2022产前多学科会诊模式对胎儿结构畸形诊治的价值（全文）.docx

2022产前多学科会诊模式对胎儿结构畸形诊治的价值(全文)摘要目的总结产前多学科会诊胎儿结构畸形的经验，探讨适于我国的多学科会诊模式。方法复旦大学附属妇产科医院和复旦大学附属儿科医院联合建立了多学科会诊中心，由产科、儿科、儿外科、超声科等科室共同参与。2003年7月31日至2013年8月1日，共对3378例孕妇进行会诊。按会诊后的处理结果分为终止妊娠、继续妊娠和围产期治疗3类。以回执单表格及电话形式进行跟踪随访，回顾性分析会诊原因、胎儿结构畸形的系统分类、发生顺位、诊断孕周、母体相关因素、处理方法及预后。结果(1)会诊原因：3378例产前多学科会诊病例中，因胎儿因素会诊者3243例，占96.00%(3243/3378);因母体因素会诊者135例，占4.00%(135/3378)(2)胎儿结构畸形的分类：3243例因胎儿因素会诊者中胎儿结构畸形占80.85%(2622/3243),排列前3位的分别是神经系统畸形(23.19%,608/2622)、泌尿系统畸形(20.25%,531/2622)和心血管系统畸形(15.48%,406/2622),其次为消化系统畸形、骨骼四肢畸形及不同部位的占位性病变。共有156例多发畸形。(3)胎儿结构畸形的诊断孕周：2622例胎儿结构畸形的平均诊断孕周为(26.7±2.1)周(21.1-30.4周)。泌尿系统畸形诊断较早，为(24.0±0.7)周；消化系统畸形诊断较晚，为(28.3±2.6)周。(4)引产病例：引产935例(因胎死宫内引产92例，主动选择引产843例)，占35.66%(935/2622)多发畸形的引产率最高(75.64%,118/156),其次为腹裂和脐膨出(62.22%,28/45)、膈疝(61.54%,24/39)、唇腭裂(55.32%,26/47)和心血管系统畸形(49.51%,201/406)。神经系统、泌尿系统和消化系统畸形引产率分别为27.80%(169/608系25.80%(137/531)和26.94%(66/245),均低于30%。腹腔占位和舱尾部畸胎瘤引产率分别为14.04%(25/178)和13.64%(3/22),均低于15%o(5)继续妊娠：共1687例,其中剖宫产1046例(61.94%),新生儿死亡117例(6.94%)。(6)围产期治疗病例：21例在妊娠期接受治疗，其中胎儿胸、腹水引流13例，采用宫内输血治疗胎儿贫血5例，采用地高辛治疗胎儿心动过速3例。10例分娩时子宫外产时处理。297例出生后立即转新生儿外科，其中259例在新生儿期行根治性手术；11例行姑息性手术；16例随访后择期手术。结论产前多学科会诊模式可对胎儿预后作出多学科的综合评估并提出处理建议，提高可治疗结构畸形的诊治率和改善预后。【关键词】先天畸形；产前诊断；转诊和会诊；医师诊疗模式；围产期；预后胎儿结构畸形的早期诊断和治疗涉及到多学科会诊协作，加强产科、儿外科、超声科和遗传病学等学科之间的相互交流，提高胎儿结构畸形的诊断率和救治率，是相关学科的共同目标。自2005年复旦大学附属妇产科医院李笑天等1报道了出生缺陷产前诊断的临床模式研究以来，国内已有医疗机构借鉴这一模式。现回顾性总结产前多学科会诊胎儿结构畸形的经验，探讨适于我国的多学科会诊模式。资料与方法一、研究对象2003年7月31日至2013年8月1日，共3378例具有出生缺陷高危因素、在复旦大学附属妇产科医院和复旦大学附属儿科医院多学科会诊中心就诊的孕妇纳入本研究。高危因素主要包括：既往不良分娩史、遗传病家族史、慢性疾病合并妊娠、超声发现胎儿结构异常或染色体疾病软指标异常、血清学筛查高风险、遗传学检查异常等。二、研究方法会诊中心由产科、儿科、儿外科、超声科、磁共振影像学、生化检验及遗传学等科室共同组成，定期对具有出生缺陷高危因素的孕妇进行产前诊断及咨询。1.产前多学科会诊流程：（1）会诊前由产科医师收集病史，进行必要的检查。（2）会诊时由产科医师汇报病史和检查结果，并由从事产前诊断与咨询工作且获得上海市母婴保健技术合格证书的副高级及以上职称专家完善病史过程，必要时由超声科专家当场对孕妇进行复查。（3）所有会诊专家讨论并形成书面意见。此时要求孕妇和家属回避，以便专家充分讨论。（4）会诊后向患者及家属解释会诊结果和诊治计划。2 .处理意见：根据胎儿畸形的程度、是否可治及近远期预后，处理可分为以下3类。（1）终止妊娠：致死性的胎儿疾病，须通过3名及以上不同专业的专家确认并签字后，建议终止妊娠。（2）继续妊娠：预计围产儿出生后有存活可能，经及时手术等处理后预后较好者，建议继续妊娠，并告知围产儿预后及新生儿期的就诊流程。（3）围产期治疗：如果及时干预可改善围产儿预后，制订妊娠期和新生儿期的治疗方案，与相应专科共同完成围产期处理（包括妊娠期治疗、子宫外产时处理、及时转运和新生儿外科手术等）。3 .随访：以回执单表格及电话形式进行随访。4 .分析指标：回顾性分析3378例病例的会诊原因、胎儿结构畸形的系统分类、发生顺位、诊断孕周、母体相关因素、处理方法及预后。三.统计学分析采用描述性分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用频数和率表小。结果一、会诊原因3378例产前多学科会诊病例中，因胎儿因素会诊者3243例，占96.00%（3243/3378）。因母体因素会诊者135例，占4.00%（135/3378),其中病毒感染33例(巨细胞病毒、弓形虫或风疹病毒感染等)、既往不良孕产史39例、内分泌异常37例(糖尿病、垂体瘤等)、慢性疾病长期服用药物15例(甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、自身免疫性疾病等)、夫妇染色体异常11例(平衡易位、Tuner综合征、小Y染色体等)。二、胎儿结构畸形的分类3243例因胎儿因素会诊者中，胎儿结构畸形占80.85%(2622/3243),胎儿染色体异常占6.07%(197/3243),胎儿生长受限占5.33%(173/3243),单纯羊水异常(过多或过少)占4.13%(134/3243),胎儿水肿占3.61%(117/3243)o2622例胎儿结构畸形的系统分类见表1.排列前3位的分别是神经系统、泌尿系统和心血管系统畸形，其次为消化系统畸形、骨骼四肢畸形及不同部位的占位性病变。颜面部畸形(唇腭裂、小眼眶、玻璃体浑浊等)、腹裂和脐膨出、连体儿等所占比例较少。共有156例(5.95%,156/2622)多发畸形(即2种及以上脏器或系统同时发生畸形，包括结构畸形合并染色体异常或羊水异常)，其中113例合并神经系统畸形，43例合并心血管系统畸形。神经系统畸形中，脑室增宽占35.53%(216/608),后卢页窝增宽占24.18%(147/608),脉络膜囊肿占10.36%(63/608)o泌尿系统畸形中，肾盂、集合系统扩张占37.29%(198/531),多囊肾占16.95%(90/531)。三.胎儿结构畸形的诊断孕周2622例胎儿结构畸形的平均诊断孕周为(26.7±2.1)周(21.1-30.4周)。复旦大学附属妇产科医院建卡者平均诊断孕周为(24.4±1.4)周，外院转诊病例平均诊断孕周为(29.1±2.0)周。不同系统畸形的诊断孕周见表Io泌尿系统畸形诊断较早。消化系统畸形诊断较晚，但不同消化系统畸形的诊断孕周不一致。例如超声发现双泡征诊断十二指肠高位梗阻的平均孕周为(25.1±0.9)周；发现胎儿胃泡小伴羊水过多诊断食道闭锁的平均孕周为(26.0±1.4)周；发现胎儿肠管扩张诊断小肠梗阻，或伴有钙化拟诊胎粪性腹膜炎的平均孕周为(30.6±1.7)周。多发畸形的诊断孕周为(24.6±0.9)周。四、胎儿结构畸形的母体相关因素2622例胎儿结构畸形病例中，68例既往有不良孕产史、52例妊娠早期患呼吸道感染、44例妊娠期有明确病毒感染、32例内分泌系统异常、16例疑似职业相关性因素、13例长期服用药物。五、胎儿结构畸形的处理及预后1.终止妊娠2622例胎儿结构畸形病例中，引产935例，占35.66%(935/2622)o其中因胎死宫内引产92例，主动选择引产843例。156例多发畸形中胎死宫内引产48例,主动引产70例,合计118例，引产率高达75.64%(118/156),其次为腹裂和脐膨出、膈疝、唇腭裂和心血管系统畸形。神经系统、泌尿系统和消化系统畸形引产率均低于30%。腹腔占位和觎尾部畸胎瘤引产率均低于15%。见表1.表I胎儿结构畸形的系统分类，诊断小周及引产情况例数构成比（%）漆断孕M（i±，.牌）现产怵况主动引产（例）射死宫内引产（例）合计引产（例合计引产率（）神经系统3形60823.1925.9±2.01571216927.80连城系统影53120.2524.0±0.7137013725.80心血代系优崎形40615.4826.6±1.7193820149.51济化系统瞄影24593428.3±2.655I1.6626.94收腔占位1786.79276±2J2502514.04什怖四肢畸影1555.9126.0±2.06366944.52，般占位1244.7324.4±1.1.4334637.10Wf体大肿块6625225.1±1.622I2334.85科胯依471.792S.I±I.I25I2655.32腹裳和脐膨出451.7225.0±0.92802862.22K1.i391.4924.1±1.32222461.54依尾部崎船橘220.8427.9±2.030313.64合计2622100.0026.7±2.18439293535.66245例消化系统畸形病例中，163例超声检查仅提示肠管扩张伴羊水过多拟诊肠梗阻，或羊水过多合并胃泡小拟诊食道闭锁，引产率较低（19.63%,32/163）;82例超声检查发现胎儿腹水、钙化、肠管回声增强伴假性囊肿形成拟诊胎粪性腹膜炎，或低位结肠梗阻拟诊先天性肛门闭锁或巨结肠，引产率相对较高（41.46%,34/82）。2 .继续妊娠：除去引产病例，其余1687例孕妇继续妊娠，其中剖宫产1045例（61.94%）,顺产642例（38.06%）o117例新生儿死亡或出生后家属放弃治疗，占6.94%3 .围产期治疗：21例在妊娠期接受治疗,其中胎儿腹水及胸水13例，采用抽腹水或胸水缓解腹腔或胸腔压力，便于分娩或促进胎肺发育；胎儿贫血5例，采用宫内输血治疗；胎儿心动过速3例，采用地高辛治疗。10例分娩时子宫外产时处理，其中颈部肿块6例，膈疝3例，先天性肺囊腺瘤1例。均为产时娩出头部、气管插管、建立呼吸通道后再阻断胎儿与胎盘之间血供，断脐。297例新生儿出生后立即转复旦大学附属儿科医院新生儿外科进行诊断和治疗，其中消化系统畸形154例，卵巢占位28例，胆总管囊肿15例，脊膜膨出17例,腹裂和脐膨出15例,舱尾部畸胎瘤10例,其他畸形58例（包括泌尿系统畸形、腹腔占位、躯干体表肿块等）。297例患儿中,259例在新生儿期行根治性手术（256例存活,2例膈疝患儿及1例食道闭锁患儿术后死亡）；11例行姑息性手术（7例胎粪性腹膜炎行肠造瘦术，4例严重肾积水行外引流）；4例颈部肿块患儿的家属要求在生后36月择期手术对12例腹腔囊性占位患儿，建议46月龄时手术（其中3例卵巢单纯性囊肿经随访病变消失）；6例肠管扩张患儿出生后检查未发现异常；5例在手术前放弃治疗。讨论2012年9月公布的中国出生缺陷防治报告（2012）2显示，我国出生缺陷发生率约5.6%,以全国出生数每年1600万计算,每年新增出生缺陷患儿约90万例，其中25万例出生时可见明显缺陷。出生缺陷在发达国家已成为婴儿死亡的第1位原因；在我国婴儿死因中，出生缺陷导致的死亡已由2000年的第4位上升至2011年的第2位，达到19.1%。结构畸形是出生缺陷的重要组成部分，已成为影响我国围产儿死亡的重要因素，同时也是影响新生儿健康水平和生存质量的重要因素。一、产前多学科会诊模式的优势本研究显示，2003年7月至2013年8月，10年期间因母体因素进行产前多学科会诊者仅占4.00%(135/3378),因胎儿因素会诊者占96.00%(3243/3378),胎儿结构畸形占胎儿因素会诊者的80.85%(2622/3243)o提示产前会诊病例中胎儿结构畸形占绝大多数，超声科、新生儿科和儿外科医师应参与产前会诊工作。产前多学科会诊的意义在于规范围产期管理及出生后救治，以提高围产儿存活率及生存质量3。传统模式下，胎儿结构畸形的产前咨询主要由产科医师完成，对预后的评估及围产期处理可能不全面。而各相关学科共同参与的产前多学科会诊模式可提供综合评议，在完成产前咨询同时，可制订治疗及随访方案，恰当处理胎儿及新生儿各类疾病，并随访疾病转归。孕妇不需要多次在不同科室分别就诊，简化了诊断流程，缩短了产前诊断所需时间，同时也有利于提高专业人员团队的整体知识水平，为早期诊断及早期干预提供基础。二、不同胎儿结构畸形的处理本研究显示，2622例胎儿结构畸形的平均诊断孕周为(26.7±2.1)周(21.1-30.4周)，还有待于进一步提高，应尽量早期诊断，有利于及时向孕妇和家属提供预后评估，以便做出相应对策4-5。本研究显示，消化系统畸形、腹腔占位、觎尾部畸胎瘤等疾病的产前诊断时间相对较晚，均超过27周，这可能与不同疾病的表现有关。与本研究组2007年发表的文献比较，胎儿结构畸形的系统分类无明显变化。本研究显示，神经系统畸形和泌尿系统畸形的构成比较高。这可能与超声发现脑室扩张、后颅窝增宽、肾盂分离等指标相对敏感有关7-8。与本研究组2007年发表的文献比较，本研究中胸腔占位性病变（先天性肺囊腺瘤、隔离肺）及体表肿瘤的引产率由50%以上降低至35%左右，但多发畸形、膈疝、腹裂和脐膨出、唇腭裂的引产率仍高于50%o金龙等9研究也显示，胎儿脐膨出合并其他脏器畸形时引产率较高。分析其原因，可能与会诊意见提及多发畸形预后不良、膈疝并发症较多且有潜在的死亡风险、脐膨出合并其他畸形的风险较高、唇腭裂需要多次手术矫形等有关。对产前诊断的结构畸形胎儿出生后转归的研究很多10-11。本研究组也曾对胎儿消化系统畸形、腹腔囊性占位和舐尾部畸胎瘤的病例进行长期随访与总结12-14,其他学者亦发表过相关文献15-16,这些结构畸形多数可治疗且预后良好。腹腔囊性占位和舐尾部畸胎瘤的引产率约15%,消化系统畸形的引产率约25%o本研究显示，在消化系统畸形中，超声检查提示胎儿单纯性肠梗阻或食道闭锁者，引产率低于拟诊胎粪性腹膜炎或先天性肛门闭锁者（19.63%与41.46%）o分析其原因，可能因为通过产前会诊平台，孕妇及家属能够充分理解肠梗阻或食道闭锁的新生儿可早期接受规范化的一期手术治疗并取得良好预后，多数选择继续妊娠；而胎粪性腹膜炎或先天性肛门闭锁新生儿可能需要分期手术，且可能合并其他畸形，部分孕妇及家属选择优生性引产。由此也体现了产前多学科会诊的意义，对预后良好的结构畸形胎儿应积极救治。胎儿期干预治疗在国内已逐渐被接受，但总体技术水平还较低，临床上必须严格选择胎儿期干预病例17-18o目前开展的胎儿期干预主要包括胎儿腹水或胸水的穿刺抽液，胎儿贫血的宫内输血，药物治疗胎儿心动过速，子宫外产时处理颈部肿块、膈疝及胸腔病变等19-21。掌握新生儿期手术的原则非常重要，需要依据病情选择不同方案。本研究显示，新生儿期需要手术治疗的病例主要为消化系统畸形和腹腔占位，其他还包括脊膜膨出、腹裂与脐膨出、舐尾部畸胎瘤等。而产前诊断泌尿系统、神经系统或心血管系统畸形的胎儿，出生后接受检查及病情评估后，多数进行定期观察随访，新生儿期手术干预者较少。总之，产前多学科会诊模式减少或避免了孕妇多次往返于不同科室之间就诊，提高了医疗机构的服务质量和效率，可对胎儿预后做出多学科的综合评估并提出处理建议，提高可治疗结构畸形的诊治率和改善预后。参考文献1李笑天，乐小妮，何晓明，等.出生缺陷产前诊断的临床模式研究J.中华小儿外科杂志，2005,26:449-452.2中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国出生缺陷防治报告（2012）M.北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2012:1-6.3 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