黑黑龙江省医疗黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程.docx

黑黑龙江省医疗黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称“异地就医直接结算”）经办业务管理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水平，根据国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发（2022）22号）要求，制定本规程。第二条本规程所称异地就医是指我省基本医疗保险（含生育保险）参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人员异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保服务协议）约定审核后支付。第三条本规程适用于基本医疗保险（含生育保险）参保人员异地就医直接结算经办管理服务工作。其中基本医疗保险（含生育保险）包括职工基本医疗保险和职工生育保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。第四条异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级经办机构承担全省异地就医结算业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施，建设和完善省级异地就医结算系统，辖区内异地就医直接结算业务协同、资金管理和争议处理等职能。各统筹地区应按照国家和省级异地就医结算政策规定，及时出台本地配套政策，做好异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。各级财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨异地就医预付金和清算资金，合理安排医疗保障经办机构的工作经费，加强与医疗保障经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。第五条异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医疗保险基金。第六条优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的异地就医直接结算服务。具备条件的，可按规定将符合补充医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗费用纳入异地就医直接结算范围。第二章范围对象第七条参加基本医疗保险（含生育保险）的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保统筹区外工作、居住、生活的人员。（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。第三章登记备案第八条参保地经办机构按规定为参保人员办理登记备案手续。（一）异地安置退休人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .黑龙江省市（地）异地就医登记备案表（以下简称“备案表”,见附件D;3 .异地安置认定材料（提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或提供个人承诺书，见附件2）。（二）异地长期居住人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。（四）异地转诊人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。（五）异地急诊抢救人员视同已备案。（六）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡其中之一以及备案表。第九条参保人员可在参保地经办机构窗口、指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP,国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、龙江医保微信公众号等多种渠道申请办理登记备案手续。通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。鼓励有条件的地区为参保人员提供即时办理、即时生效的自助备案服务。第十条异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；参保地设置变更或取消备案时限不得超过6个月。跨省临时外出就医人员备案后，有效期不得少于6个月。第十一条参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有联网定点医药机构享受住院和门诊费用异地直接结算服务。第十二条参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，出院不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。第十三条参保地经办机构要及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至异地就医管理子系统，方便就医地经办机构和定点医药机构查询。第十四条参保人员未按规定申请办理登记备案手续，在异地定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。第四章就医管理第十五条各统筹地区经办机构负责指导将本地符合条件的定点医药机构纳入异地联网结算范围，就医地经办机构按要求在省异地就医管理子系统中做好联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等相关信息动态维护工作。不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通联网结算服务，享受同样医保政策、管理和服务。第十六条联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医药机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，联网定点医药机构应提供异地就医直接结算服务。第十七条参保人员在就医地联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。第五章预付金管理第十七条预付金是参保地经办机构预付给就医地经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，分为省内和跨省两部分，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年第四季度医保结算金月平均值的两倍核定年度预付金额度，按年清算。第十八条市（地）级预付金由市（地）级经办机构异地就医结算账户划拨至省级经办机构异地就医结算账户，再由省级经办机构划拨至省级异地就医财政专户，清算退款按原渠道进行。第十九条预付金在各级异地就医结算账户中留存所产生的利息，年终划拨至同级基本医疗保险财政专户账户中。第二十条预付金初始额度，由各市（地）级经办机构以文字形式（加盖公章）上报预付金额度（分省内和跨省），省级经办机构核定，在省异地就医结算系统中生成黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书（附件3-1）、黑龙江省市（地）异地就医预付金收款通知书（附件3-2）。每年1月底前，省级经办机构根据国家对我省异地就医预付金核定金额和上一年度省内各统筹区异地就医直接结算资金支出情况，核定各市（地）级经办机构本年度应付的预付金（分省内和跨省），在省异地就医结算系统中生成黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书（附件3-3）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整收款通知书（附件3-4）o第二十一条建立预付金预警和紧急调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%,为黄色预警，各地要加强关注。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增机制。当预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构对调增预付金的市（地）级经办机构下达黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增付款通知书（附件35）。第二十二条省异地就医管理子系统发布黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书（附件3-1）、黑龙江省市（地）异地就医预付金收款通知书（附件3-2）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书（附件33）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书（附件34）的11个工作日内，省异地就医管理子系统发布黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增通知书（附件35）的7个工作日内，市（地）级经办机构须完成向省异地就医结算账户的预付金拨付工作。第六章医疗费用结算第二十三条医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。第二十四条参保人员异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，省内就医按照全省三项目录规定执行，跨省按照就医地三项目录规定执行。异地就医人员享受待遇标准，包括基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等，省内及跨省执行参保地政策。参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定报销规则。第二十五条省内异地就医直接结算费用按照明细信息进行传输，由就医地经省异地就医结算系统传输至参保地；跨省异地就医直接结算费用，就医地经办机构将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地医保政策进行分解计算个人及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。就医地定点医药机构根据回传信息与参保人员进行结算。第二十六条参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。第二十七条定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写外伤无第三方责任承诺书（附件10）,为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。第二十八条异地联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供住院期间外院检查治疗或定点药店购药单（见附件11）,加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用异地直接结算。因故无法直接结算的，参保地应支持手工报销。第二十九条参保人员在就医地联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据黑龙江省省异地就医住院结算单（附件12）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。第三十条就医地经办机构在参保人员发生住院费用直接结算后3日内将医疗费用明细上传省异地就医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费用及其明细项目。第三十一条就医地经办机构应在次月15日前完成上月异地就医费用审核，如未按时完成，次月18日后系统自动将数据处理成已审核状态。就医地经办机构在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。第三十二条就医地对于参保人员住院治疗过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。参保地根据本地跨年度费用结算办法，按一笔费用整体结算。第三十三条各地要支持参保人员普通门诊费用跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。第三十四条异地就医发生的医疗费用由就医地经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。第三十五条参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地零星报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。第七章医疗费用清算第三十六条异地就医费用清算是指省级经办机构之间、省内经办机构与辖区内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，据实划拨的过程。第三十七条异地就医费用清算（一）异地就医费用审核对账每月15日前，就医地经办机构应完成与定点医药机构对账及审核工作。如出现对账信息不符，应在每月17日前查明原因，予以解决。每月18日系统默认各市（地）已完成医疗费用的对账和审核工作。（二）清算数据确认省级经办机构每月21日前，向国家异地就医结算系统上传在我省发生的跨省异地就医费用清算信息，每月21日起省异地就医结算系统根据国家异地就医结算系统生成黑龙江省市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表（附件6-1）、黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表（附件62）。每月21日起，省异地就医结算系统自动生成黑龙江省市（地）省内异地就医职工医保基金支付明细表（附件9-1）、黑龙江省市（地）省内异地就医居民医保基金支付明细表（附件9-2）o每月23日前，市（地）级经办机构在省异地就医结算系统中分别完成对跨省和省内清算数据的确认，如有异议，请及时与省级经办机构联系。每月24日，省异地就医结算系统将默认各市（地）已完成异地就医费用的核对确认工作。每月25日，省级经办机构在国家异地就医结算系统完成跨省异地就医清算数据的确认工作。（三）清算资金的拨付每月底，省异地就医结算系统发布黑龙江省市（地）跨省异地就医费用收款通知书（附件5）、黑龙江省市（地）跨省异地就医费用付款通知书（附件6）、黑龙江省市（地）省内异地就医费用收款通知书（附件8）、黑龙江省市（地）省内异地就医费用付款通知书（附件9）,进入省内和跨省清算资金的拨付流程。1 ,清算资金的下拨：第步：省级财政部门对省级经办机构提交的黑龙江省跨省异地就医付款审批表（附件4）、黑龙江省跨省异地就医费用清算表（附件4-3）、黑龙江省省内异地就医费用清算表（附件7）等请款申请计划审核无误后5个工作日内，将全省异地就医财政专户中参保地预付金拨付至全省异地就医结算账户。第步：省级经办机构收到拨付款后的3个工作日内，按照黑龙江省跨省异地就医各市（地）应收费用汇总表（附件4-1）、黑龙江省省内异地就医各市（地）应收费用汇总表（附件7-1）,分别向就医地市（地）级经办机构异地就医结算账户支付清算资金（分跨省和省内两部分清算资金）。第步：就医地市（地）级经办机构在省异地就医结算系统中下载打印黑龙江省市（地）跨省异地就医费用收款通知书（附件5）、黑龙江省市（地）省内异地就医费用收款通知书（附件8）,清算属期内本地应收的异地就医医疗费。第步：各就医地经办机构收到清算资金后的3个工作日内，将清算资金拨付给当地异地就医定点医疗机构。2 .清算资金的上缴：第步：参保地财政部门，对同级经办机构清算资金上缴材料审核无误后，5个工作日内将清算资金拨付至本地异地就医结算账户。第步：市（地）级经办机构3个工作日内，根据省异地就医结算系统中的黑龙江省市（地）跨省异地就医费用付款通知书（附件6）、黑龙江省_市（地）省内异地就医费用付款通知书（附件9）,向全省异地就医结算账户拨付资金（分跨省和省内）。第步：省级经办机构确认各市（地）异地就医资金全部缴入全省异地就医结算账户后，3个工作日内，按照黑龙江省跨省异地就医各市（地）应付费用汇总表（附件&2）、黑龙江省省内异地就医各市（地）应付费用汇总表（附件7-2）,将异地就医清算资金划拨至全省异地就医财政专户。第步：省级财政部门根据省级经办机构提交的黑龙江省跨省异地就医付款审批表（附件4）、黑龙江省省内异地就医费用清算表（附件7）、黑龙江省跨省异地就医费用清算表（附件4-3）,确认异地就医结算资金已划入财政专户。第八章审核检查第三十八条异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。第三十九条就医地经办机构应当对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请同级医保行政部门处理，并逐级上报国家级经办机构。第四十条就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。第四H条省级医保部门适时组织各统筹区医保部门通过巡查抽查、交叉互查、第三方评审等方式，开展异地就医联审互查工作，将就医地落实异地就医费用审核管理责任情况纳入经办机构规范建设考评指标，结合飞行检查、第三方行风评价等工作进行考核评价。省级经办机构负责协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。第四十二条各统筹区经办机构应加强异地就医费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对跨省（省内）异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报跨省（省内）异地就医直接结算运行分析报告。第九章业务协同第四十三条异地就医业务协同管理工作实行统一管理，分级负责。省级经办机构负责统一组织、协调并实施异地就医结算业务协同管理工作，各统筹地区医保部门按国家和省级要求做好业务协同工作。各级经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。第四十四条参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。国家跨省异地就医管理子系统每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用协查申请汇总表，就医省组织各统筹地区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作，并及时上传费用协查结果至国家跨省异地就医管理子系统。遇有特殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为"核查无误''和"核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5个工作日内在国家跨省异地就医管理子系统上进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门进行沟通处理。第四十五条各级医保部门可根据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急程度，通过国家跨省异地就医管理子系统提出问题协同申请，需明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10个工作日。问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型，并在国家跨省异地就医管理子系统上进行问题处理登记，确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详细列出其他协同机构。如不能按期完成需及时与申请地沟通延长处理时限。各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认“，明确问题处理结果。超过10个工作日未确认的，国家跨省异地就医管理子系统默认结果确认。对问题处理结果有异议的或尚未解决的，可重新发起问题协同，申请上一级医保部门进行协调处理。第四十六条各级医保部门可通过国家跨省异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等信息，实现医保经办信息共享。第四十七条探索异地就医零星报销线上办理，参保人员因故无法直接结算回参保地零星报销的，参保地经办机构可依托联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实现线上报销。第十章附则第四十八条跨省（省内）异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。第四十九条医疗救助、职工医疗保险门诊共济、门诊统筹异地结算服务随本地政策落地同步实施。第五十条离休人员及参照离休管理其他人员异地就医管理办法，由各市（地）、行业根据市（地）、行业原有的管理办法制定相应的政策。第五十一条各市（地）、行业医保部门可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算实施细则。第五十二条本规程由黑龙江省医疗保障局负责解释。第五十三条本规程自2023年1月1日起实施。原印发文件与本规程不一致的以本规程为准。附件：L黑龙江省市（地）异地就医登记备案表2 .黑龙江省异地就医备案个人承诺书3 .黑龙江省市（地）异地就医应付预付金汇总表3-1.黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书3-2.黑龙江省市（地）异地就医预付金收款通知书3-3.黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书3-4.黑龙江省一市（地）异地就医预付金额度调整收款通知书3-5.黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增付款通知书4 .黑龙江省跨省异地就医付款审批表4L黑龙江省跨省异地就医各市（地）应收费用汇总表4-2.黑龙江省跨省异地就医各市（地）应付费用汇总表4-3.黑龙江省跨省异地就医费用清算表5 .黑龙江省市（地）跨省异地就医费用收款通知书6 .黑龙江省市（地）跨省异地就医费用付款通知书6-1.黑龙江省一市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表6-2.黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表7 .黑龙江省省内异地就医费用清算表7-1.黑龙江省省内异地就医各市（地）应收费用汇总表7-2.黑龙江省省内异地就医各市（地）应付费用汇总表8.黑龙江省市（地）省内异地就医费用收款通知书9.黑龙江省市（地）省内异地就医费用付款通知书9L黑龙江省市（地）省内异地就医职工医保基金支付明细表9-2.黑龙江省市（地）省内异地就医居民医保基金支付明细表10.外伤无第三方责任承诺书IL住院期间外院检查治疗或定点药店购药单12.黑龙江省异地就医住院结算单备案编号：黑龙江省一市（地）异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.居民医保人员类别1 .异地安置退休人员2 .异地长期居住人员3 .常驻异地工作人员4 .异地转诊人员5 .其他临时外出就医人员登记类别1 .新增2 .变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）转往地区（市、州）温扉提示1 .异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。2 .办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自上选择就医地开通的异地联网定点医药机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就医管理要求选择异地联网定点医药机构就诊。3 .到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。4 .异地急诊抢救人员视同已备案。5 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗费用，按参保地现有规定执行。（被委托人）填表日期经办机构:经办日期:联系电话:经办人:黑龙江省异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证件号码参保地就医地人员类别口异地安置退休人员异地长期居住人员口异地长期居住人员口常驻异地工作人员口临时外出就医人员口异地转诊就医人员口其他临时外出就医人员参保地异地就医备案告知书1 .异地长期居住人员承诺制备案，六个月内不得撤销异地备案手续。2 .长期居住人员承诺制备案后，未补齐户口、居住证等相关材料前，只享受安置地直接结算待遇。3 .长期居住人员承诺制备案补齐户口、居住证、暂住证等材料后，双向开通安置地和参保地直接待遇。4 .临时外出就医人员可随时取消备案手续。承诺事项：本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓备案告知书所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）：年月日说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。黑龙江省一市（地）异地就医应付预付金汇总表预付金年度：XxXX年制表单位：省级经办机构签章单位：万元市（地）名称预付金类别总计省内跨省上年额度本年核定额度实际划款额度上年额度本年核定额度实际划款额度123=2-1123=2-1省本级哈尔滨齐齐哈尔牡丹江佳木斯大庆绥化鸡西鹤岗双鸭山七台河黑河伊春大兴安岭地区省森工地区省农垦总局哈铁路局大庆石油合计注：上年额度指省级经办机构核定的上年预付金金额（含紧急调整额度）单位负责人：审核人：制表人：制表日期：市（地）级经办机构全称：请你单位将XxXX年异地就医预付金于签章日期起11个工作日内拨付至全省异地就医结算账户中。付款明细清单如下：异地就医预付金付款汇总表预付金年度：XxXX年单位：万元种类金额省内异地就医跨省异地就医总计审批人:复核人：经办人:黑龙江省医疗保障服务中心（公章）签章日期：XXXX年XX月XX日市（地）级经办机构全称：你单位预付金收款明细如下：异地就医预付金收款汇总表预付金年度：XxXX年单位：万元种类金额跨省异地就医省内异地就医总计审批人:复核人：经办人:黑龙江省医疗保障服务中心（公章）黑龙江省一市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书市（地）级经办机构全称：请你单位将XXXX年异地就医预付金额度调整XXXX万元于签章日期起11个工作日内拨付至全省异地就医结算账户中。付款明细清单如下：异地就医预付金付款汇总表预付金年度：XxXX年种类上年额度本年核定额度实际划款额度123=2-1省内异地就医跨省异地就医总计注：上年额度指省级经办机构核定的上级预付金金额（含紧急调整额度）审批人：复核人：经办人:黑龙江省医疗保障服务中心（公章）黑龙江省一市（地）异地就医预付金额度调整收款通知书市（地）级经办机构全称：预付金额度调整收款明细：异地就医预付金收款汇总表预付金年度：XxXX年单位：万元种类金额跨省异地就医省内异地就医总计审批人：复核人：经办人:黑龙江省医疗保障服务中心（公章）签章日期：XxXX年XX月XX日黑龙江省一市（地）异地就医预付金额度紧急调增付款通知书市（地）经办机构全称：根据紧急调增要求，按照关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（黑医保发（2022）54号）文件规定，请你单位于XxXX年XX月XX日前，补充拨付预付金XxXX万元。黑龙江省医疗保障服务中心（公章）签章口期：XxXX年XX月XX日黑龙江省跨省异地就医付款审批表（清算属期：XxXX年X月）填表日期：XW年X月X日金额单位：元请款单位全称黑龙江省医疗保障服务中心地址电话哈尔滨市香坊区中山路68号0451属期请款金额户名账号开户行XXXX合计XXXX医保经办机构：财政部门：审批人：复核：复核人：审核：制表人：审批：填表口期：XXXX年X月X日期:此审核单一式三份，财政部门两份，医保经办机构一份。附件4-1黑龙江省跨省异地就医各市（地）应收费用汇总表清算所属月份：XxXX月制表单位：黑龙江省医疗保障服务中心（签章）应收款市（地）应收金额职工居民总计哈尔滨市齐齐哈尔市鸡西市鹤岗市双鸭山市大庆市伊春市佳木斯市七台河市牡丹江市黑河市绥化市大兴安岭地区省森工地区省农垦总局大庆石油管理局黑龙江省省本级哈尔滨铁路局合计单位：元（保留两位小数）单位负责人:制表人：审核人:制表日期：黑龙江省跨省异地就医各市（地）应付费用汇总表清算所属月份：XxXX月制表单位：黑龙江省医疗保障服务中心（签章）单位：元（保留两位小数）应付款市（地）职工居民总计哈尔滨市齐齐哈尔市鸡西市鹤岗市双鸭山市大庆市伊春市佳木斯市七台河市牡丹江市黑河市绥化市大兴安岭地区省森工地区省农垦总局大庆石油管理局黑龙江省省本级哈尔滨铁路局合计单位负责人：审核人：制表人：制表日期:清算所属月份：XX月单位：元（保留两位小数）序号省份就医地（黑龙江省）应收款金额参保地（黑龙江省）应付款金额1北京市2天津市3河北省4山西省5内蒙古自治区6辽宁省7吉林省8上海市9江苏省10浙江省11安徽省12福建省13江西省14山东省15河南省16湖北省17湖南省18广东省19广西壮族自治区20合计单位负责人:审核人:制表人:制表日期:市（地）级经办机构全称：你单位XxXX年XX月应收跨省异地就医费用XXXX元，明细清单如下：清算所属月份：XxXX年XX月收款方：*市单位：元（保留两位小数）地区金额北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海海南广西合计审批人：复核人：经办人:黑龙江省医疗保障服务中心（公章）签章日期：XxXX年XX月XX日市（地）级经办机构全称：请你单位将XXXX年XX月跨省异地就医费用XXX元及时拨付至全省异地就医结算账户中。付款明细清单如下：跨省异地就医费用收款汇总表清算所属月份：XxXX年XX月收款方：*市单位：元（保留两位小数）地区金额北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海海南广西.合计明细见：附件6-1黑龙江省一市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表附件6-2黑龙江省一市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表审批人：复核人：经办人：黑龙江省医疗保障服务中心（公章）签章日期：XXXX年XX月XX日黑龙江省一市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表统筹地区基金应结算金额审核扣款本次医保基金应支付金额金付计基文总职工医疗保险特殊人员医疗基本医疗保险费支出额疗用坳出大医费一:支公务员医疗补助支出企业补充医疗保险大病保险疗助除救他金於基合计休员离人至级残人一六伤军合计统筹基金小计统筹地区名称：XXXX清算月份：XxXX年XX月单位：元（至角分）说明:1 .职工基本医疗保险统筹基金支出中，住院费用支出*元，门诊统筹费用支出*元，门诊大病费用支出*元，生育医疗费用支出*元，药店医药费用支出*元。2 .职工基本医疗保险个人账户支出中，住院费用支出*元，门诊费用支出*元（含普通门诊和门诊大病），生育医疗费支出*元，药店医药费用支出*元。3 .表中勾稽关系：基金应结算金额-审核扣款二基金支付总计黑龙江省一市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表统筹地区名称：XXXX清算月份：XxXX年XX月单位：元（至角分）统筹地区基金应结算金额审核扣