骨科手外科拇对掌功能重建术技术操作规范.docx

骨科手外科拇对掌功能重建术技术操作规范动力型拇对掌功能霓建手术应遵循下列原则：动力肌有足够的肌力（4级）；移位肌腱的方向要符合力学原则，必要时增建滑车以改变方向；止点必须牢固。前臂的多数肌肉均可作为动力肌。常用的拇对掌功能重建手术如下。（一）环指指浅屈肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用亍拇对掌功能隙碍且第1腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°,在止血带（有条件者可采用气囊止血带）控制下手术。3 .切口环指掌指关节掌侧及前臂远端屈侧分别做小横切口；豌豆骨槎侧以远做小纵切口；第1掌指关节槎掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。4 .操作方法（1）于手掌部切口抽出环指指浅屈肌腱并予切断，由前臂切口抽出。在豌豆骨梯侧切口分离直至进入疏松脂肪层，于此间隙与前臂切口做皮下贯通，将移位的肌腱断端经此隧道引入手掌（以疏松脂肪组织中的纤维间隔作为滑车），再通过皮下隧道从拇指梯侧切口引出。（2）于拇指近节指骨基底钻1骨孔，将移位肌腱断端经背侧拇长伸肌腱下方至尺侧，再由尺侧经骨孔由横侧穿出，在腕关节掌屈40°50°、拇指对掌位做腱骨固定；也可将移位肌腱缝接到拇短展肌止点。术中被动伸腕时拇指能充分对掌表示张力合适、（3）术后处理：以石膏制动腕关节于屈曲60°位、拇指充分对掌位34周，然后进行功能锻炼。【注意事项】1 .拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。2 .移位肌腱可直接经鱼际部皮下隧道至拇指，无须另建滑车；亦可采用尺侧腕屈肌腱远侧1/2腱条形成滑车（RiOrdan法）。（二）尺侧腕伸肌移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2 .切口前臂远端1/3背尺侧纵切口；远侧腕掌纹中部短横切口；第I掌指关节梯掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。3 .操作方法（1）于前臂背侧切口内游离尺侧腕伸肌腱并自止点切断，做游离肌腱移植术（可取掌长肌腱、跖肌腱或趾长伸肌腱）使尺侧腕伸肌腱延长。（2）于前臂背尺侧切口及拇指切口做掌侧皮下隧道，将移植肌腱通过此隧道引入拇指切口，止点建立及张力调节同本节“环指指浅屈肌腱移位木”。（3）术后处理以石膏制动腕关节于屈曲60%拇指充分对学位34周，然后进行功能锻炼。【注意事项】拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。（三）示指固有伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能隙碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者O【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2 .切口示指掌指关节背侧弧形切口；手背中部小切口；前臂下端背尺侧纵切口；豌豆骨区域小切口；第1掌指关节槎掌侧“S”形切口。3 .操作方法（1）于第2掌指关节背侧切口显露示指固有伸肌腱止点及伸肌腱帽，切取该腱止点及部分腱帽组织，经手背中部切口由前臂下端抽出。（2）将动力肌腱绕过前臂下端尺侧，经皮下隧道于豌豆骨区域切口抽出，再经手掌近端皮下隧道引入拇指切口，与拇短展肌止点缝合。张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】1.示指固有伸肌腱止点处腱帽须做间断缝合修复。4 .拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。（四）小指固有伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2 .切口第5掌指关节背侧弧形切口；手背中部尺侧小切口。其余切口同本节“示指固有伸肌腱移位术”。3 .操作方法于第5掌指关节背侧切口显露位于小指伸指总肌尺侧的小指固有伸肌腱止点及伸肌腱帽（通常有2条小指固有伸肌腱），切取止点及部分腱帽组织，向近端游离并于前臂背尺侧切口抽出。其余步骤同本节“示指固有伸肌移位术”。【注意事项】1.术前应证实动力肌有足够肌力。2 .小指固有伸肌腱止点处腱帽须做间断缝合修复术。3 .拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性，（五）掌长肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展。2 .切口沿手掌近侧横纹“S”形切口止于近侧腕横纹；另于第1掌指关节税掌侧做“S”形切口。3 .操作方法（1）于手掌切口显露掌长肌腱及掌腱膜，剥离掀起示、中指方向的掌腱膜，于远侧掌横纹处切断并向近端游离，将掌腱膜卷成条状。（2）将掌腱膜断端通过皮下隧道引入拇指切口，与拇短展肌止点做编织缝合。【注意事项】该法尤适合于腕管综合征引起的正中神经部分麻痹，可与神经松解手术同时进行。（六）小指展肌移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉i仰卧位，患肢外展90°。3 .切口豌豆骨近端沿小指展肌肌腹槎侧缘突向槎侧的弧形切口；第1掌指关节梯掌侧“S”形切口。4 .操作方法（1）于手掌尺侧切口内游离并切断小指展肌在伸腱扩张部和近节指骨基底部的2个止点，向近端游离，注意保护在豌豆骨远端约1cm处进入该肌的血管神经蒂。游离切断该肌在豌豆骨的起点，但保留其在尺侧腕屈肌腱上的起点。如此，可使小指展肌有足够的长度移至拇指。（2）将小指展肌翻转170°,然后通过宽大的皮下隧道引入拇指切口，在拇指充分掌侧外展、腕微屈位做小指展肌止点与拇短展肌止点的编织缝合。（3）术后处理：石膏托制动拇指于充分掌侧外展位、腕微屈位，3周后进行功能锻炼。【注意事项】1.移位后应不使小指展肌肌腹及其血管神经蒂受压或过度的张力牵拉。2 .有学者主张保留豌豆骨止点以保证肌肉的血液供应。3 .若动力肌长度不够，可做游离肌腱移植。（七）尺侧腕屈肌联合指浅屈肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉f仰卧位，患肢外展90°。2.切口腕部沿尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌各做纵形切口；第4掌指关节掌侧横切口；第1掌指关节槎掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。3.操作方法（1）在腕部掌侧切口显露环指指浅屈肌腱及尺侧腕屈肌腱，在背侧切口显露尺侧腕伸肌腱。将尺侧腕屈肌腱在距止点约4cm处切断，其远侧端与尺侧腕伸肌腱缝合以形成滑车。（2）于第4掌指关节掌侧切口切断指浅屈肌腱，于腕部切口抽出，再通过建立的滑车及掌侧皮下隧道引入拇指切口。止点固定方法同指浅屈肌腱移位术。（3）将尺侧腕屈肌腱近端与环指指浅屈肌腱做端侧编织缝合。（4）张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术二【注意事项】1.该法适用于同时有环指指浅屈肌麻痹，也可采用其他肌腱做游离移植。2.同本节“环指指浅屈肌腱移位术二（八）拇长伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2 .切口第1掌指关节背侧“S”形切口；前臂下端背侧弧形切口及腹侧尺侧纵切口。3 .操作方法（1）于第1掌指关节背侧切口显露拇长伸肌腱并于关节近端ICm处切断,将拇长伸肌腱断端从前臂背侧切口抽出并于前臂远侧半充分游离该肌。（2）在前臂腹侧尺侧切口内，于尺神经血管束与指屈肌腱之间显露骨间膜并开“窗”，其大小以能充分容纳远端拇长伸肌为宜。在前臂屈侧切口与拇指间做皮下隧道，将拇长伸肌腱由背侧向掌侧经骨间膜“窗”穿出，再经掌侧皮下隧道引入拇指切口，与其自身远端肌腱缝合。张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】1.也可将拇长伸肌腱绕过槎侧腕屈肌腱下端（滑车），再做自身缝合。2.拇长伸肌腱远端切断时应充分保护腱帽组织；术后有肌腱力线滑向拇指掌侧的可能。（九）拇短伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位.患肢外展90°。2.切口第1掌指关节背侧弧形切口；前臂下端槎侧纵彤切口。3.操作方法（1）于第1掌指关节背侧弧形切口显露拇短伸肌腱止点并于关节近端ICm处切断，于削臂梯侧切口抽出并于前臂远侧半充分游离该肌。（2）在同，切口内显露槎侧腕屈肌腱，将拇短伸肌腱绕过梯侧腕屈肌腱下端（滑车），再经拇指掌侧皮T隧道引入拇指切口，与自身肌腱远断端编织缝合。（3）张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】动力肌也可与拇短展肌止点缝合,或以腕横韧带为滑车,缝人拇短展肌止点。（十）槎侧腕长伸肌躺移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展。3 .切口前臂背侧沿远端槎骨弧形切口；腕尺侧纵切口；第1掌指关节槎掌侧“S”形切口。4 .操作方法（1）在前臂背侧切口显露梯侧腕长伸肌腱并于止点切断，向近端充分游离后将近断端经前劈背侧皮下隧道引入腕尺侧纵切口。（2）将腕尺侧纵切口与第1掌指关节梯掌侧“S”形切口做掌侧皮下贯通，行游离肌腱移植（可取掌长肌腱、跖肌腱或趾投伸肌腱）使槎侧腕长伸肌腱延长，游离肌腱的另一端通过皮下隧道引入拇指切口。（3）止点建立、张力调节及术后处理同本节“示指指浅屈肌腱移位术二【注意事项】1.可采用拇长伸肌腱代替游离肌腱移植：在前臂背侧切口显露拇长伸肌腱,于肌腹与肌腱交界处切断并经第1掌指关节背侧切口抽出，再通过掌侧皮下隧道引入腕尺侧切口，与槎侧腕长伸肌腱作编织缝合。2.同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。（十一）拇短屈肌深头移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉：仰卧位，患肢外展90°。2.切口第1掌指关节背侧形切口。3.操作方法（I）切开皮肤及皮下组织，显露拇短屈肌止点并将其连同部分骨膜切断，游离后向槎侧经拇长伸肌腱底部，在充分拇对掌位的张力下，缝合于尺侧的拇收肌止点。（2）术后处理石膏托制动拇指于充分掌侧外展位、腕微屈位，3周后进行功能锻炼。【注意事项】动力肌止点也可绕过拇长伸肌腱与拇短展肌止点缝合。（十二）拇对掌位第1和第2掌骨间植骨术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用f拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【适应证】拇指对掌功能丧失又无可供移位的肌肉（或肌肉将用作其他移位），或并发骨关节强直，但其他手指屈曲功能基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2 .切口手背拇指和示指之间纵弧形切口。3 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，显露第1与第2掌骨相邻面，于被动外展位在上述2骨近1/3处分别钻1孔，或将2骨相邻面凿成粗糙面。（2）取一块带有皮质骨和松质骨的游离骼骨，两端修尖后插入两个骨孔，或直接将骨块嵌人有粗糙面的两骨并辅以牢固的内固定。（3）术后处理：石膏制动拇对掌位812周直至骨愈合，开始功能锻炼。【注意事项】1.若并发拇指腕掌关节不稳定及创伤性关节炎，应同时融合拇指腕掌关节。2.单纯融合拇指腕掌关节不能有效维持拇指对掌位。