2023急性缺血性脑卒中（AIS）病情监测与管理（全文）.docx

2023急性缺血性脑卒中（AIS）病情监测与管理（全文）脑卒中是神经系统疾病临床工作中最常见的急危重病，也是全球病死率最高的三大疾病之一，脑卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一频因,。脑卒中的预后不仅与原发损伤有关，并与随时间推移而发生的继发性脑损伤相关，降低原发损伤和防治继发损伤是脑卒中救治的核心，这一核心很大程度上依赖于病情的严密监测。按照病理变化脑卒中可分为出血性和缺血性两大类，急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）发病率和复发率较高，是临床病死和病残的重要原因，给患者家庭乃至社会造成沉重的经济负担。AIS的发病具有时间敏感性和广泛性，在急诊就诊的影像学检查所显示及提供的信息中，比如梗死核心和缺血半暗带的区域，血管内血栓的存在和位置，出血转化的风险和几率、预后的预测和改善等都是临床医师最佳治疗决策的关键影响因素。脑卒中病情监测中国多学科专家共识为脑卒中病情的监测提出了共识推荐意见，旨在为脑卒中病情监测及临床诊治提供重要参考。1 .基础生命体征体温与AIS患者病情及预后相关，应密切监测。体温升高的患者应寻找和处理发热原因，有感染者应及时予抗感染治疗。不主张预防性应用抗生素。体温38OC的患者给予退热措施（B级证据，a类推荐推荐AIS患者进行呼吸监测，危重患者至少每小时监测一次，维持氧饱和度94%（A级证据，a类推荐呼吸频率、呼吸模式、呼吸动度监测有助于发现脑疝、推测脑损伤病变部位、发现肺栓塞、吉兰巴雷综合征等并发症（B级证据，Ha类推荐1SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后，过度氧疗（PaO2300mmHg）与不良预后有关（A级证据，Ha类推荐机械通气拔管后的患者，无创通气联合高流量鼻吸氧可以降低再插管风险（A级证据,a类推荐2/3的AIS患者存在心率和ECG异常,推荐常规进行心率和ECG监测。发病24h内进行12导联ECG检查，发病7d内进行24h心电监测和心脏超声检查（A级证据，I类推荐AIS患者血压升高是普遍现象，应密切监测。溶栓和（或）机械取栓的患者应该加强术前和术后血压监测，避免血压过度、过快波动（A级证据,a类推荐），早期降压治疗的获益证据尚不充分。2 .重要实验室指标监测脑卒中重症患者需要进行包括循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器官的功能状态的全面管理。脑卒中患者血钠管控目标为135155mmo1./1.（C级证据，I类推荐）,每日血钠控制在8-10mmo1./1.以内波动，以减少渗透性脑病的发生（C级证据，I类推荐I脑卒中患者血糖管控目标为7.810.0mmo1./1.（B级证据，I类推荐急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注,每24小时测定血糖一次，以免发生低血糖（A级证据，I类推荐I3 .神经影像学检查推荐应用头部CT平扫或MR1.快速进行神经影像学检查，以区分缺血性卒中和出血性卒中，以决定后续的治疗策略（A级证据,I类推荐AIS患者实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内外大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA÷CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗（A级证据，I类推荐发病3h内、NIHSS评分9分或发病6h内、NIHSS评分之7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，CT排除出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗,并可根据mTICI评分预测患者的预后（A级证据，I类推荐I4 .颅内压监测大面积的幕上脑梗死和小脑梗死患者因颅内压升高导致脑疝的风险较高，推荐此类患者进行卢页内压监测（B级证据，a类推荐1发病48h内的去骨瓣减压术后的AIS患者推荐进行有创颅内压监测,并根据监测结果指导临床治疗，干预阈值参考前述推荐意见（B级证据，a类推荐I5 .经颅多普勒（TCD）脑血流监测TCD相关参数在发现大血管狭窄、血液内栓子信号、预测AIS再发风险、卒中后出血性转化以及预后判断方面具有一定价值。推荐有条件的单位对AIS患者采用TCD技术进行床旁脑血流监测（B级证据，Ha类推荐6 .神经电生理监测EEG可反映脑损伤的部位和程度，梗死范围越大，部位越表浅，EEG异常越明显。推荐重症AIS患者进行EEG监测，并采用Synek等分级标准判断病情严重程度和预后（B级证据，a类推荐工来源：中国医师协会神经外科学分会神经重症专家委员会，上海卒中学会,重庆市卒中学会.脑卒中病情监测中国多学科专家共识J.中华医学杂志,2021.IO1.（05）:317-326.