2022年结直肠癌肝转移治疗进展(全文).docx

结直肠癌肝转移诊疗路径：结直肠癌肝转移（CRLM ）是结直肠癌患者最主要的死亡原因： 初诊时合并有肝转移的结肠癌和直肠癌患者的中位OS分别为 10个月和13个月3 ,肝转移患者的预后次于肺转移，但好 于其他部位转移4,详见图L对于肝转移病灶无法切除的患者, 5年生存率5% ,而肝转移灶完全切除患者的中位生存期为35 个月，5年生存率为30%57% 5 o以上生存结果提示，为 结直肠癌肝转移患者提供正确的诊疗路径，能使患者获得更好 的生存获益。Q=qeqd(/UnS一onMHastMic sit B<n -Intraabdonunal1- LUOg-lymph code1.000 750 50025 000012243648 6cMonths from diagnosis图L比较结直肠癌单个部位转移病变的OS分析4ESMO结直肠癌肝转移治疔策略建议治疗目标应达到无疾病 证据（NED ）”状态，治疗原则推荐为全身治疗联合局部治疗 。Colusion研究组专家共识针对结直肠癌单纯合并有肝 转移的患者提出了明确的诊疗路径：从患者特征出发，易 于切除/消融的IVa期CRLM以及部分难以切除/消融的IVb期 CRLM ,推荐根治性切除和/或消融且不需要接受辅助化疗；而 对于部分IVb期、全部的IVc期和IVd期CRLM患者，需依据 化疗是否获益、早期异时性、肝脏转移病灶数量和大小、残余 肝体积以及是否适合肝移植等角度综合判断，选择根治性切除 和/或消融，或全身姑息治疗，详见图2。从肿瘤特征出发， 依据肿瘤大小、解剖学位置、手术/消融禁忌选择不同的治疗方 法，详见图3o治性切除4/直淌H不需要硒北介BM:IL双码化疗(CAPO)VKMJOX)贝伐塔VRCttVUtnwA21.伊立 科JtKXflRl3L帕尼单杭图2.结直肠癌肝转移可切除性和消融性标准一一患者特征7效僮切除Vat安Hft>t初学（4不"<Hlh化介a. AMitn0岩/*用化疗，体力状曷Ia并发窿翻衣却分鼾切除水的1e?R(SCOG<?.AMoncciMt)*3onMl0X,>Aa9)Ocm>3 先才4MWHI化"MtM UM学上情Aa<t Jiffi03n03cn0-3cn3-tonIbfiIUfiIlbVIHaX不呵;4*CT(xn*SttCRlM)可g刈3Q使国VW求爆SmcKMBH町VH"如司肩.在日衿虹I，SWCRIMHX将肝胃修；不35,信会切除术伏不可SSl05cmHA,不宜5"收 “电，IA 泗I总体3状发重物篇 Ik（RFA/MWA）« AiNB (Mf)3结直肠癌肝转移可切除性和消融性标准-*的清（SBRT）肿瘤特征7«. M*'*1J4MCmMM乂不Iti(a)G?yoAM3«(ris4)中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020 ）8建议 依据结直肠癌确诊时合并肝转移病灶是否可切除，选择不同治 疗方式： 肝转移病灶可切除时，在同步或分阶段切除肝转移 病灶的同时，选择对晚期结直肠癌肝转移有效的化疗方案、或 肝动脉灌注治疗土全 身化疗。 肝转移病灶不可切除时，通过 全身治疗尝试进行转化治疗，当仍不可切除时考虑全身系统治 疗。详见图4。ifl7可切除帐 c.l'l 泠町行外的除木.mW分蜿较UJRtlH将刊 H研发灶切除术中同化 疗（士无向依优）翱 瑞格讣分阶修切除»WIttirfHr <Mft 疗士 IC向篇将）i-Q W上或分阶反原发”林好切哗 20 IqwJ个JlUHi I M小物检图' HIM 知田好的.（出出 川MM格行介I次.2<JHlfc. A SfI 2-1内网6个“阳二 割落M打懈期CT， 以后W6 I1个“I次. 术前人仁俄个怙依 椎冷介.4J13 6个 Jftfr KfiWW.1隼肉K a. /JH第AfJ U: Lll1JiHU，一T小加，；,KPET-CTi饰_J u¾J<I*5)Il刑%也爆发计切除小可切除的.”/UW用喻分 BtfrhllU 居化廿zz* 加”田Z仍小M切眸阶段切除，为/切除T M发"网IIlW 移Il初初琳Mm怡疗士4* Q Ibf擅悻对晚期储Hjh 胞IHH'样盯效的化 北案如果,萼桁1系述闻如化"入期如果出片川 Wh hZM>tt I 27内制3个11遇 LCEZa “0JWMl小北 期的冷刈.川 MHI，：，份色、 W火询M物体 格仔代1次.儿 <1 2<|内切6个“ 胸被盆腔切强 CT.以临川612个”1次.共 5毋图4.结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（上图：转移灶可切除；下图：转移灶不能切除）8 约60%的结直肠癌患者会出现肝转移，仅有10% 25%的 CRLM在初诊时可通过手术切除，因此,以射频消融（RFA ） 为代表的局部消融技术可以使更多的患者有机会达到NED状 态,提高长期生存。CRLM的经皮消融手术指征包括：单个转 移灶V 5 cm ;多发性肝转移时，肿瘤数目3个，其中最大肿 瘤的直径3cm ;有48个多发转移灶，最大肿瘤直径V 4cm , 可分批消融；消融后复发或出现新转移灶10。多项研究表明，RFA对CRLM的治疗相较于手术切除,近期并 发症较少，但在肿瘤复发、无复发生存以及总生存期的疗效方 面逊色于手术治疗11-1 3.对于CRLM转移灶位置特殊、 不适宜手术的患 者人群，RFA是一种适宜、安全且有效的治疗可选方式。影响 RFA疗效的主要因素包括：肿瘤> 3 cm、消融边缘没有达到5 mm以上、消融边缘残余肿瘤细胞以及KraS基因突变。当前仍 缺乏前瞻性随机对照研究，头对头比较RFA与手术切除在CRLM人群中的疗效，期待更多研究结果的不断出 炉，为CRLM提供最优治疗路径。随着对结直肠癌发病机制的深入研究和精准医学的发展，发现 了越来越多的与结直肠癌发病和治疗相关的基因，生物标志物 的检测目前已成为晚期结直肠癌临床治疗实践中的重要内容， 同时直接影响了晚期结直肠癌的规范治疗。目前与结直肠癌发 病相关性明确的生物标志物包括RAS、MSl/MMR和BRAF等。 在CRLM人群中的常见生物学标志物、检测阳性率及预后意义 总结如下，详见表Io表1.结直肠癌肝转移的生物学特点及其预后意义结在版今Hl转移中 发售率依明魁附转战中的 献;意义KRAS3OV5%地希被认为是侵盛性隹料的标志物BRAF2¼4%多网研究皮实N林何用百不利影响TPJJ48X5.6%M尤结果不 致可俺堂佚他突攵和治疗力认的比啊K4网顶健冗WS- .PIIGCAI3.42,fcmPIK3CA 由 术 IiU及时“IBklnW什4 APC 的出衣室妆茶M允力供不饮,有研”认为其人达增加。岛增哈指数Ki6719S42*和卡顶后不白川为,而另外琲九H示施。生“改善机 美APC47 438 Kb结果不一数,同时住忏PnaCA可能R忏1行意义MSJ2.4-433%似乎没4fJG母义,然而大在BRAF突变您中发牛人 较高.从而使其个体作用崔以国估全身化疗是CRLM人群的重要基础治疗，在一线全身化疗方案 的基础上，是应用双药还是三药方案，是联合抗VEGF还是联 合抗EGFR ,以及序贯治疗方案的选择仍需进一步进行探索。而免疫检查点抑制剂在中期MSI-H的直肠癌患者中显示出根 治性潜力，提示通过生物标志物筛选，可以进一步提升免疫检 查点抑制剂在结直肠癌患者中的疗效。而以介入为代表的局部 治疗如何更好联合全身系统性治疗，需要更多研究进一步证实。总结结直肠癌是发病率逐年升高的恶性肿瘤，消融、肝动脉导管途径给药在结 直肠癌肝脏转移的治疗中有重要的角色，熟悉化疗、靶向和免疫等系统治 疗，有助于介入医生更好地进入CRLM领域。