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2022瘢痕子宫再次剖宫产手术的时机与技巧(全文)【摘要】瘢痕子宫再分娩是近年来产科讨论的热点问题之一，目前大部分瘢痕子宫患者分娩选择再次剖宫产。子宫破裂、盆腔粘连、产后出血等并发症以及胎儿成熟度是主要关注焦点。因此，掌握适时终止妊娠的时机、提高手术操作技巧、减少手术并发症的发生是产科医生现今关注的重要问题。本文对瘢痕子宫再次剖宫产的手术时机与技巧作一阐述。【关键词】剖宫产术，再；手术中并发症随着二孩政策的实施，妊娠合并子宫瘢痕的案例逐年增多，瘢痕子宫再次剖宫产的时机和手术策略问题成为产科医生讨论的焦点。本文就瘢痕子宫的常见原因、再次剖宫产时机、手术中常见问题和并发症等进行讨论，旨在为临床工作提供意见和建议。一、瘢痕子宫产生的原因瘢痕子宫常见于剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后、特殊部位的异位妊娠手术后等，其中以剖宫产术后最为常见1o2008年,世界卫生组织(Wor1.dHea1.thOrganization,WHO)调查统计中国的剖宫产率为46.2%202011年，侯磊等3对全国14个省、直辖市的39家医院调查发现剖宫产率已高达54%,三级医院为55.93%o瘢痕子宫和社会因素是剖宫产率上升的常见原因，其中社会因素导致剖宫产的原因包括：(1)孕妇惧怕阴道分娩疼痛；(2)高龄初产、珍贵儿产妇过分依赖剖宫产的安全性；(3)医生的建议，如巨大儿、胎儿臀位、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫等情况，产科医生往往会放宽剖宫产手术指征；(4)孕妇家属的建议；(5)孕产妇自行要求于特定日期剖宫产终止妊娠4o随着二孩政策实施，因社会因素的剖宫产比例下降，相对瘢痕子宫剖宫产的比例上升。子宫肌瘤手术是造成子宫瘢痕的另一个重要原因，随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，子宫肌瘤存在过度治疗的趋势。但由于医师腔镜下子宫切口缝合技术的参差不齐，导致部分患者子宫瘢痕愈合不良，术后妊娠者面临子宫破裂的风险提高。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠等特殊部位异位妊娠手术后，由于宫角部位子宫肌层完整性受损，最容易成为被忽视的瘢痕子宫。其他少见的瘢痕子宫，如人工流产术中子宫穿孔等，亦常被忽视。多项研究证实，瘢痕子宫再次剖宫产并发症的发生率均较非瘢痕子宫剖宫产增高5,包括盆腹腔粘连、产后出血、产褥感染、前置胎盘等。如何提高瘢痕子宫再次剖宫产手术质量、降低并发症发生率？关键在于合理把握手术指征、手术时机以及熟练掌握手术操作技巧。二、手术时机瘢痕子宫孕妇再次剖宫产手术时机选择十分重要，是影响母儿预后重要因素之一60再次手术应尽可能选择胎儿成熟后、瘢痕子宫可能破裂之前7o首次剖宫产的瘢痕子宫孕妇通常为足月妊娠，但发现妊娠37-38周分娩的新生儿疾病（主要是呼吸系统疾病）较39周者明显增加80所以再次剖宫产时选择孕39周后可减少新生儿并发症的发生和降低新生儿死亡率。对于有前徵台盘、血管前置、双胎妊娠、胎膜早破、严重的妊娠期糖尿病或高血压等妊娠合并症和并发症的瘢痕子宫妊娠者，应根据孕周、临床表现、辅助检查和胎儿成熟度决定分娩孕周。需34+6周前终止妊娠者，应完成促胎肺成熟和胎儿神经系统保护9o与择期剖宫产相比，急诊剖宫产手术在瘢痕子宫孕产妇中发生率更高，所有待产的瘢痕子宫孕妇均应做好急诊剖宫产准备。如出现先兆子宫破裂、子宫破裂或其他剖宫产指征需急诊剖宫产者，应争取在最短时间内完成分娩91.对于两次以上剖宫产以及子宫肌瘤剔除术后、宫角妊娠术后、腹腔镜子宫手术等子宫底部和体部损伤的瘢痕子宫，孕期需密切监测子宫肌层的连续性，手术时间需酌情提前。三、术中常见问题和手术技巧相对于非瘢痕子宫，瘢痕子宫再次剖宫产时并发症发生率明显提高，包括产后出血、产褥期感染、手术损伤(如肠道、输尿管、膀胱等脏器损伤)、盆腔粘连等。瘢痕子宫还会增加前置胎盘、胎盘植入以及因产时或产后大量出血而切除子宫的风险10o(-)产后出血产后出血是剖宫产中最常见的严重并发症。与初次剖宫产相比，瘢痕子宫再次剖宫产手术更容易出现产后出血。主要原因是子宫瘢痕处弹性差，在瘢痕附近再次切开子宫易造成切口撕裂；瘢痕处子宫肌肉化程度差，影响子宫收缩力；瘢痕处胎盘粘连、植入；瘢痕处子宫破裂等110因此瘢痕子宫再次剖宫产时，可采取以下操作方法：(1)避开原瘢痕，在原瘢痕上方12cm切开子宫，避免强行撕拉切口，可于切口两端向上弧形剪开，取胎头时动作轻柔，防止伤口延裂，缝合子宫前，先将原瘢痕横向缩窄缝合，防止产后宫腔内出血积存在子宫下段；(2)下推膀胱在原瘢痕处切开子宫，取出胎儿后将原瘢痕切除，再将子宫切口上下段肌层缝合。该方法不仅能够保证子宫切口上下段肌层的连续性，减少产后出血发生，还可以有效减少子宫憩室的出现。1.宫缩乏力性产后出血为防止宫缩乏力产后出血，在胎儿娩出后预防性宫体注射缩宫素20U,静脉滴注20U缩宫素，并时刻关注子宫收缩情况，一旦出现宫缩乏力，立即按摩子宫，按摩子宫无效即使用强力促宫缩药物，若上述方法均无效，可采用压迫缝合(如B1.ynch转合)或子宫动脉结扎、宫腔填塞等技术以达到迅速止血的目的。术者应熟练掌握缝合技术，减少缝合时间并保证创口对合整齐，手术时间过长也是增加产后出血量的重要因素1202.胎盘因素胎盘因素是瘢痕子宫产后出血的另一个重要原因，如前置胎盘并胎盘植入。为减少胎盘植入导致的产后出血，可先采用腹主动脉球囊预置或骼内动脉球囊预置术。近年来国内学者采用的胎盘植入部位子宫部分切除也可以明显减少子宫出血13,该手术的要点是：(1)纵行开腹，保障充分的手术术野；(2)分离子宫与腹壁和大网膜的粘连，保障胎儿取出后子宫能顺利提出腹腔；(3)下推膀胱(最好下推至宫颈外口水平)，推膀胱过程中对膀胱腹膜翻折处断裂的血管及时结扎；(4)尽量避开胎盘切开子宫，如无法避开胎盘，亦可胎盘打洞后迅速取出胎儿，并用卵圆钳或组织钳快速夹住胎盘与子宫壁，防止损伤的胎盘快速出血；(5)将子宫提出腹腔，用止血带(推荐14号橡胶导尿管)紧密捆扎子宫下段，阻断子宫血供；(6)切除胎盘植入处子宫前壁，彻底清除宫腔及宫颈管内胎盘组织；(7)对宫腔及宫颈管内可能存在的出血点缝扎止血，如子宫下段出血点较多，也可使用宫腔止血球囊压迫止血；(8)对合子宫切口上下缘，恢复子宫完整性。但对子宫出血速度快、使用多种手术方法仍无法止血或出现弥散性血管内出血者，应及时切除子宫，以免贻误挽救产妇生命的时机13o(二)盆腹腔粘连1.粘连形成原因与发生率：盆腹腔粘连的形成与患者个人体质、手术次数、手术切口类型、手术技巧、腹膜缝合与否、有无子宫切口撕裂、缺血和感染、盆腔炎症以及腹腔内异物（滑石粉、纱布、缝线、胎粪）刺激或污染等有关14o瘢痕子宫再次剖宫产术时发生盆腔粘连的概率显著升高，首次剖宫产后粘连发生率是12%46%,第2次剖宫产后粘连发生率是26%75%,第3次剖宫产后粘连发生率是48%83%;粘连常不仅导致手术时间延长、出血增多，盆腔解剖结构的改变还可造成子宫临近脏器损伤15o2.预防剖宫产术后粘连的术中注意事项：术中尽量减少组织损伤、恢复解剖结构；充分止血，清除盆腹腔积血、羊水及胎粪；术中动作轻柔，避免粗暴操作，使用温湿纱布，尽量减少清理盆腹腔过程中对腹腔和肠管浆膜层的损伤；子宫切口缝合建议采用双层连续缝合，注意缝线选择（可吸收线缝针距切缘的距离、针距及缝线的松紧度；对于有粘连高危因素的产妇建议应用防粘连材料;建议连续缝合腹膜，保持内部光滑面，封闭盆腹腔，以减少粘连形成；术后防治感染；建议术后尽早下床活动16o（三）感染瘢痕子宫剖宫产患者较初次剖宫产更容易发生产褥期感染。瘢痕子宫术中术后出血增多、手术时间长、恶露时间延长均是导致产妇产褥感染率增加的高危因素。有研究显示，高龄、高体重指数、生育两胎间隔时间短、基础疾病、留置导尿、手术持续时间长、术中出血量大、羊水感染、合并生殖道炎症、胎膜早破、贫血和反复阴道检查均是导致再次剖宫产术后发生切口感染的危险因素170因此，提高手术技巧、缩短手术时间、减少组织损伤及异物刺激、减少术中出血及避免组织缺血坏死、良好的解剖复位等对预防剖宫产术后感染极为重要。子宫下段横切口出血少、张力小、易缝合，是目前常用的子宫切开部位，但应注意横切位置与子宫瘢痕的关系，尽量避免切口上下缘厚薄不一，对合不良。肌化较好的子宫瘢痕也只有10%为肌组织，90%为结缔组织,局部血液供应不良，组织愈合能力差，在子宫瘢痕处切开子宫并直接缝合易出现切口愈合不良，增加切口感染发生率。因此,在子宫瘢痕处切开子宫，缝合前需适当修剪疤痕,将子宫肌层对合。缝线结扎过紧、过密均影响子宫切口血供，可致切口局部缺血坏死或感染裂开，因此子宫切口缝合应松紧适度。(四)手术损伤1 .膀胱损伤瘢痕子宫再次剖宫产，术中易发生脏器损伤，最常见的是膀胱损伤。主要原因为(1)膀胱与腹直肌后鞘粘连紧密，分离腹直肌时位置选择过低，切开后鞘时易损伤膀胱；(2)多次手术，膀胱与子宫下段紧密粘连、子宫膀胱间隙消失，膀胱位置被增大的子宫拉高，开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜,导致膀胱损伤；(3)手术操作不娴熟，盲目钳夹等也是引起膀胱损伤的原因。因此，瘢痕子宫开腹过程中应适当扩大腹壁切口上缘筋膜层与腹直肌间隙,进入腹腔位点应尽量靠近脐侧，防止开腹时误伤被拉高的膀胱。进入腹腔后不要盲目锐性扩大腹膜切口，应先用手指伸入腹腔向四周探查,确定切口周围腹腔内粘连情况和膀胱位置,选择无粘连的地方扩大腹膜切,然后直视观察膀胱位置，用刀划开膀胱前面的腹直肌及后鞘，将膀胱从后鞘上分离避免损伤。手术过程中要避免用止血钳钳夹膀胱；若膀胱与腹直肌后鞘粘连紧密，无法分离，则延切口上缘筋膜层与肌层连接处向两侧横向剪断肌肉和腹膜，扩大腹壁切口暴露子宫；若开腹时发现子宫前壁与腹膜及肌肉紧密粘连，层次不清，则横向切断肌肉暴露子宫前壁，切断肌肉时要注意子宫与肌肉间是否夹有膀胱；暴露的子宫前壁以能形成适合取出胎儿的切口为宜，不必过多分离粘连。2 .肠管损伤肠管损伤主要发生于分离腹腔粘连过程中，尤其是曾经做过肠管手术并肠管粘连于子宫壁或粘连于前次腹壁切口筋膜下者，在切开筋膜时容易造成肠管损伤。3 .输尿管损伤子宫下段切口延裂缝合、阔韧带血肿清除等操作可至输尿管损伤，常见的是输尿管误扎或输尿管打折，主要原因是子宫下段旁血管缝扎止血时未能将膀胱充分下推，而误伤输尿管。避免子宫下段延裂的关键是子宫切口要足够大，能够保证胎头顺利娩出。子宫切口偏小不仅造成胎头娩出困难，在暴力娩出胎儿过程中往往导致子宫切口延裂。如出现子宫动脉或宫旁血管断裂出血，不要惊慌和盲目缝扎，应先钳夹血管，然后将子宫翻出腹腔，下推膀胱，尤其要充分下推子宫下段两侧的膀胱角，最后在出血点外0.5cm处缝扎血管止血，这样就可以避免输尿管损伤。总而言之，瘢痕子宫再次剖宫产手术情况复杂，术前要仔细询问病史，包括前次手术的原因、术中情况（大出血、副损伤等术后情况（术后出血、感染等），充分做好术前准备和手术预案。恰当选择瘢痕子宫再次剖宫产的手术时机，把握手术指征，术中耐心细致，做好分离粘连、止血、子宫切口缝合和防粘连工作，尽可能减少并发症发生。参考文献1.熊锌，李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响J.中国实用妇科与产科杂志,2010,26（8）:577-579.2 .1.umbiganonR1.aopaiboonMzGu1.mezog1.uAM,eta1.Methodofde1.iveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOg1.oba1.surveyonmaterna1.andperinata1.hea1.th2007-2008J.1.ancet；2010,375(9713):490-499.3 .侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究J.中华妇产科杂志,2014,49(10):728-735.4 .杨柳，杨微.剖宫产指征变化与剖宫产率变化的分析J.实用妇科内分泌杂志,2017,4(34):108-109.5 .陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择J.中国实用妇科与产科杂志,2010z26(8):594-596.6 .冯玲，王少帅.瘢痕子宫再次妊娠剖宫产手术时机及并发症J.中国实用妇科与产科杂志,2019,35(2):145-147.7 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