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2023泪沟畸形的分类及相应治疗策略（全文）【摘要】泪沟畸形的分类及治疗方法多样，患者与整形医师常难以选择。明确泪沟畸形的分类对于准确、便捷地选择治疗方案十分重要。目前泪沟畸形的分类多基于外观，基于成因的分类较少。该文综述了泪沟畸形的分类，并提出了一种新的分类角度，根据成因将泪沟畸形分为衰老所致的后天性泪沟和眶下戳骨复合体发育不全所致的先天性泪沟畸形，后者又分为青春期出现的非年龄相关型泪沟畸形和30岁后出现的年龄相关型泪沟畸形并综述了相应的治疗策略，后天性泪沟畸形和严重的先天性泪沟畸形患者首选基于手术的治疗方法，其余患者尤其是年轻患者应首选以透明质酸和自体脂肪填充为主的微创治疗。随着年轻患者的增加，微创治疗策略应被重视,其并发症有待于进一步研究解决。【关键词】面部；移植；眼睑成形术；透明质酸；脂肪组织泪沟畸形是下眼睑内侧的表浅凹陷1,使人看起来疲惫、憔悴。除了中老年患者，泪沟畸形也可多见于年轻人。这是因为泪沟畸形的形成不仅与衰老、日光照射等后天因素相关，也与面中部凹陷等先天性因素相关。目前，泪沟畸形的治疗方法大致可分为眼睑整形手术和填充等微创疗法，前者常用于严重的泪沟畸形，术后恢复时间长；后者相对安全无创，多用于程度较轻的泪沟畸形，对于合并下睑赘皮、脂肪疝出形成的泪沟畸形矫形效果有限。本文在目前分类及治疗的基础上，根据泪沟成因提出了一种新的泪沟畸形分类标准及对应的治疗策略，为适应证的判断提供新的思路。此外，还针对目前主流的微创治疗进行了安全性、有效性方面的总结，为合理选择填充剂并减少相关并发症提供参考。一、泪沟畸形的分类目前泪沟畸形的分类多根据体表形态（如山丘型、山谷型、丘-谷型）、是否有赘皮、疝出脂肪等。Kane在2015年首次将泪沟畸形按年龄分为先天性泪沟畸形和后天性泪沟畸形，将先天性泪沟畸形定义为青少年时期就表现出的下睑凹陷。但部分先天性泪沟畸形患者由于年轻时面部脂肪充足尚无明显的临床表现,随着后天因素（如过度紫外线照射使皮肤老化、面中部皮下脂肪萎缩等5）的影响，泪沟畸形往往在30岁之后才会表现出来。因此，完全按照年龄进行泪沟畸形的分类方法并不妥当。我们认为后天性泪沟畸形为单纯衰老因素造成的泪沟畸形，而先天性泪沟畸形又分为非年龄相关型（早于30岁出现）和后天因素加重的年龄相关型（晚于30岁出现）。后天性泪沟畸形大多需要手术纠正，而先天性泪沟畸形患者尤其是非年龄相关型的年轻患者首选微创治疗方法，亦能取得满意效果。我们认为这种分类更贴近泪沟畸形的病因学分类，可以更好地指导治疗方案的选择。下面将对各类泪沟畸形的成因进行阐述和比较。（一）后天性泪沟畸形后天性泪沟畸形是传统意义上由衰老引起的，存在脂肪疝出下垂、眶缘下降和眼轮匝肌支持韧带限制脂肪下降等解剖因素，多合并赘皮、疝出脂肪。随着年龄的增大，骨性眶下缘下降，与之附着的眶隔、皮肤、眼轮匝肌受骨骼牵拉也随之下降并在垂直方向上拉长下睑6,降低眶隔张力，导致眶内脂肪疝出6;同时，衰老导致皮肤和固定脂肪的韧带松弛，加之眼轮匝肌变薄，眶隔更加薄弱，眶内脂肪进一步疝出并下垂7,8,9,形成泪沟畸形。眼轮匝肌支持韧带也是形成泪沟畸形的重要解剖因素10,它起自眶下偏内侧上颌骨的骨膜，止于泪峭前方的皮肤11,若衰老造成其松弛，原先堆积在韧带上方膨出的脂肪和下垂的眼轮匝肌将在交界处形成凹陷7,12,同时牵拉下睑内侧皮肤，表现为泪沟畸形。衰老会导致面中部不同程度的骨组织和软组织的萎缩，呈现凹陷外观13,也与泪沟畸形的形成有关。Yang等认为随着年龄的增大，戳脂肪垫会发生萎缩和下移，脂肪垫后方的眼轮匝肌眼眶部、眼睑部转折处被暴露后在体表可见肌肉转角，即泪沟畸形。（二）先天性泪沟畸形先天性泪沟畸形患者没有赘皮和脂肪疝出等表现，病因主要为颗骨复合体发育不全和面中部皮下脂肪缺失，多合并面中部凹陷、眼袋和非骨性双颌前突。在30岁前表现出的为非年龄相关型先天性泪沟畸形，30岁之后随着年龄增长逐渐表现出的为年龄相关型先天性泪沟畸形。1 .非年龄相关型先天性泪沟畸形近年来，非年龄相关型先天性泪沟畸形的研究逐渐被重视。分析此类患者的眼眶及上颌骨发育可发现上颌骨水平投影缺失14,临床上表现为泪沟畸形、眶下缘凹陷或偏下，呈现下睑负性向量即”北极熊面容“，可合并下睑色素沉积4,14,15；也可表现为面中部凹陷，呈现双颌非骨性前突，若同时存在皮下脂肪缺失或体积不足，则面中部凹陷程度更重。泪沟畸形伴面中部凹陷已成为年轻患者最常见的主诉之一16,国内有学者称其为"早老性面容”。皮下脂肪缺如也可单独造成泪沟畸形。Yang等对泪沟畸形的尸体标本进行研究，发现青年和老年的眼轮匝肌处均有一个明显转角，该角的顶点体表对应泪沟。老年人颗脂肪垫下降会暴露眼轮匝肌的肌肉转角，在体表形成泪沟畸形刀;而部分年轻人下睑及面中部皮下脂肪较少，眶内侧集中走行的眼轮匝肌形态凸起，于体表可见，可能导致了泪沟畸形的形成1刀。眼轮匝肌支持韧带在先天性泪沟畸形形成中的作用尚不明确。有学者认为年轻人的泪沟畸形可能是该韧带过紧导致18,但没有详尽的证据。在不松解韧带的情况下采用填充剂矫正泪沟畸形，部分患者可取得良好效果19,说明支持韧带并不是年轻人泪沟畸形的主要原因。有学者利用显微CT分析泪沟韧带结构时发现,韧带厚且为多层结构,附着端为树状带，与所有相邻结构均有交叉连接，这样的韧带结构与体表泪沟畸形形态之间不可能有I:1的相关性9,10,20。Remash等9提出假设，体表所见的泪沟不同于解剖结构中的眼轮匝肌支持韧带，而是由光影在相邻结构的基础上融合成的虚拟地标。这些都表明，纠正年轻患者的泪沟畸形不一定要通过手术松解韧带9,而需要通过改变其他结构,如填充面中部凹陷为主。2 .年龄相关型先天性泪沟畸形部分先天性泪沟畸形患者在年轻时不明显，因为丰富的脂肪弥补了缺如的面中部体积和形态凹陷。但随着年龄的增长，皮下脂肪会发生萎缩，紫外线的过度长期照射会造成皮肤衰老松弛，这些都会使隐约的泪沟畸形逐渐加重。二、不同类型泪沟畸形的治疗策略泪沟畸形治疗方法分为传统手术法、微创法、二者联合治疗法3种，适应证各不同。下睑成形术、眶隔脂肪切除或重置术等传统手术可同时治疗泪沟畸形和眶周老化，但存在创伤大、恢复时间长、并发症多等问题21z22o微创法主要使用透明质酸、自体脂肪、血管基质碎片凝胶(stroma1.vascu1.arfractionge1.,SVF)等进行填充泪沟，具有创伤小、恢复快等优点,受到年轻患者的青睐。二者联合治疗法包括异体脱细胞真皮植入23、眼轮匝肌限制韧带松解联合填充剂24、眶隔脂肪切除术联合游离脂肪颗粒填充25等，其优点在于去除老化组织的同时补充体积，主要缺点与传统手术法类似。（一）后天性泪沟畸形的治疗后天性泪沟畸形常需手术纠正，针对衰老导致的脂肪疝出、下睑赘皮、软组织下降等可行传统手术26,27。其优势在于矫正泪沟的同时解决衰老引起的赘皮、眶隔脂肪疝出、面中部下降，重建眶周年轻化外观。手术后效果不满意还可以进一步行面部填充。当然，由颗脂肪垫下降造成眼轮匝肌转角暴露形成的泪沟可能只需要填充剂覆盖即可。后天性泪沟畸形的形成可能与泪沟韧带有关。因此对于这部分人群，有学者认为除了需要处理疝出的脂肪，还需要将泪沟韧带进行适当的松解11,28。尤其在采用注射填充法时,如果不进行眼轮匝肌支持韧带的松解,韧带的牵拉作用可能因填充物的堆积而使泪沟更加明显1刀。对于是否松解韧带，目前仍存在争议。松解韧带的优点是可使泪沟的动态外观更自然1,缺点是可能损伤神经、血管，并且术中需要放置软组织防止韧带再次粘连。（二）先天性泪沟畸形的治疗不论是否与年龄相关，先天性泪沟畸形的主要病因都是眶下颗骨复合体发育不全造成的面中部凹陷，均应针对此病因进行相应治疗。严重的眶下额骨复合体发育不全患者常出现严重的面中部凹陷和泪沟畸形，需要手术治疗。截骨手术可以改善面部凹陷、语言功能29等，属于口腔正畸、正颌外科领域，手术难度和创伤都很大，术后需要矫正咬合关系，还可能存在不对称、骨不连和感染等风险，因此轻症患者难以接受30。使用自体骨或软骨游离移植的植骨术虽然较截骨术创伤更小、操作更为简单，但是存在骨吸收率高、供区选择受限和损伤等问题31。硅胶、多孔聚乙烯等虽然规避了自体骨移植供区损伤和吸收率高的缺点，但是假体置入仍存在移位、感染、纤维囊形成等风险13。有学者采用经结膜、鼻腔和口腔前庭等切口，通过不同方式固定重置的眶隔脂肪治疗32,33,但可能存在带蒂脂肪瓣体积有限而矫正不足、脂肪瓣转移方向与泪沟畸形方向不一致、咀嚼作用引起固定线松脱导致复发等问题16。对于轻度颗骨发育不全的泪沟畸形，常可通过面部填充剂治疗面部凹陷,具有创伤小、效果佳的显著优点18,34,是一种安全、经济、可靠的方法。泪沟畸形的形成也与皮下牵拉有关，Kane35认为面部填充时的填充物体积可产生机械分离作用，年轻患者通常具有正常的皮肤弹性和软组织体积，松解泪沟畸形处的皮下牵拉可获得良好效果。治疗前应详细评估软、硬组织形态以协助明确诊断治疗，具体的填充方法及优缺点将在后文详细介绍。年龄相关型的先天性泪沟畸形患者，虽然平均年龄较大，但是并没有下睑赘皮、脂肪疝出、韧带松弛等眶周衰老因素，常无需相应的手术进行治疗。随着衰老的进一步发展，这类型患者可能会合并脂肪疝出，则需要行相应的手术治疗，手术方式为内路眼袋+眶隔脂肪释放;若同时合并下睑赘皮和脂肪疝出,手术方式为外路眼袋+眶隔脂肪释放，为防止下睑退缩出现，需之前或同期解决面中部凹陷，此处和后天性泪沟畸形的处理既相似又不同。填充剂联合泪沟韧带松解治疗年龄相关性的先天性泪沟畸形的疗效也很确切，术后满意率可达94.1%28Innocenti等24对10例透明质酸填充后泪沟畸形复发的患者，行经口内钝针松解泪沟韧带联合透明质酸填充治疗，达到了无注射痕迹且满意的矫正效果。在松解韧带的同时补充眶下缺失的体积，降低了衰老造成的泪沟畸形复发风险。综上所述，不同类型的泪沟畸形的病因和临床特点不同，应采取不同的治疗策略。随着年轻患者的增加，微创治疗应该被重视。传统手术可有效治疗眶周老化，是后天性泪沟畸形患者的首选方法。对于严重先天性泪沟畸形患者，截骨、植骨等手术可改善咬合、语言、通气功能障碍等问题,利大于弊。非严重的先天性泪沟畸形患者应首选微创治疗，可同时解决泪沟畸形和较轻的面中部凹陷。另外，部分适合填充治疗的泪沟畸形患者，尤其是年龄相关型的先天性泪沟畸形患者，必要时也可采用手术联合微创的治疗，防止复发或加重。三、泪沟畸形的微创治疗以面部填充为主的微创治疗具有创伤小、安全性和有效性较高的优点，深受年轻患者的青睐。目前常用的面部填充剂以透明质酸和自体脂肪为主，各有特点，各自的并发症也未得到完全解决，有待于进一步研究。（一）透明质酸填充透明质酸在联合手术与否的情况下均可取得确切矫正泪沟畸形效果24o透明质酸用于治疗非年龄相关型先天性泪沟畸形时，若需填充面中部凹陷，用量明显大于单纯的填充泪沟畸形，并发症发生风险也可能相应增大。Diaspro等36在一项多中心研究中指出，透明质酸泪沟注射对30-40岁的患者最有效，不应超过50岁。透明质酸填充的轻微并发症包括淤斑、肿胀、发红、表面不规则、丁达尔现象等，通常无需干预19,罕见且严重的并发症为视网膜动脉栓塞。丁达尔现象可能的原因是泪沟区表浅静脉中的血红蛋白和眼轮匝肌吸收红光较周围组织更多，导致人眼在视觉上认为该区域相对更蓝19,37,38。先天性泪沟畸形患者的面中部皮下脂肪更少，可能更易出现丁达尔现象。在使用透明质酸填充时，采用针头直径较小的胰岛素注射器或套管，使其填充于深部骨膜的平面上可有效缓解丁达尔现象。动脉栓塞中最严重的为视网膜动脉栓塞，当针尖刺入血管或注射压力高且量大时，面部任何部位注射的透明质酸均可能通过动脉网循环至视网膜中动脉39。面部凹陷患者皮下脂肪更少，组织层次更紧密，透明质酸填充时动脉栓塞的发生率可能更高。为降低动脉栓塞风险，整形医生应熟悉面部解剖，了解患者的完整病史（美容手术史、并发症史），使用钝针、细针和小注射器，在注射前回抽，少量低速进行注射39。(二)自体脂肪移植自体脂肪移植在2006年由COIeman40首次引入面部填充领域。自体脂肪具有无排斥反应、易获取、操作简便、满意度高、效果较透明质酸持久等特点41,42,是治疗先天性泪沟畸形的理想选择。移植脂肪的吸收率在10%90%不等。为减少移植脂肪的吸收率，增加脂肪细胞的体积保持率，已有很多减少脂肪细胞破坏的技术，如选下腹和大腿内侧为脂肪供区、“非创伤性”获取脂肪、套管注射技术、避免脂肪洗涤或添加生长因子、减少空气暴露时间、不使用局麻药或者肾上腺素43等。采用经典吸脂术制备的Co1.eman脂肪，因其脂肪颗粒较大，注射时易在泪沟等表浅部位产生皮下结节，造成皮肤表面不平整，结节的中心还可能钙化坏死。为解决Co1.eman脂肪的不足，有很多研究进行了脂肪加工过程的改良(表1.)o为克服移植区域的表面不平整和脂肪钙化等缺点，Memar等44将自体脂肪通过机械乳化和过滤后得到纳米脂肪，其中含有高浓度的脂肪间充质干细胞(adiposederivedstroma1.ce1.1.s,ADSC)和血管内皮基质细胞(vascu1.arendothe1.ia1.ce1.1.s,VSC),有利于脂肪细胞的分化和存活,但仍可能有串珠状结节45。Rohrich等43将纳米脂肪低速离心后取中层可得到分离脂肪，填充泪沟畸形后未有明显脂肪结节形成。将纳米脂肪经高速离心还可得到颗粒更小的“脂肪胶”,即SVF46,470为解决脂肪移植后体积吸收的问题，往往需要过度矫正，这会增加牵拉泪沟韧带的风险，可能导致泪沟加重。SVF凝胶中有高浓度的ADSC和VSC,移植后可促进血管化，减少脂肪细胞的坏死钙化，移植后体积保留率较纳米脂肪更高，约为80%,使用SVF凝胶不需要过度矫正46,47,48,能避免注射过程中过度牵拉泪沟韧带的风险。制备SVF凝胶，其获得量仅是离心前脂肪体积的10%20%,对脂肪需求量大，低身体质量指数的患者使用SVF凝胶有一定困难。未来采用高密度SVF凝胶和低密度脂肪混合的联合移植法可能是较好的解决办法49。四、小结与展望根据成因，我们将泪沟畸形分为衰老所致的后天性泪沟畸形和眶下戳骨复合体发育不全所致的先天性泪沟畸形，后者进一步分为非年龄相关型先天性泪沟畸形和年龄相关型先天性泪沟畸形，均常伴面中部凹陷。后天性泪沟畸形的治疗首选手术法。先天性泪沟畸形的治疗，眶下翻骨复合体严重发育不全患者需要选择手术，其余类型均首选微创法。部分适合微创法治疗的患者，尤其是年龄相关型的先天性泪沟畸形患者，必要时也可联合手术治疗，防止泪沟畸形复发或加重。目前，衰老造成的后天性泪沟畸形研究已较成熟，随着年轻患者数量增多，非年龄相关型的先天性泪沟畸形逐渐受到重视，微创、安全的填充治疗成为首选。目前常用的填充剂为透明质酸和自体脂肪，各有优缺点和适应证，合理地选择填充剂并减少相关并发症是整形外科医生面临的挑战。未来还需要进一步探索先天性泪沟畸形尤其是年轻患者的泪沟解剖学成因和治疗效果，重视微创治疗方法，降低面部填充剂的并发症、改进注射技术等，为泪沟畸形患者带来更加微创、安全、有效的治疗选择。