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2022妊娠期糖尿病产后筛查、营养管理(全文)妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM)病史提示发生2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的风险增加。这些风险在GDM合并妊娠期高血压疾病的患者中特别高。临床上已将GDM视为将来发生糖尿病和心血管疾病的"标志、压力测试或“窗口。GDM产后管理业已纳入全球糖尿病防治计划，然而临床上GDM的产后管理一直是薄弱环节。加强妊娠期糖尿病的产后管理，降低GDM患者远期2型糖尿病发病风险，任重道远。一.现实呼吁，关注GDM产后管理IGDM产后发展为2型糖尿病风险近10倍2020年BMJ发表的一项系统综述与荟萃分析，共纳入1332373女性，结果提示GDM女性远期患2型糖尿病的风险增高近10倍。GDM产后OGTT筛查率低来自欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM患者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48%56%°在我国,目前尚无GDM产后筛查率大样本报道。杨慧霞教授团队一项基于我国640万妇女的队列研究显示，孕前糖尿病女性知晓率仅1.2%,提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。以上现状，足以让我们反思，如果你是医生，你门诊GDM患者产后筛查率多高？如果你是GDM宝妈，你知道42天后OGTT筛查的重要性吗？二.GDM妇女产后管理要点以下要点解析参考美国妇产科医师学会（ACOG）2018年、美国糖尿病学会（ADA）2022年、加拿大妇产科医师学会（SOGC）2019年及我国2022年妊娠期糖尿病诊治指南中GDM妇女的产后随访和管理规范建议。要点一：OGTr筛查（指南推荐）推荐所有GDM妇女在产后4-12周进行OGTT筛查。首次筛查结果正常者，每13年再次筛查1次。诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准。筛查首选75gOGTT,SOGC、我国指南指出也可加测HbA1.ce表5非妊娠期血糖异常的分类及诊断标准类别空腹血糖(ITimo1.Z1.)服糖后2h血糖(nrno1.1.)H1.)A1.c(%)正常<5.6<7.8<5.7糖尿病前期糖耐量受损<5.67.8-11.05.76.4空腹血糖受损5.66.9<7.85.76.4糖尿病>7.0或311.126.5注：需同时满足空腹及服糖后2h血糖水平；HbAIC表示糖化血红蛋白对于有再次生育计划或存在高危因素的GDM妇女，应增加产后筛查频率，以便早期发现和处理糖代谢异常。高危因素主要包括糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰岛素或口服降糖药物治疗等。要点二：生活方式干预及药物治疗循证医学证据表明，对GDM产后筛查异常者，经过10年的生活方式和二甲双胭干预分别比安慰剂组减少了35%和40%的进展为糖尿病的风险。建议产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胭，以预防糖尿病的发生（A级，我国指南）。要点三：提倡母乳喂养指南建议妊娠期高血糖孕妇在产后进行母乳喂养。ADA研究表明，哺乳时间越长，患2型糖尿病的风险越低。该研究共随访了87411例GDM女性，其中873例(1%)进展为2型糖尿病。在调整年龄、种族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年龄、吸烟、饮食质量、身体活动和孕前BM1.后，母乳喂养6个月风险比HR为1.05(95%C1.0.83-1.34),612个月为0.91(0.721.16),1224个月为0.85(0.671.06),24月为0.73(0.570.93)o在随访时未发生2型糖尿病的妇女中，较长的哺乳期还与与较低的HbA1.j空腹血浆胰岛素和C-肽的浓度有关。Tab1.e2-HR(95%CI)fortype2diabetesamongwomenwithaMstoiyofGDM,accordingto1.ifetimedurationoftota1.1.actationinNHS(N=4.372：IOmonths>0to6months>6to12months>12to24months>24monthsPfbrtrendCaSfis/person忡178/14,553155/12,769151/16,007205/22,253184/21328Mode1.1.11.01(0.80-128)OR(QM4(B)0.78(0.62-0.97)0.67(0.54-0.84)<0,0001Mode1.211.04(0.82432)0B5(Q67-1.08)0.78(0.62-0.98)0.64|0,5H82)<0.0001Modd31105(0.83-134)051(0.72-1.16)0.85(0.67-1.06)0.73(0.57493)0,003请用数据告诉GDM妈妈，坚持母乳喂养，还可以降低糖尿病发生风险！要点四：科学避孕ADA指南建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。GDM对激素和非激素类避孕效果并无影响。多数研究表明，激素避孕并未对GDM产后体重、血脂有不良影响。各种避孕方式的有效等级Moreeffectiver<M>"<XM>-O-O*s>-o-o-o-o->Vagina1.RingMa1.eCondomsFerti1.ityAwareness Methods1.esseffectiveAbout 20 pregnancies per 100 women in one yearFema1.eCondomsWithdrawa1.Spermicides1.essthanIpregnancyper100womeninoneyear要点五：产后胰岛素使用胰岛素抵抗在产后急剧下降，因此需重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半。要点六：产后健康教育 告知GDM产妇发展为2型糖尿病的风险及产后OGTT筛查的重要性，并提供书面健康教育材料。 告知产妇（特别是肥胖或超重产妇）健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生GDM或发展为2型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运动及体重控制的健康指导。 应告知GDM患者再次妊娠发生GDM的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛查。 告知GDM患者随访子代生长发育的重要性，并提供健康生活方式指导。ACOG推荐妊娠期糖尿病产妇产后筛查和管理流程三.GDM妇女再次妊娠前评估GDM复发风险高，识别高危因素一项纳入65,000例妊娠的研究显示，首次妊娠发生与未发生GDM的女性，在第2次妊娠中发生该病的风险分别是41%和4%oGDM的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。VriabicNExPoSUrCinGDMToo1.GDMExposureinNOnDMTota1.Non-CDMOR%,%AvabeMtstcxyfprevjsGDM24M332462722Q646&42535-132380.92<OjOOIHfctOfyofcongenita1.anoma1.es632655503262425152-113864640015HBtoryfmacosoia293974275112¾5064.413j09-3181.14<0X01BMI25kgn233133044230680.1265ffi,7O7327231-3309349<onoPIH1216318916121M6832Z19-486a96<0j1FarroIyHbtcxyofOdbetes603177)681Z3MW62177122-14793J6<OJ001HtstcxyGfSti1.bfth25261278611S82U572391任1407538<01.PCOS724241132726.777166j0262331.72-X1794X)7<01Hetorycifabortion1983265824041644225154-3299137<01Age2534226,788354t00237X5479j678Z171.96-241961.91<01.Mu1.tipamy>23221XM9310129i25434,19137134-1528655<0J1HetoryofPreterEdeiwy9230227483712J48193121-1077609<OjOOIHistoryofneona&1.death526550581593IS06-3J94329ai331.iteracy71182919604X3721290B2-2D46530.008CurrentVnDIdng812S714J621&92421395IXM0981.110M3Gjrrentdrinking5302422916第4330.79054-1.140066Phmigravida1873638753M87147228OSS0.41-0738599<OJOOI孕前保健，完善相关检查计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbA1.j甲状腺功能、血脂、肝肾功能、微量元素、心电图等相关检查。计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。孕前糖尿病者需评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。ADA指南建议孕前糖尿病者妇女孕前应尽量将HbA1.c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。孕前干预2022年我国指南建议：GDM的预防包括饮食、运动，肌醇、维生素D补充等，可能在GDM的预防中发挥一定的作用。 25项RCT研究涉及58304例孕妇的荟萃分析：妊娠期低维生素D水平显著增加GDM的发生风险(OR=I.850,95%Q1.471-2.328)0 提供个体化的医学营养指导、生活方式管理。 应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。 孕前150分钟/周的中等强度运动(如快走)可改善胰岛素敏感性。四、营养管理与指导目前尚无GDM产后营养管理指南，参考我国膳食指南2022o中国居民平衡膳食宝塔(2022)ChineseFood Guide PagOda(2022)现有临床数据表明，地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险。地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜、水果、鱼类、坚果、全谷物、豆类和橄榄油为主（其中鱼类和海鲜每周至少两次），适量食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶的饮食风格，并鼓励配合每周150分钟的中等强度运动。推荐食物水果和蔬菜应占据地中海饮食金字塔的重要部分，每周至少两次，最好增加更多的植物性食物； 橄榄油的使用也是地中海饮食中相当重要的一环； 全谷物、豆类、坚果和豆类； 建议鱼类和海鲜至少每周两次； 适度饮用葡萄酒。食物计量简化的计量方式：一个拳头主食+一个手掌蛋白+一捧蔬菜。®得IaT晒由青H1.曹普-EBiftHIi-*«««t*t8出自铀CD信Itr今做好GDM产后管理，提高产后42天OGTT筛查率，并做好饮食及运动指导，是防治女性2型糖尿病的有效方式。参考文献1. 曾婵娟，张卫社.妊娠期糖尿病患者的产后管理策略J/D.中华产科急救电子杂志,2021,10(1):40-432. WeiY,XuQ,YangH,YangY1Preconceptiondiabetesme1.1.itusandadversepregnancyoutcomesinover6.4mi1.1.ionwomen:Apopu1.ation-basedcohortstudyinChina.P1.oSMed.2019;16(10):e1.002926.3. 1.eySH,ChavarroJE,1.iM,BaoW1Hink1.eSN,WanderP1.Rich-EdwardsJ,O1.senS,VaagA,DammP,Grunnet1.G,Mi1.1.sJ1.HuFBzZhangC.1.actationDurationand1.ong-termRiskforIncidentType2DiabetesinWomenWithaHistoryofGestationa1.DiabetesMe1.1.itus.DiabetesCare.2020Apr;43(4):793-798.doi:10.2337dc1.9-2237.Epub2020Feb10.PMID:32041900;PMCID:PMC7085808.4. 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会，中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南(2022)第一部分J.中华妇产科杂志，2022,57(1):10.5. 杨慧霞.妊娠期高血糖诊治指南(2022)第二部分J.中华妇产科杂志,2022(002):057.6. ACOGPracticeBu1.1.etinNo.190:Gestationa1.DiabetesMe1.1.itus.ObstetGyneco1.2018Feb;131(2):e49-e64.doi:10.1097AOG.0000000000002501.PMID:29370047.7. AmericanDiabetesAssociationProfessiona1.PracticeCommittee;AmericanDiabetesAssociationProfessiona1.PracticeCommittee:,DrazninB,ArodaVR,BakrisG,BensonG,BrownFM,FreemanR,GreenJ1HuangE,IsaacsD,KahanSz1.eonJ11.yonsSK,PetersA1.,Praha1.adP,ReuschJEB,Young-HymanD,DasS,KosiborodM.15.ManagementofDiabetesinPregnancy:StandardsofMedica1.CareinDiabetes-2022.DiabetesCare.2022Jan1.;45(Supp1.1):S232-S243.doi:10.2337dc22-S015.PMID:34964864.