显微镜下见脊髓前角细胞及延髓、脑桥的脑神经运动核变性破坏，肌肉呈失神经支配性萎缩；脊神经前根轴索断裂、髓鞘脱失；运动皮质的锥体BetZ细胞及其发出的皮质脑干束和皮质脊髓束亦变性破坏。细胞内或轴索近端出现含泛素或TDP-43的胞质包涵体。【临床表现】发病年龄大多5060岁，男女比例约1.5：Io按病损部位不同通常分为四种亚型：肌萎缩侧索硬化（上下运动神经元受累）、进行性（脊）肌萎缩（下运动神经元受累）、进行性延髓麻痹（延髓受累为主）、原发性侧索硬化（上运动神经元受累）。各型之间随疾病进程可能会转化，多数最终发展为典型的肌萎缩侧索硬化。1 .肌萎缩侧索硬化（amyotrophic1.atera1.sc1.erosis,A1.S）此型最常见。脊髓前角、脑干运动神经核及锥体束均受累，出现上、下运动神经元损害并存的特征。典型患者多从一侧上肢远端起病，出现手部肌力减退、肌肉萎缩及肉跳，逐步向近端发展。数月后则累及对侧上肢及双下肢。四肢反射亢进，可有BabinSki征阳性。当病变侵犯延髓时有发音不清、吞咽呛咳、流涎，舌肌萎缩及舌肌纤颤。双侧皮质脑干束受损则出现假性延髓麻痹，言语含糊，饮水呛咳，同时出现强哭强笑。下颌反射、掌额反射、口周吸吮反射及眉心反射等呈阳性。病情逐渐进展后出现呼吸困难，通常最终死于呼吸衰竭及并发症，平均病程35年。2 .进行性（脊）肌萎缩症（progressivemuscu1.aratrophy,PMA）仅累及下运动神经元。通常先侵犯脊髓颈膨大的前角细胞，少数（10%）从腰膨大开始。首发症状多为一侧手肌无力及萎缩，逐渐扩展至上肢及肩带肌，然后蔓延至对侧及下肢或延髓。通常无力及萎缩明显，伴显著的肌束颤动、肌张力减低、腱反射减弱或消失。此型病程进展相对较慢。3 .进行性延髓麻痹（PrOgreSSiVebu1.barpa1.sy,PBP）约20%患者从延髓肌群受累起病。表现为声音嘶哑、言语含糊、吞咽困难和流涎，进食或饮水呛咳。软腭上提困难，咽反射消失；一侧或两侧舌肌萎缩伴舌肌纤颤。可有假性延髓麻痹症状。延髓的上、下运动神经元损害大多并存。该型进展相对较快，平均生存期22.5年。4 .原发性侧索硬化（PrimaryIatera1.sc1.erosis,P1.S）此型最少见，仅有上运动神经元损害。病变常先侵犯下胸段的皮质脊髓束，出现一侧下肢的僵硬，此后发展至双下肢上运动神经元性瘫痪。颈段皮质脊髓束波及后则双上肢亦受累。可有假性延髓麻痹症状。肌萎缩通常不明显，无肉跳。该型进展缓慢，预后较好，病程可达1020年。以上各型感觉检查均正常，极少数患者有括约肌障碍。美国神经科则将这些亚型统称为肌萎缩侧索硬化症，等同于本文中的运动神经元病。【诊断与鉴别诊断】依据临床上运动神经元和/或下运动神经元损害体征，感觉正常，逐渐进展的病程及典型的肌电图表现可做出诊断。肌电图检查中，脊髓的颈、胸、腰K段及脑干4个节段中有3个节段支配的肌肉出现急性失神经和慢性神经再生的表现可以作为电生理的确诊标准。感觉与运动传导速度正常。肌酸激酶可轻度升高。脑脊液一般正常或蛋白质轻度升高。延髓症状为主要表现的须与延髓空洞症、肿瘤、重症肌无力延髓型鉴别，肌萎缩侧索硬化须与颈椎病、颈髓肿瘤、脊髓空洞症等鉴别，上述病症通常通过MR1.及肌电图改变可以区分。下运动神经元受损为主的则须与青少年上肢远端肌萎缩（又称平山病）、多灶性运动神经病、脊髓延髓性肌萎缩（又称肯尼迪病）等鉴别。【治疗】无特效治疗，以对症治疗为主。利鲁哩每日早晚各50mg口服，可延长生存期。依达拉奉可适度延缓部分早期患者的疾病进展。吞咽困难时应予鼻饲或行经皮胃造屡。呼吸困难者应尽早使用无创正压呼吸机辅助通气。