骨科肩外展功能重建术技术操作规范.docx

骨科肩外展功能重建术技术操作规范（一）斜方肌移位术【适应证】肩外展功能隙碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级或以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.改良Mayer法（1）麻醉与体位：全身麻醉；侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下做纵形切口，便两切口成“Y”形。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌。将斜方肌从锁骨、肩峰及肩胛冈外侧止点剥离（包括斜方肌上、中部纤维）掀起.注意保护斜方肌前缘上端穿入的副神经。分离三角肌处切口，显露整块三角肌及止点处的骨质。切开骨膜后凿一长方形的骨槽并钻2个小孔。切取适当面积的阔筋膜，剪成大小2块，从底面及表面包裹缝合斜方肌远端，上肢外展120°,将大块阔筋膜的游离端边缘缝合于三角肌的前后缘,远端选用粗缝合线，穿入2个骨孔并固定于凿开的骨槽内。也可不开骨槽而将阔筋膜远端与三角肌止点编织缝合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不应小于450O术后肩关节制动于外展120°、前屈20°位610周，然后改用可调节支架保护上肢，于4周内逐渐减少外展角度，直至达到自然下垂位，在此期间开始主动功能锻炼。2.Bateman法（1）麻醉与体位：全身麻醉，侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下做纵形切口，使两切口成“Y”形。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，在眉峰处纵行劈开三角肌，分离肩峰及肩胛冈下面的软组织，于斜方肌在肩胛冈止点处做斜形截骨，在喙锁韧带外侧锯断锁骨、注意保护喙锁韧带。广泛游离斜方肌止点，其远端仍与肩峰及部分肩胛冈相连。将肩峰、肩胛冈深面及肱骨大结节附近区域凿成粗糙面，在肩外展90°位将斜方肌远端的截骨片以数枚螺丝钉固定于肱骨大结节附近。术后处理同改良Mayer法。3.Saha法（1）体位与麻醉，全身麻醉，侧卧位，患肢向上。（2）由腋前皱裳中部向上方做切口，向下后延伸，然后向下，在距肩胛骨脊柱缘2.5cm处终止于肩胛冈基底部稍下方。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌直至肩胛骨脊柱缘内侧2.5cm处、肩峰、肩锁关节囊、锁骨外侧及全部三角肌起点。切断并向外游离三角肌起点，辨认斜方肌前界，在喙锁韧带外侧锯断锁骨、触及肩胛骨切迹后辨认肩峰及邻近的肩胛冈，从后方斜行切断肩胛冈。将斜方肌止点连同其附着的锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰及毗邻的肩胛冈一起游离,并继续向肩胛冈内侧分离，直至下部斜方肌的止点完全游离，最后从深筋膜层向前分离直至大部分斜方肌游离。将附带的骨块下面及欲附着的肱骨外侧制成粗糙面，在肩外展45。、旋转中立位用2枚螺丝钉固定骨块于肱骨近端，若无合适的重建外旋或内旋的肌移位，则固定点可适当前移或后移。术后处理基本同本章第五节“组织工程合成的人工神经（膜）的应用”，应摄X线片以确定有无肩关节下脱位。【注意事项】1.患者肩周肌肉严重麻痹者，将影响斜方肌移位术的疗效，术前应向患者交代。2.术后少数患者可出现手麻等神经牵拉症状，必要时适肖降低外展固定角度。（二）背阔肌大圆肌止点移位术【适应证】1.肩外展受限伴肩袖肌麻痹，背阔肌大圆肌肌力达4级以上者。2.产瘫患儿出现肩外展、外旋与内收、内旋肌的何步收缩使外展与外旋功能隙碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患侧向上。2.切口于腋后线沿肩胛骨腋缘取切口，到腋顶部向肩关节后缘做弧形延伸到肩峰。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，游离并保护胸背神经血管蒂。将背阔肌充分游离，于止点处切断备用。将大圆肌止点游离切断后缝至背阔肌肌腹，也可仅做止点切断。（2）于肩关节后缘显解三角肌，在其中、后1/3交界处顺肌纤维方向劈分后找到冈下肌的止点，将背阔肌止点通过三角肌的肌下隧道引至冈下肌止点处，在肩外展120°、充分外旋位行背阔肌止点与冈下肌止点的编织逢合，对于较年幼的患儿则可将背阔肌止点直接缝至肱骨头。（3）木毕用肩肱石膏制动肩关节于外展120°、充分外旋及前屈20。位，6周后拆除石膏并开始功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.大圆肌若无明显挛缩或与外展肌的同步收缩，则留在原位不予切断。（三）胸大肌锁骨部移位术【适应证】肩外展功能隙碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，仰卧位，患肩及胸部抬高。3 .切口起自肩峰后面，沿锁骨向内至胸锁关节，再弯向下止于第4肋间处。另做锁骨下臂丛探查切口，向外止于三角肌止点，并将两个切口相连。4 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌三角肌间隙分离胸大肌外上缘，注意保护头静脉。向下游离并翻转胸部皮瓣，显露胸大肌锁骨部及胸肋部。（2）于胸大肌锁骨部及胸肋部肌沟做钝性分离，将胸大肌锁骨部在肱骨的止点切断，再向内上逆行游离直至其在锁骨内侧的起点，充分游离并保护位于锁骨中点处的胸前外侧神经血管蒂，将整个锁骨部的起点连同骨膜一起切断5此时，保留神经血管蒂的胸大肌锁骨部的两极均已游离。（3）在肩峰切口内显露三角肌在锁骨外侧端、肩峰及肩胛冈的起点及肱骨止点，将胸大肌锁骨部外翻180°（此时神经血管蒂位于肌肉表面），在肩外展90°、前屈30°位，将胸大肌锁骨部止点固定于肱骨三角肌粗隆骨槽内或与三角肌止点行编织缝合，起点与锁骨外侧端及肩峰做腱骨固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，68周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.胸前外侧神经血管蒂的游离长度须充分，以使胸大肌移位后不对其造成明显牵拉。（四）双极背阔肌移位术【适应证】肩外展功能障碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。3 .切口做平行于背阔肌外缘内侧的斜形切口，上至腋后线腋窝顶点，下至骼后上棘。另做肩部“T”形切口。4 .操作方法（1）沿背部切口线切开皮肤及皮下组织，显露背阔肌后，沿其外缘向远端游离，按所需长度与宽度切取三角形肌瓣（尽可能带腰背筋膜），向近端分离追踪血管神经蒂，分别切断、结扎胸背血管至前锯肌的分支及旋肩胛血管，形成以肩胛下的胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣。（2）在肩部切口显露三角肌起止点，将带蒂背阔肌经腋前三角肌胸大肌间沟移到三角肌原位，也可通过三边孔经腋后移位。使肩关节处于外展900位，背阔肌起点与肩胛冈、肩峰、锁骨外侧端做腱骨固定，背阔肌止点固定于肱骨三角肌粗隆骨槽内或与三角肌止点行编织缝合。（3）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置68周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2 .由于手术创面大、渗血多，术后较易形成血肿。故切取背阔肌时残端必须结扎，尽可能减少术后血肿的发生。3 .血管蒂长度的游离须充分，以避免移位后的牵拉及卡压。（五）双极大圆肌移位术【适应证】肩外展功能障碍、但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。4 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2 .切口腋后线或肩胛骨外侧缘至上臂后中线的倒“1.”形切口。3 .操作方决（1）切开皮肤及皮下组织后，将皮瓣分别向切口两侧游离，将大圆肌的起止点、肌腹全程暴露，肩关节外展90%于肱骨小结节崎处分离出大圆肌止点并切断；将肌肉自止点向起点方向游离直至肩胛骨下角，注意保护位于大圆肌肌腹侧中段血管神经蒂的入肌点，于肩胛骨下角（或带肩胛骨下角）切取起点。（2）游离大圆肌神经血管蒂，在大圆肌中段注意保留一定的软组织袖，以免损伤神经血管蒂。该蒂如长度不够可向近端游离。（3）切开部分小圆肌，神经血管蒂及游离的大圆肌置于肩关节的后上方。将大圆肌起点与肩峰或冈上肌的起点固定，土点与三角肌或冈上肌止点固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，68周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。4 .由于血管神经蒂自肌肉腹面的中点入肌，故应将肌肉翻起以寻找血管神经蒂并在其周围保留一定的肌袖，这样可避免损伤蒂部。5 .该肌血管神经蒂的长度有限，故有时须切断或切除一部分小圆肌以便于血管神经蒂的移动，同时也可避免其受到卡压。（六）多肌肉移位术该手术包括肱二头肌短头、肱三头肌长头及三角肌后部纤维移位。【适应证】6 外展功能隙碍、但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同本节“斜方肌移位术”。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。3 .切口肩部形切口。4 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，分离肩胛骨部皮瓣，显露肱三头肌长头起点；分离前部皮瓣，显露肱二头肌短头喙突起点。充分游离肱二头肌短头及肱三头肌长头，注意保护血管神经蒂。（2）将上肢处于外展90°位，肱三头肌长头和（或）肱二头肌短头上移到肩峰做腱骨固定。肘关节位置按移位肌决定：做肱三头肌长头移位时应伸肘；做肱二头肌短头移位时应屈曲90°；若做二者移位，则屈肘45°。移位三角肌后部纤维时，在骨膜下则离起点后移置锁骨外1/3处，行腱骨固定。（3）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置68周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】该手术中的任何单一肌肉移位常难获效,至少应移位2块,或与其他肌肉（如斜方肌）移位结合。（七）盂肱关节固定术【适应证】肩关节周围肌肉广泛麻痹，尤其伴有肩关节的脱位或被动活动受限者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。3 .切口肩部“T”形切口。4 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，切断三角肌起点附着，纵行分离三角肌，显露肩关节囊。使肩关节脱位后切除肱骨头软骨和关节盂软骨。（2）外展肩关节并紧密对接盂肱关节面后，以合适的内固定装置加以固定并在关节间隙内置入碎骨片。（3）用骨凿切除肩峰下面及肱骨大结节的骨皮质，显露骨松质，然后在两骨间植入取自骼骨的植骨块，再进行合适的内固定。（4）肩关节合适的固定角度为外展60°-70o前屈30°-40°旋转中立位至内旋30。位。术后用石膏外制动1.5个月左右后开始功能锻炼，并辅以肩关节支具固定直至关节牢固融合。【注意事项】1.儿童及从事桌面工作者外展角度宜大，妇女及体力劳动者外展角度宜小,儿童手术年龄不低于12岁。2 .盂肱关节接触面小，易使融合失败，故术后制动时间要足够。3 .肩关节固定后主要依靠斜方肌及前锯肌的作用使肱骨外旋，从而产生一定的外展功能。因此，斜方肌及前锯肌术前应基本正常。