风湿热诊疗规范2023版.docx

风湿热诊疗规范2023版风湿热（rheumaticfever）是一种反复链球菌感染后的急性或慢性自身免疫性炎症过程。风湿热临床表现多样化，以关节炎和心脏炎为主。经历过风湿热发作的患者在随后的A组链球菌（风湿致病株）感染后更容易复发，反复发作后最显著的并发症是风湿性心脏病。不典型病例和隐匿发病逐渐增加，常表现为轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，可形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。【流行病学】近50年，风湿热在欧美等发达国家的发病率显著下降，而在发展中国家仍是常见病。目前全世界每年有30万、50万新发风湿热病例（其中约60%会发展为风湿性心脏病），在发展中地区，风湿热每10万人的发病数约为50人。急性风湿热可发生在任何年龄，最常见于515岁的儿童和青少年，平均3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。男女发病率相似。复发多在初发后35年内，复发率高达5%50%.在我国随着社会经济的发展和生活水平的提高，以及细菌感染后抗生索的及时使用，风湿热和风湿性心脏病发病率已显著下降。【病因与发病机制】风湿热的发病与环境、生活水平及A组链球菌风湿致病株的流行相关。A组链球菌感染虽与本病发病密切相关，但并非所有A组链球菌的血清型都能引起风湿热。来自风湿性心脏病患者的单克隆抗体研究证据表明，A组链球菌的主要抗原如A组链球菌糖类抗原和N-乙酰氨基葡萄糖（GICNAC）的自身抗体，能够与人体心肌细胞中的肌球蛋白和脑细胞中的微管蛋白结合，而心肌细胞中的肌球蛋白和脑细胞中的微管蛋白分别与瓣膜表面内皮细胞的黏蛋白、脑细胞表面的神经节昔脂和多巴胺受体在分子结构上高度相似。因而，自身抗体可与人心脏瓣膜内皮细胞、黏蛋白及黏性基底膜发生交叉反应；同时，外周血及心脏瓣膜病灶中的T细胞与链球菌M蛋白及心肌细胞肌球蛋白存在交叉反应。在风湿热起病时，一方面，自身抗体攻击瓣膜内皮细胞，导致T细胞活化内皮细胞渗入到瓣膜组织中，形成肉芽肿病灶和ASChoff小体。另一方面，自身抗体与A组链球菌糖类抗原、GICNAC及心肌细胞肌球蛋白发生交叉反应，引起心肌炎症，并进一步与风湿性心脏病进展过程中出现的相关多肽发生反应。舞蹈症患者的GIcNAc自身抗体与脑组织中神经元细胞表面的神经节昔脂及多巴胺受体发生交叉反应，使神经元细胞发放信号，激活神经元细胞的钙-钙调蛋白依赖的蛋白激酶，导致神经精神行为异常和不自主肢体活动。【病理】风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后期以心脏损害为最重要。按照病变的发生过程可以分为三期。变性渗出期：结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有炎性反应细胞浸润。增殖期：在变性渗出病变的基础上出现风湿性肉芽肿或称风湿小体（ASChOffbody）,为风湿热的特征性病变，是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。小体中央为纤维素样坏死，边缘有淋巴细胞、浆细胞和特征性风湿细胞（ASChoff细胞）浸润。风湿热的皮下结节在组织学上类似于ASChoff结节，为提示风湿活动的重要体征，但仅在10%的患者中见到。硬化期：小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎症细胞逐渐减少，纤维组织增生在肉芽肿部位形成瘢痕组织。由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在。【临床表现】风湿热临床表现多样化，可以为单一症状，也可以是多种症状的组合。（一）咽痛35%-60%患者可回忆起发病前15周有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染症状。多数患者在咽痛时未选择就医，或风湿热患者出现咽痛未接受预防风湿热的抗生素治疗，如此时使用青霉素或适当的抗生素，风湿热的风险可降低约80%o（一）发热大部分患者有不规则的低热或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。少数患者发热轻微而未被注意。（三） 关节炎总体来说，大约75%首次发作的风湿热会出现关节炎。这种可能性随着患者年龄的增长而增加。通常在链球菌感染后1个月内发作，因而抗链球菌抗体滴度常可增ro典型的关节炎是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髓等大关节；可表现为关节痛，也可以呈现局部红、肿、热、痛等典型关节炎症表现。多关节多见，如果在病程早期使用非笛体抗炎药，在中高发病率地区（特别是南亚和大洋洲）越来越多地出现单关节炎病例。在大多数情况下，整个关节炎发作在几天到1周内开始消退，26周内消失。关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。在非常罕见的情况下，风湿性关节炎会发生关节周围纤维化，即所谓的Jaccoud关节病。典型多关节游走性近年少见。关节炎局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。（四） 心脏炎在风湿热的首次发作中，30%60%的患者发生心脏炎。这种情况在儿童更为常见。心脏炎为临床最重要的表现，可表现为：心动过速、心脏扩大、心音改变、心脏杂音、心律失常及心电图异常或心力衰竭。心内膜炎在病理上极为常见。常累及左心房、左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣极少累及。凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。心包炎出现于风湿热活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之一。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包摩擦音，持续数天至23周，继以心包积液，液量一般不多。X线检查示心影增大呈烧瓶状。心电图示胸前各导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚,但不影响心功能。临床上不遗留明显病症，极少发展成为缩窄性心包炎。值得注意的是，大多数风湿性心肌炎患者可无明显的心脏症状，可能仅通过听诊或超声心动图诊断，当出现慢性瓣膜病变时，无明确的风湿热病史。（五） 舞蹈症发生在多达25%的512岁儿童风湿热病例中，但在成人中非常罕见。女孩多见。多在链球菌感染后16个月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底核、大脑皮质、小脑及纹状体等所致，起病缓慢。像关节炎一样，恢复后不会造成永久性损伤，但偶尔会持续23年。临床表现如下：精神异常，起病时常有情绪不稳定，易激动，理解力和记忆力减退；不自主动作，面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢较下肢明显。精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失；肌力减退及共济失调，肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒姗，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿热的其他表现，但不与关节炎同时出现。孤立舞蹈症患者可能缺乏先前链球菌感染的实验室证据。（六） 皮肤表现渗出型可为尊麻疹、斑丘疹、多形红斑、结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，具有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆起，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，可在几分钟内发展和消失，不痒不硬，压之褪色，病变可间歇性持续数周至数月。在儿童风湿热的首次发作中，约10%出现环形红斑。像舞蹈症一样，皮肤表现在成年人中非常罕见。增殖型即皮下小结。结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛。常位于关节伸侧及骨质隆起或肌腱附着处，与皮肤无粘连。皮下结节不常见，多伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。（七） 其他表现除上述典型表现外，可出现多汗、瘀斑。偶可致腹膜炎，引起腹痛，可能为肠系膜血管炎所致，有时误诊为阑尾炎或急腹症。有肾损害时，尿中可出现红细胞。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。【实验室检查】风湿热的诊断不能通过单一的实验室检查来确定。主要从两方面协助诊断：确立先前的链球菌感染;风湿热炎症活动的证据。(-)链球菌感染证据1 .咽拭子培养咽拭子样本可进行快速抗原检测和培养。如果抗原快速检测结果为阴性，则对疑似风湿热患者进行咽拭子培养。A组链球菌培养阳性率在20%25%.2 .血清A组链球菌抗体测定A组链球菌能分泌多种具有抗原性的物质，使机体产生相应抗体。这些抗体的增加说明患者最近曾有A组链球菌感染。通常在链球菌感染后23周内抗体明显增加，2个月后逐渐下降，可维持6个月左右。抗体效价测试包括抗链球菌溶血素“0”(ASO).抗链球菌DNA酶B(ADB)和抗链球菌透明质酸酶(AH)。ASO大于500U为增高。ASo的动态随访，持续变化意义更大。急性和恢复:期血清有助于证实最近链球菌感染。(-)风湿热炎症活动的证据1 .血常规白细胞计数轻度至中度增高，中性粒细胞增多，核左移；常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低，呈正细胞正色素性贫血。2 .非特异性血清成分改变血沉和C反应蛋白水平升高；蛋白电泳可见白蛋白降低，CX2和Y球蛋白常升高。3 .免疫学指标检测循环免疫殳合物检测阳性；血清总补体和补体C3降低；免疫球蛋白增高。上列各项检查联合应用时，其诊断意义较大。若抗体和非特异性血清成分测定均为阳性，提示疾病处于活动期；若两者均阴性，可排除活动期风湿热。抗体升高而非特异性血清成分测定阴性者，表示在恢复期。【诊断】由于风湿热临床表现多样化，且尚无特定的诊断试验，因此正确的诊断尤为重要。琼斯(JoneS)标准在1944年首次建立，至今被多次修改或更新，最新版为2015年美国心脏协会(AmeriCanHeartASSOCiation,AHA)发布的修订的JoneS诊断标准(表2220-1)。表22-2-0-1美国心脏协会2015年修订的JOneS诊断标准A,存在前期A组链球菌感染初次急性风湿热：2个主要标准，或1个主要+2个次要标准复发急性风湿热：2个主要，或1个主要+2个次要，或3个次要标准B.主要标准：舞蹈症；环形红斑；皮下小结；心脏炎临床或超声诊断）低风险人群°:临床和/或亚临床关节炎；多关节炎中高度风险人群：临床和/或亚临床关节炎；单或多关节炎；多关节痛。C,次要标准：PR间期延长经年龄校正（除非心脏炎作为主要标准）低风险人群°：多关节痛；发热（M38.）；ESRM60mh和/或CRPm3mgd1.中高度风险人群：单关节痛；发热（M38t）；ESRM30mmh和/或CRP3mgd1.注：*低风险人群.急性风湿热的年发生率W2/I0万学龄期儿童或所有年龄风湿性心脏病年惠病率WWOOO；b亚临床心脏炎.超声心动图诊断的瓣膜炎;。多关节痛.只有在排除其他原因之后，多关节痛是中高度风险人群的主要表现，在同一个患者中，关节痛不能同时在主要标准和次要标准中计分。ESR.血沉，因血沉会随着病情变化，因P匕取病程中的最高值；CRPC反应蛋白，必须高于实验室正常范围上限。【鉴别诊断】（一）需要与其他关节炎相鉴别I-类风湿关节炎为多发性、对称性小关节炎。特征是晨僵和关节肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少。X线显示关节而破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性和/或抗环瓜氨酸肽抗体阳性。2-脓毒血症引起的迁徙性关节炎有原发感染的症状，血液或骨髓培养呈阳性,且关节内渗出液为化脓性,可找到病原菌。3-结核性风湿病（PonCet病）体内非关节部位有确切的或隐匿的结核感染病灶，有关节炎表现，但一般情况良好。X线无骨质破坏。结核菌素试验和结核TSPOT（T细胞斑点试验）强阳性或者阳性。4.莱姆关节炎（1.yme病）是由脾媒螺旋体传播的一种地方性流行病。通常在脾叮咬后321天出现症状。临床表现为发热、慢性游走性皮肤红斑、反复发作性不对称性关节炎，多发生于大关节，可有心脏损害，多影响传导系统，心电图示不同程度的房室传导阻滞，亦可出现神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等。实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快。血清特异性抗伯氏疏螺旋体抗体测定可资鉴别。（一）亚急性感染性心内膜炎多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血、脾大、瘀点、瘀斑、杵状指等，可有脑、仔或肺等不同部位的栓塞症状。反复血培养阳性。超声心动图可发现瓣膜赘生物。（H）病毒性心肌炎发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。发热时间较短，可有关节痛但无关节炎，心尖区第一心音减低，可闻及二级收缩期杂音，心律失常多见；无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常，血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。（四）链球菌感染综合征（链球菌感染后状态）在急性链球菌感染的同时或感染后23周出现低热、乏力、关节酸痛、血沉增快、ASo阳性，心电图可有一过性期前收缩或轻度ST-T改变，但无心脏扩大和明显杂音。经抗生素治疗感染控制后，症状迅速消失。【治疗】（一）消除链球菌感染灶风湿热一旦确诊，即应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除A组链球菌，即使咽培养阴性，亦应给予足疗程。一般应用普鲁卡因青霉素40万80万单位，每天1次，肌内注射，共1014天；或节星青霉素120万单位，肌内注射1次。口服阿莫西林3540mg/（kgd）,连续10天、在已知对青霉素轻微过敏的患者中，头抱菌素可能是最佳选择。青霉素治疗后出现血管水肿、低血压或过敏史的患者应使用大环内酯类抗生素。（二）抗风湿治疗及延缓风湿性心脏病进展1 .关节表现通常在大剂量阿司匹林（每天So-IOomg/kg,分3次或4次服用）治疗后13天内消失。治疗14周，但最长可达12周。除阿司匹林外，非苗体抗炎药是否有效，目前尚缺乏足够的数据。临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林在疗效方面并无明显差别，虽可以更快速地控制血沉，但撤药后血沉的反弹也高于阿司匹林，且有较多的副作用。发热可使用对乙酰氨基酚或阿司匹林。2 .当急性风湿热患者出现心脏受累表现时，糖皮质激素虽无研究证据，但仍在临床经验性使用。成人每天6080mg,儿童每天2mgkg,分34次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常之后逐渐减量，以每天5IOmg维持；总疗程需23个月。10%-30%的患者有严重的二尖瓣反流，10%有心力衰竭，严重二尖瓣反流伴肺水肿可使用静脉血管扩张剂，如硝普钠。急性风湿热的抗炎治疗一直被认为是最有希望降低风湿性心脏病进展风险的措施，但目前仍缺乏足够的证据。8项随机对照试验（RCT）研究5=996）比较了糖皮质激素、阿司匹林、安慰剂或不干预对心脏进展的区别。结论显示，糖皮质激素并没有降低瓣膜病的1年发病率（相对危险度0.87,95%C0.66-1.15）。即使在严重心脏炎亚组中，仍得出了相似的结果。但是由于数据的局限性，该项研究的结论仅供参考。3 .舞蹈症一般在链球菌感染后几周到几个月才会发生，有些患者可能没有风湿热的任何其他症状。大多数患者在6个月可自发缓解。多巴胺拮抗剂（如氟哌呢醇、匹莫齐特和氯丙嗪）有助于改善症状，但尚缺乏对照研究。抗癫痫药物卡马西平和丙戊酸钠也可用于缓解症状，因副作用相对少，可能优于多巴胺拮抗剂。由于舞蹈症具有自限性，轻度孤立性舞蹈症通常不需要治疗。【预后】急性风湿热的预后取决于心脏病变的严重程度、复发次数及治疗反应。严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病。【预防】（一）风湿热的初级预防早在青霉素被发现的几十年前，发达国家急性风湿热和风湿性心脏病的死亡率就出现了明显下降，这主要是得益于经济繁荣后生活、住房及卫生条件的改善。因此，注意居住卫生、预防上呼吸道感染、保持体育锻炼、提高健康水平是基本预防措施。对急性链球菌感染性疾病，应早期予以积极彻底的抗生素治疗。慢性扁桃体炎反复急性发作者(每年发作2次以上)应择期摘除扁桃体。使用疫苗预防链球菌感染可能是预防急性风湿热最有效的方法。但目前尚缺乏链球菌疫苗。()预防风湿热复发已患风湿热的患者，属于再发急性风湿热的高危患者，应连续应用抗生素，积极预防链球菌感染。一般推荐使用节星青霉素120万单位，每月肌内注射1次。对青霉素过敏或耐药或无法获得节星青霉素者，可改用红霉素0.25g,每天4次，或罗红霉素150mg,每天2次，疗程10天；或选用唾诺酮类抗生素，阿奇霉素，磺胺曙睫或磺胺异嗯哩，第一、二代头抱类抗生素或根据药敏结果选用敏感抗生素。预防用药期限：风湿热合并心脏炎并有永久性瓣膜病变者，必须在末次风湿热发作后持续预防用药10年以上，且至少维持至40岁或终身预防；风湿热合并心脏炎而无瓣膜病变者，必须在末次风湿热发作后持续预防用药10年或更长时间直至成年；无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年或年满21岁。推荐阅读1. 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