中医肛肠科临床诊疗指南 直肠脱垂.docx

中医肛肠科临床诊疗指南直肠脱垂1范围本指南提出了直肠脱垂的诊断、辨证、治疗。本指南适用于直肠脱垂的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。直肠脱垂rectalPr0IaPSe直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，并脱出肛门外的一种慢性疾患。本病任何年龄均可罹患，多发生于小儿、老人和经产妇。目前发病机理不明确，西医学认为，全身机能状况尤其是神经系统机能减退、局部解剖结构缺陷和机能不全、肠源性疾病、腹压增高等均为直肠脱垂的重要因素。中医学认为主要与小儿气血未旺或先天不足，成人气血衰退，中气不足，或妇女分娩、耗气伤血，以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽等导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向下脱出。属于中医“脱肛”范畴。3诊断1.1 诊断要点临床症状01主要症状排便时和排便后或者咳嗽、走路、下蹲及其他因素引起腹压增加时出现直肠脱出肛门外。02伴随症状可伴有排便异常、肛门分泌物、出血、坠胀及瘙痒等。体征肛门视诊：直肠脱出肛门外，直肠黏膜充血、水肿，严重时表面溃疡，黏液分泌物多，出血。肛门指诊：直肠脱垂肛门松弛，肛门括约肌功能下降。3. 2辅助检查直肠脱垂辅助检查主要有脱垂长度测量、排粪造影检查、肛管直肠测压、下消化道造影、MRI、结肠镜检查、肛管直肠腔内超声。3. 3诊断分型直肠脱垂根据脱出组织分为两型：不完全性直肠脱垂：即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物为半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟。完全性直肠脱垂：即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形或圆柱形，脱出部分可以直肠腔为中心，呈XX圆排列的黏膜环状沟。4. 4诊断分度直肠脱垂根据脱垂程度分为三度：I度为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3-5Cnb触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行还纳。肛门对气、液可自主控制；度为直肠全层脱出，脱出物长5-10Cnb呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱裳，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回夏。肛门对气体、稀便不能自主控制，对干便可自主控制；山度为直肠及部分乙状结肠脱出，长达I0Cm以上，呈圆柱状，触之很厚，肛门松弛无力。肛门松弛，对干便、稀便及气体均不可自主控制。3.5鉴别诊断直肠脱垂需与内痔脱出、直肠息肉、小肠滑动疝、晚期肛管直肠癌、肛管皮肤缺损或痔环切术后引起的黏膜外翻等鉴别。4辨证：5. 1气虚下陷证便后肛门有物脱出，甚则咳嗽、行走、排尿时脱出，劳累后加重，伴有纳少，神疲体倦，气短声低,头晕心悸，舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。4. 2肾气不固证直肠滑脱不收，伴有面色晓白，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢，舌淡苔白,脉沉弱。4. 3气血两虚证直肠脱出，伴有面色吃白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠，舌淡苔白，脉细弱。4. 4湿热下注证直肠脱出，嵌顿不能还纳，伴肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。5治疗5. 1治疗原则直肠脱垂的治疗目的重在消除、减轻症状，纠正造成脱垂的原发因素和局部处理。如腹泻、便秘等疾病引起的直肠脱垂，治愈原发病后脱垂或可治愈。小儿直肠脱垂有自愈倾向，应以保守疗法为主，但脱垂明显者可采用注射疗法。成人直肠脱垂应以注射疗法为主，并配合其他疗法，加强肛门括约肌功能。对完全性直肠脱垂，可选用注射或手术治疗，或两法皆用。5. 2分证论治气虚下陷证治法：补中益气，升提固脱。主方：补中益气汤（脾胃论）加减。常用药：黄黄、人参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、炙X草。肾气不固证治法：补肾固脱。主方：四神丸（证治准绳）加减。常用药：肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣、生姜。气血两虚证治法：益气养血。主方：八珍汤（瑞竹堂经验方）加减。常用药：人参、白术、茯苓、X草、当归、白芍、熟地、X苜、生姜、大枣。湿热下注证治法：清热利湿。主方：葛根苓连汤伤寒论）加减。常用药：葛根、黄苓、黄连、香附、X苜、白芷、炒白术、茯苓、慧葭仁。5. 3中成药补中益气丸：适用于气虚下陷证。金匮肾气丸：适用于肾气不固证。八珍颗粒：适用于气血两虚证。二妙丸：适用于湿热下注证5.4外用药治疗M熏洗法苦参汤加明矶、五倍子、石榴皮，煎水坐浴，每日2次。外敷法五倍子、明矶、冰片，共研细末，混合均匀，外敷。5.5针灸治疗针灸疗法适用于小儿直肠脱垂和部分成人I度直肠脱垂者。成人选穴：长强、百会、足三里、大肠俞、承山、八髅穴等，每日1次，7天为一疗程。小儿选取百会穴艾灸，每次10分钟，每日1次，7天为一疗程。5.6手术治疗手术方式01胶圈套扎手术：适用于I度脱垂，可作为术式之一，联合其它手术方式使用。M03 用。 0 402PPH吻合术（经肛门吻合器直肠黏膜切除术）：适用于I度脱垂，可作为术式之一，联合其它手术方式使用。小网,TST手术（选择性痔上黏膜吻合术）：适用于I度脱垂，可作为术式之一，联合其它手术方式使注射固定术注射术多使用消痔灵注射液或研藤痔注射液口叫加直肠黏膜下层注射术：适用于I、H、HI度直肠脱垂。伴有肠疝、子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病时应禁用。直肠周围注射术：适用于I、II、山度直肠脱垂。伴有肠疝、子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病时应禁用。直肠黏膜紧缩术（结扎）：只作为直肠黏膜下层注射后或直肠周围注射后的补充治疗，一般在注射后同时进行直肠黏膜紧缩术。适用于脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，注射后可见黏膜堆积明显或伴有混合痔的直肠脱垂患者。05肛门紧缩术：适用于肛门收缩无力或肛门松弛的直肠脱垂，尤其老年体弱、不适合较大手术者。在完成直肠内黏膜下注射、直肠周围注射后或完成直肠黏膜紧缩术后，可同时进行肛门紧缩术。该术式属于治疗直肠脱垂的辅助性处理，如单独应用，疗效较差。肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症、合并严重的内科疾病时应禁用。M网如阎06经会阴部手术：年老体弱者较适合，尤以低位且无其他合并症的直肠内套叠为首选。肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症、合并严重的内科疾病时应禁用。常用术式包括：黏膜环切肌层折叠缝合术（DeI0rnIe术）、肛门圈缩小术、黏膜折叠和肛管缩窄术（Gant术）、经会阴行直肠乙状结肠部分切除术等。优点在于手术简便，创伤小，耗时短，无开腹并发症，缺点是术后复发率及大便失禁率较高。.,网07经腹部手术：适用于III度直肠完全性脱垂，或盆底疝、子宫脱垂后倾，或膀胱脱垂及严重盆底脱垂的直肠内脱垂，经非手术治疗失败以后的患者。肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症以及合并严重的内科疾病患者禁用。经腹部手术疗法方法主要有“悬吊”或“悬吊加肠切除术”。其术式包括：直肠前悬吊固定术（RiPSten术）、IVal0n海绵植入术（WelI术）、直肠舐骨悬吊术（0rr术）、直肠前壁折叠术、直肠前切除术、直肠切除固定术、G0ldberg手术（直肠侧壁与舐骨脊膜固定，同时切除冗长的乙状结肠。目前多经腹腔镜治疗，包括直肠部分切除和直肠不切除的直肠固定术，是一种安全的手术方式）等。优点是疗效确切，复发率相对较低，但上述手术均存在术中舐前出血、术后便秘、性功能障碍、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。术后应适当应用抗生素，少渣饮食，控制排便2-3天，一周后拆线。网M网术后并发症及预防C1出血：部分患者手术后可有迟发性出血。应注意手术中严密止血和术后观察，必要时需手术止血。02尿潴留：术前排空膀胱，控制输液量和输液速度，选择合适的麻酹方式，可预防尿潴留的发生。如发生尿潴留，可针刺关元、三阴交、至阴穴，还可用X斯的明足三里封闭或X斯的明肌肉注射治疗，必要时需导尿。03感染：术前、术后进行抗生素治疗，术中严格无菌操作。04肛门功能障碍：根据病人的年龄及疾病特征，避免易导致此种并发症的术式，且术中可合并采取肛门紧缩术。5.7手法复位治疗：直肠脱垂时，可以清洁双手送回原位。6 .日常护理积极治疗引起腹压增高的原发病、避免负重远行、每天进行提肛运动锻炼、局部使用丁字形托带固定。7 .饮食调摄7.1 多食X鲜水果和蔬菜，进食多渣饮食，忌食辛辣刺激食物。7.2 进行提肛训练。参考文献1张东铭。结直肠盆底外科解剖与手术学M。XX：XX科学技术出版社，2013年版2范行准。神农本草经M。XX:XX市书刊出版社，1955年版3张相安，郭梅珍，张双喜等。扶脾丸治疗脾胃虚寒型脱肛31例J,中国实验方剂学杂志，2014,20（21）217-2200（中医文献依据分类：InJadad量表评分:3分）4王丽娜,翁文采,权力等。直肠脱垂的X线排便造影分型及其临床应用价值J医学影像,2012,27:95-97.（中医文献依据分类：IIJadad量表评分：3分）5崔国策，李华山，王晓锋。盆腔器官脱垂的动态MRl研究进展J世界华人消化杂志，2011,19（24）:2515-25200（中医文献依据分类：IIJadad量表评分：3分）6夏宇虹,献依据分类：II7朱健伟, 18 （24） :2945.8董蒋蒋,王振宜。直肠脱垂的中医治疗进展JXX中医药，2013,33（9）963-966.（中医文Jadad量表评分：3分）傅林平，侯艳梅等。针灸治疗肛肠病术后尿潴留47例J现代中西医结合杂志，2009,（中医文献依据分类：IIJadad量表评分：3分）史仁杰。中医药治疗肛肠病术后尿潴留研究近况J中国中医急症，201L20（3:）438-439.（中医文献依据分类：IIJadad量表评分：3分）9高景芳。中药配合针灸疗法治疗直肠脱垂100例分析JXX大学学报，2008,9:793.（中医文献依据分类：IJadad量表评分：5分）10盛传亮。胶圈套扎法治疗肛门直肠疾病（附500例临床分析）J中国厂矿医学，1996,5:321-322.（中医文献依据分类：IIJadad量表评分：3分）11吴剑萧，郝景坤。PPH加皮瓣切除术与MiIIigan治疗重度混合痔疗效比较研究（中医文献依据分类IIJadad量表评分：3分）12 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