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2022基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术（全文）摘要肠造口手术技术细节尚无统一标准，外科学教材中的手术原则存在较大异质性。在回顾腹壁结构和腱膜的精细解剖基础上，结合作者们的实践经验，尝试提出一种基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术。技术操作细节为：（1）临时性造口选择右腹直肌外缘，永久性造口选择左侧腹直肌内促进粘连；（2）皮肤行适合尺寸的圆形开孔（临时性也可一字型），皮下组织和深筋膜行钝性分离；（3）沿腹外斜肌腱膜纤维方向切开筋膜层，钝性扩开肌肉组织，腹横筋膜层水平切开小口后，扩张腹壁隧道至适合尺寸，临时性造口肠神能恰好无阻力地提出腹壁为适宜，永久性造口稍有阻力为适宜，但均不要预留运针空间以免致死腔形成；（4）永久性造口可考虑在筋膜切线两端单纯或8字锁定缝合，避免慢性筋膜撕裂；（5）肠壁提出后，与皮肤简单固定48针；通常临时性回肠造口黏膜可自行翻出，无需外翻缝合；永久性造口可视情况黏膜外翻缝合。理论上讲，该技术可降低术后短期并发症和远期造口疝的发生率。期待能够在未来的研究中，验证该技术的安全性和有效性。无论临时性或永久性肠造口，均同时存在3种非正常生理改变，即腹壁新鲜切口、腹壁缺损和肠管污染源（粪便），所有造口并发症均可归因于此。外科医生普遍寄希望通过造治疗师（enterostomytherapist,ET）的补救性干预来减少并发症，或通过造口补片等复杂手段来预防疝发生。遗憾的是，多项比较造手法或预置补片预防造口疝的临床研究，均未得出阳性结果口一引。在各医院和医生间，造口技术和预防措施也存在巨大差异，相关技术细节和规范化培训则少被探讨和关注。随着低位保肛手术的开展，保护性造日渐增多，造口并发症更是医、护、患三方均无法回避的问题。2014年以来，北京大学肿瘤医院胃肠中心造口病区在国内多次分享基于腹壁张力的肠造口技术的相关经验，获得了学界一定的认可。本文谨慎地提出一种有可能更好地预防造口旁疝、显著减少造口并发症的理论假说和配套手术流程，并期待通过临床实践和研究数据得到验证。一、肠造口技术的异质性肠造口制作是胃肠外科基本技术，术者的经验主要来自于师徒式教学传承或参考手术图谱和书籍。但作者总结常见或经典的外科图谱书籍中关于造口技术的原则和细节，竟然发现均不完全一致；以永久性结肠造口为例，甚至在同一套图书不同分册中也会存在差异；同时，部分手法对腹壁筋膜结构破坏较大N造口技术可进一步细化为以下几个阶段：腹壁皮肤及皮下组织的切除、筋膜的切开、肌肉的分离或离断、造口肠管提出或固定。这些流程提示，造口手术并不是一项简单操作，也不如腹腔镜手术般可视化、易培训。二、腹壁筋膜的解剖结构和造口并发症的关系形成腹壁强度，最主要的因素是立体的筋膜张力。ASkar口2早在1977年就对腹壁筋膜细微结构进行研究，发现腹壁张力沿着筋膜纤维方向传递，而不是均匀分布。例如前鞘（腹外斜肌腱膜）的纤维大致是从白线向外上方45。至肋弓或穿越白线向对侧外下45。方向延展至后方腹内斜肌腱膜；而腹横筋膜纤维则接近水平分布。多层次立体结构维持了腹壁张力的强度,造口手术则要尽力确保这些结构完整，或至少保证强度最大的腹夕檎肌腱膜层纤维完整。见图Io图1腹壁筋膜纤维的方向示意图02】1A.腹外斜肌腱膜的纤维方向为白线向外上方45。至肋弓，穿过白线延伸至对侧腹内斜肌腱膜；1B.腹横筋膜的纤维结构示意图，更接近水平分布腹壁疝形成通常是慢性过程，急性改变仅发生在少数临床场景。笔者曾在数例老年女性急诊Trocar疝的会诊手术中观察到腹壁筋膜的急性撕裂,并推测这种纤维离断和慢性疝的形成密切相关。在常见的腹正中外科切口中，并不容易观察到腹壁筋膜的纤维结构，但是如果使用分离钳多次、细致地扩开深筋膜，在中老年患者均可观察到腹外斜肌腱膜的纤维结构，见图2如果采用十字型筋膜切开，显然筋膜纤维会被离断，腹壁张力会被破坏,术后远期疝的形成不可避免。值得注意的是，咳嗽、下蹲等使腹壁张力增加的动作，会收紧腹壁肌肉和筋膜，如能保持纤维的完整性，则疝的高危因素恰好可成为促进造口紧密粘连的保护性因素。腹内斜肌腱膜、腹横筋膜和腹膜的结构对于疝的预防同样重要，但从手术操作来看，腹外斜肌腱膜容易缝合锁定，而肌肉深处的腹内斜肌腱膜、腹横筋膜和腹膜则难以加固，如创造充分的运针空间，则往往腹壁开孔过大，且加固过程容易损伤肌肉纤维引起出血。注：造口制作中，精细解剖下可以分辨腹壁筋膜纤维走行，通常为腹部中线向外上方45。延展至肋弓；如切断上述纤维结构，尤其是十字型切开，则将完全丧失造口投影区的腹壁张力；适宜的筋膜切开方式为图中双箭头所示：延纤维方向切开而不切断，则造口提出后腹壁张力仍持续存在图2术中观察腹外斜肌腱膜的纤维结构（王林供图）2021年，丁永斌在中日造口技术、并发症预防与全程管理会议上，汇报了在永久性造口中探索应用筋膜锁定缝合技术，其细节是纵行切开腹壁筋膜并全层锁定缝合两端，收紧开孔使腹壁全层与造口肠管紧密贴合；筋膜层、皮下和肠壁无需额外固定。初步认为，该手法可显著降低永久性造口旁疝和并发症发生的比例。见图3o注：圆形皮肤开孔，保留皮下组织，纵行切开腹壁筋膜，钝性分离保护腹直肌；7号不可吸收线在切开线两端全层锁定缝合腹壁并收紧筋膜，达到适合张力，肠壁无需与筋膜缝合；黏膜外翻及肠管-皮肤常规间断缝合图3丁永斌团队采用的筋膜锁定缝合方法制作永久性造口示意图（王林绘制）筋膜层的缝合与否，涉及到外科理念的根本性差异，即认为造口肠管与腹壁固定是靠生物愈合的多层次粘连，还是靠缝线缝合的物理固定？笔者更认可前者。赵玉洲等【13发表的临时性造口一针法在实际应用中效果良好才属作简单，证实了生物愈合、早期粘连是造口固定于腹壁的主要因素。理想的腹壁隧道除了保持筋膜张力，更重要的是尺寸与肠管适应，而如果术者有足够的运针空间来缝合腹膜、前鞘等结构，则该隧道的制作显然是口径过大，造口周围容易形成死腔，后续并发症则不可避免。最严重的造口并发症莫过于造口旁脓肿导致坏死性筋膜炎，这种致命的并发症只能解释为筋膜层缝合一造口局部穿孔一深筋膜层过度切除一感染扩散的连续过程。除上述因素外，还存在以下因素。1.造口位置：永久性造口通常建议做在腹直肌内，最大程度促进肠管与腹壁粘连。但考虑到临时性造口的闭合问题，腹直肌外缘可能是比腹直肌内更适合的部位；该处肌纤维成分少，组织结构菲薄，可减少肌肉与肠壁的粘连，也避免造口闭合时损伤肌肉。随着腹腔镜技术广泛开展，脐右侧腹直肌外缘处Trocar孔是常用的临时造口位置。如选择右下Trocar孔，优点是此处为腹壁较薄处，还纳手术难度低；缺点是该处毗邻骼前上棘，使用常规造口底盘有额外困难，通常需使用高黏附性底盘进行护理。此外,部分吻合高危患者的临时性造口很可能会转化为永久性，这类患者的造口位置也可考虑在腹直肌投影内Mi。2 .腹壁的血运：腹壁下动脉穿支经过腹直肌到达筋膜背侧及皮下组织。如十字切开筋膜层并游离四角与肠壁缝合，则这些组织血运完全丧失，后续缺损扩大将造成疝等并发症。3 .近端游离肠管长度：在永久性造口旁疝病例中多可见冗长的近端游离结肠。造口制作时，应考虑尽可能外提近端结肠，降低游离度，使肠管对系膜缘与侧腹壁贴合，形成类似SUgarbaker修补理念的反1.”型结构口叫综上，腹壁解剖结构需要造口术者掌握并思考。造口并发症的预防不能简单地做技术上的加法如小针密缝，而要尽可能地保留腹壁的正常结构，制作可保持组织张力的腹壁隧道，从而系统性地减少外科干预和操作，化繁为简，促进造口的自体粘连。三、基于腹壁张力和筋膜锁定的造口技术由于目前标准化造口技术尚无共识，因此，通过随机对照试验比较造口术中的技术细节难于实现。国内的学者其造口方法中一致的是对皮下组织和肌肉纤维的保护，操作中均不切除皮下组织和离断肌肉以避免形成死腔HQ】。而存在的潜在临床问题是：（1）一针法造口投影非圆形，造口脱垂通过两端加针解决；（2）筋膜锁定缝合法仅适用于永久性造口；（3）基于腹壁张力的造口法存在永久性造口筋膜切开线无锁定，有慢性撕裂风险；（4）基于腹壁张力和筋膜锁定的造口技术尚待探索。结合笔者单位经验和参与作者的意见，我们尝试提出一种基于腹壁张力和筋膜锁定的造口理念。技术细节为：（1）临时性造口选择右腹直肌外缘，永久性造口选择左侧腹直肌内促进粘连；（2）皮肤行适合尺寸的圆形开孔（临时性也可一字型），皮下组织和深筋膜行钝性分离；（3）延腹外斜肌腱膜纤维方向切开筋膜层，钝性扩开肌肉组织，腹横筋膜层水平切开小口后，扩张腹壁隧道至适合尺寸，临时性造口肠神恰好无阻力提出腹壁为适合，永久性造口稍有阻力为适合，但均不要预留运针空间以免致死腔形成；（4）永久性造口可考虑在筋膜切线两端单纯或8字锁定缝合，避免慢性筋膜撕裂；(5)肠壁提出后与皮肤简单固定48针；通常临时性回肠造口黏膜可自行翻出，无需外翻缝合；永久性造口可视情况黏膜外翻缝合。四、小结本文汇集了多位专家对造口这种小手术的经验和思考，让读者正视多年来造口技术和培训中的异质性。通过对腹壁精细解剖和技术流派的回顾与探讨，尝试提出一种安全、有效、简单、快速的造口技术。上述理论假说，虽然已在实践中获得了笔者所在单位部分医生的认可，但造口手术在国内乃至世界范围内尚无定式。造口并发症基线数据也未曾见大样本的报道。我们期待通过多中心问卷调查、数据库登记、协作开展前瞻性研究等形式，了解我国造口手术及并发症的现状，获得标准化的数据和更高级别的证据，从而探索出优化的造口手术方式和流程，最终推动标准化培训，大幅度减少并发症，使造口患者最终获益。参考文献1 CorreaMarinezA,BockD,ErestamS,eta1.Methodsofco1.ostomyconstruction:noeffectonparastoma1.herniarate:resu1.tsfromstoma-const-arandomizedcontro1.1.edtria1.J.AnnSurgz2021,273(4):640-647.DO1.10.1097S1.A.0000000000003843.2 PrudhommeM,Fabbro-PerayP,Ru1.1.ierE,eta1.Meta-ana1.ysisandsystematicreviewoftheuseofaprostheticmeshforpreventionofparastoma1.herniaJ.AnnSurg,2021,274(1):20-28.D1.10.1097S1.A.0000000000004704.3 PrudhommeM,Ru1.1.ierE,1.akkisZ,eta1.Endco1.ostomywithorwithoutmeshtopreventaparastoma1.hernia(greccar7):aprospective,randomized,doub1.eb1.inded,mu1.ticentretria1.J.AnnSurg,2021,274(6):928-934.DO1.10.1097S1.A.0000000000004371.4王林.基于腹壁张力的肠造口技术和并发症预防C.呼和浩特:中华护理学会造口伤口专委会年会，2015.5 Zo1.1.ingerRM,E1.1.isonEC,Zo1.1.ingerRM.Zo1.1.inger'sat1.asofsurgica1.operations:RobertMZo1.1.ingerJ1.EIIisonCE.I1.1.ustrationsfornintheditionsbyMaritaBitansandJenniferSmithM.9thed.NewYork:McGraw-HiIIMedica1.;1.ondon:McGraw-HiIIdistributor;2011.6 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