骨科手外科第2足趾游离移植拇指再造术技术操作规范.docx

骨科手外科第2足趾游离移植拇指再造术技术操作规范【适应证】拇指缺损或先天性拇指缺如。第2足趾完好，同意施行足趾移植拇指再造者。【禁忌证】1.全身情况不能酎受手术者。2 .局部有感染灶，术后可能发生感染者。3 .第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。4 .因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。【操作方法及程序】1.麻醉根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式。5 .体位平卧位，上肢外展位。6 .根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解，于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及梯动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道。7 .据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口，并向足背延长切口。8 .切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。9 .十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第1跖背动脉并分离之。切开第1趾蹊，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。10 切开第2趾蹊皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。11 高位切断第2趾趾快伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨间肌。12 第2趾跖侧做“V”形切口，切断结扎两侧静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。13 .于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经IOmin趾体恢复血液循环。14 .移植再造。受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位结扎切断，把第2趾移植至受区，供区创面直接缝合。（1）骨骼固定：根据拇指缺损程度及再造长度需要，文寸拇指残端及第2趾近节趾骨或跖骨做必要的骨缩短，将第2趾置于拇指位并使两侧皮肤能在无张力下缝合为前提，做骨骼固定并缝合骨膜。（2）肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌腱、张力调节于休息位。拇指于掌指关节平面近侧缺损者应修复拇短伸肌腱。拇长伸肌腱与屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。（3）神经修复：两侧（足）趾（手）指神经均应在无张力下缝合。若拇指近端指神经撕脱缺损，可将示指尺侧指神经移位与第2趾两侧趾底神经缝合修复。（4）血管修复：足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与槎动脉及头静脉行端端缝合重建第2趾的血液循环。【注意事项】1.术中遇第1跖背动脉细小或缺如及足背动脉缺如时，可采用足背动脉的足底深支，即第1跖底动脉或第2套供血系统切取足趾。2 .术中发现血管变异，无法移棺时，可改用其他方法。3 .拇短展肌缺损者，宜行拇对掌功能重建。4 .术中如出现血管危象，应及时查明原因，予以处理。5 .移植的足趾动脉可与受区尺动脉、指总动脉、拇主要动脉及指固有动脉吻合。