2022国际女性盆底医学与重建外科的专科建立与培训（全文）.docx

2022国际女性盆底医学与重建外科的专科建立与培训(全文)摘要女性盆底医学与重建外科(FPMRS)是妇科与泌尿科交叉形成的亚专科,主要进行盆底功能障碍性疾病的预防及诊疗具有较强的专业性。近10年，以美国为代表的一些国家已经建立了比较完善的FPMRS的专科培训体系。本文主要介绍FPMRS亚专科发展史及国际FPMRS的专科培训现状，为我国FPMRS的专科医师培训建设提供参考。盆底功能障碍性疾病(pe1.vicf1.oordysfunction,PFD)是女性的常见病，其主要包括压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)、盆腔器官脱垂(pe1.vicorganpro1.apse,POP)、便失禁、性功能障碍及慢性盆腔痛等，严重影响患者的生命质量，被称为第五大慢性病。不同的研究数据表明，世界范围内女性POP的患病率为2.9%35.0%,患有POP的女性接受手术治疗的终身风险高达11%1-2。国内的大型流行病学研究表明，我国成年女性症状性度以上POP的患病率达9.6%3。在美国，每年有390万人次因POP相关症状就诊，20万人次因POP接受手术治疗【2】。如果加上SUI等其他PFD,则诊疗数量将更多。因此，PFD的诊疗一直是妇产科临床工作的重要组成部分。由于女性控尿机制与女性生殖系统及整个盆底的结构及功能密不可分，因此，PFD尤其是SUI的诊疗既需要掌握尿控相关理论，同时还需要熟悉大量的妇产科学相关知识，专业性较强。在国际上，将泌尿学与妇科盆底学结合在一起形成的交叉学科称为女性盆底医学与重建外科(fema1.epe1.vicmedicineandreconstructivesurgery,FPMRS)o一、FPMRS专科发展史及命名变化FPMRS这一亚专科最早形成于1969年。当时，女性盆底重建相关手术通常由泌尿外科医师负责，在美国，一些关注下尿路功能障碍的泌尿科医师成立了尿动力学协会(UrOdynamiCSSociety)o这一组织推动了女性尿失禁和盆底疾病护理等方面的进步，同时提供了泌尿专科医师培训I。这一协会现在称为泌尿动力学、女性盆底医学和泌尿妇科重建协会(SocietyofUrodynamics,Fema1.ePe1.vicMedicineandUrogenita1.Reconstruction,SUFU)随后多个以尿控为主要研究方向的学术组织成立，如国际尿控协会(Internationa1.ContinenceSociety,ICS;1974年)、国际妇科泌,尿协会(Internationa1.Urogyneco1.ogica1.Association,IUGA;1976年)、美国妇科泌尿协会(AmericanUrogyneco1.ogicSociety,AUGS;1979年)等。2003年，基于对PFD的共同兴趣，美国泌尿外科委员会和美国妇产科委员会讨论并共同创建了专注于女性盆底疾病的新亚专科FPMRS;FPMRS委员会的委员由美国泌尿外科委员会和美国妇产科委员会成员共同组成。2006年，国际妇产科联盟(Internationa1.FederationofGyneco1.ogyandObstetrics,FIGO)接受了盆底医学与重建外科(pe1.vicf1.oormedicineandreconstructivesurgery)作为亚专科的建议。这些学术组织的成立和发展推动了FPMRS学科发展，同时也为FPMRS的专科培训奠定了基础。二、国际FPMRS的专科培训情况专科医师培训是医学院毕业后教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训的基础上，培养能够独立、规范从事疾病专科诊疗工作临床医师的可靠途径。FPMRS是一个交叉学科,无论是泌尿科医师,还是妇产科医师，在其专业培训阶段都不可能涵盖FPMRS的全部内容。此外，FPMRS的治疗着眼于女性盆底的功能性重建，相对于单纯的切除性手术而言，需要专科医师具备扎实的解剖学基础，掌握丰富的泌尿外科、妇科、肛肠科等学科知识，能够进行全面而专业的评估，并提供个体化的诊疗方案。由于上述原因，许多组织建议开展FPMRS的专科医师培训。2002年，IUGA发布了FPMRS培训指南，后在2010年进行了更新【4。该指南对大学教育阶段、住院医师规范化培训阶段及FPMRS专科培训阶段的培训内容、学习目标、申请人资格及培训基地条件等给出了框架性的建议。该指南要求申请FPMRS专科培训的医师先要完成泌尿外科或者妇科的住院医师培训，然后接受至少2年的FPMRS专科培训|,并且建议对取得专科证书的FPMRS医师进行间隔5年的定期能力考核。紧随IUGA的FPMRS培训指南,2003年，美国FPMRS委员会制定了女性盆底医学与重建外科学习指南，并于2010年发布了女性盆底医学与重建外科继续教育基本要求及特殊要求。2009年,FIGO发布了妇科泌尿学、女性泌尿学及FPMRS专科培训指南。该指南对FPMRS专科培训中所要掌握的专业知识、临床技能等内容提出了较为具体的建议。2011年3月，美国医学专业委员会(AmericanBoardofMedica1.Specia1.ties,ABMS)正式将FPMRS列为泌尿科和妇产科的一个亚专科，并开始FPMRS的专科培训。2013年，美国泌尿外科委员会颁发了首批FPMRS专科证书【6】，至此，美国正式建立起了FPMRS的专科培训体系。其后，英国、澳大利亚、新西兰及加拿大等国也相继开展了FPMRS的专科培训【7】。根据美国医学会(AmericanMedica1.Association,AMA)公布的信息，2020年美国共有15个FPMRS培训基地，招收37名FPMRS专科医师，平均每个基地2.4名。这些FPMRS专科医师的培训时间为3年，培训期间平均收入为7.4万美元/年。学习内容涵盖SU1.POP及便失禁的诊断和量化评估，尿动力学检查，膀胱镜检查，盆底康复训练，子宫托的放置等相关技能，经阴道抗尿失禁手术及盆底重建手术，腹腔镜下子宫或阴道悬吊手术，PFD的药物治疗及盆底手术并发症处理等【8。此外，对接受FPMRS专科培训的医师的学术交流及科研能力也有一定的要求。对于获得FPMRS专业资质的医师也有定期考核的要求，例如AUGS就要求,具有阴道或子宫能骨固定术手术资质的医师每年至少要完成5例此类手术【9】。三、FPMRS专科培训的现实意义现有的一些研究表明，专科医师培训能提高FPMRS专科医师对PFD的诊疗能力。加拿大的调查发现，FPMRS专科医师在Pe）P量化评估、网片相关并发症处理时的患者满意度要高于普通妇科医师及泌尿科医师。调查中普通妇科医师及泌尿科医师均认为其在FPMRS手术方面缺乏足够的训练【7】。2017年发表的一项针对因POP导致的子宫切除手术的调查表明，经过FPMRS专科培训的医师对手术进行的质量评价的次数更多【1。】。另一方面，专科培训医师也能获得更好的培训条件。IUGA及美国FPMRS委员会发布的FPMRS专科培训指南中，均对培训管理机构及培训设施给出了具体要求，培训基地需要提供充足的PFD病例及完善的模拟培训设施。充足的盆底手术量能显著减少培训医师实施手术时发生并发症，2020年一项针对经阴道植入网片盆底重建手术的调查显示，有经验的医师（完成了超过50例经阴道植入网片盆底重建手术）实施手术时膀胱损伤、输血及网片暴露发生率均较低【"I。培训基地提供的教学设备能提高专科培训医师的技能。2021年的研究发现，使用骨盆模型进行模拟训练，能够增加舐棘韧带固定术学习者的信心和手术技巧112】。法国的一项研究表明，模拟操作、尸体模拟操作、手术录像学习等可以提高年轻妇科泌尿医师对外科技术的信心和掌握水平13。国内的研究也显示,模拟教学能够帮助妇科医师掌握经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（TVT-O）手术技能14。止匕外，多项研究表明，FPMRS专科培训医师参与手术并不会增加手术风险。国外的研究表明，专科培训医师参与盆底重建手术虽然延长了手术时间，但并不增加术后30d内的手术并发症发生率I”】。另一项针对机器人手术系统行舱骨固定术的研究也表明，如果FPMRS专科医师与专科培训医师合作完成手术，其手术时间平均增加34min,但手术并发症发生率和脱垂复发率并不增高【。另有研究者指出，有经验的妇科泌尿专家指导下的住院培训医师与专家自己完成的尿道中段悬吊带术治疗效果并无差异S。四、结语国外已有20多年的FPMRS专科医师培训经验，在培训理念、管理、内容、考核等方面都形成了较为成熟的体系，值得我们借鉴。中国的专科医师规范化培训工作刚刚起步，亚专科培训尚未开展，我们需要吸取国外的经验和教训，未雨绸缪，建立一套适合中国国情的FPMRS专科医师培训制度和分级管理体系,为中国FPMRS专业人才的培养打好基础。