2023新型冠状病毒肺炎诊治手册第一版（全文）.docx

2023新型冠状病毒肺炎诊治手册第一版（全文）病史采集和常规检查病史询问：起病时间，发热、咳嗽、咳痰呼吸困难、乏力、胸闷、心悸、头昏头痛等症状及处理；其他基础病史、吸烟史。一般体征：TsHR、BP、RR、SPo2、BMI辅助检查：血气、血常规、生化、DIC常规、心肌标志物、BNP.PCT、I1.-6、CRP病原体检查：甲乙流、呼吸道病原病毒核酸、痰涂片培养影像学检查：胸部CT、心电图查房信息收集症状变化趋势或新发症状：干咳、乏力、气促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等意识状况呼吸情况：呼吸次数（RR）,氧合指数循环状况：血压、小便量、乳酸、肢端感染情况：PCTxWBU淋巴细胞计数（CD4、CD8）.脏器功能情况：肝功、肾功、凝血血常规、生化、凝血、心肌标志物、BNP每3-5天一次肺部影像学5-7天一次临床分型评估非重型：不满足重型或危重型的任何条件重型：符合下列任何一条：1.出现气促，RR30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%;3.Pa02Fi02<300mmHg;4.临床症状进行性加重,肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者。危重型：符合下列任何一条：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。重型/危重型早期预警指标低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低(<600)或外周血炎症标记物如I1.-6、CRPx铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;胸部影像学显示肺部病变明显进展。诊断治疗流程药物治疗奈玛特韦/利托那韦（Pax1.。Vid）适应证：发病5天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重>40kg）非重型患者。用法：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q1.2h,疗程5天（eGFR60m1.min）;eGFR<60m1./min减量至150mg奈玛特韦与IOomg利托那韦，q1.2h;eGFR<30m1./min不宜使用。注意事项：孕妇使用应谨慎权衡利弊；避免和某些抗癫病药、抗结核药（利福平）、心血管及肺动脉高压治疗药物等同时使用。阿兹夫定适应证：发病5天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重40kg）非重型患者。用法：治疗新冠肺炎推荐剂量为成人5mg次，每日1次，疗程至多不超过14天。注意事项：过敏反应者禁用；不建议妊娠期使用；治疗期间应密切监测血常规、肝功。糖皮质激素适应证：重型或危重型患者建议使用全身性激素治疗；非重型患者如因其他原因（如慢性阳寒性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患COVID-19之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。用法：首选甲强龙40mg或地塞米松5mg,口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如强的松）。注意事项:儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否用药。托珠单抗（I1.-6受体阻滞剂）适应证：建议重型或危重型患者，I1.-6水平升高者，同时接受糖皮质激素和I1.-6受体阻滞剂。用法：首次剂量48mg/kg,推荐剂量400mg,生理盐水稀释至100m1.输注时间大于1小时首次用药疗效不佳者,可在首剂应用12小时后追加应用一次侪IJ量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg注意事项：不应和巴瑞替尼同时使用；过敏反应、结核等活动性感染者禁用，孕妇慎用。巴瑞替尼或托法替尼（JAK激酶抑制剂）适应证：推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。用法eGFR>60m1.min1.73m的成人推荐剂量为每日口服4mgo注意事项：不应和I1.-6受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和I1.-6受体阻滞剂（托珠单抗）均不可用时，才应考虑使用托法替尼。妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。人免疫球蛋白适应证：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。用法：轻型IOomg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg,静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。呼吸支持治疗的选择与目标鼻导管或面罩吸氧适应证：PaO2FiO2低于300mmHg的重型患者。注意事项：短时间（12小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）0经鼻高流量氧疗或无创通气适应证：PaO2FiO2低于200mmHg,无禁忌证同时予清醒俯卧位通气（治疗时间每天>12h）注意事项：短时间Q2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。有创机械通气适应证：PaO2FiO2低于150mmg,特别是吸气努力明显增强,同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管注意事项：肺保护性机械通气策略；中重度ARDS或有创机械通气Fi02高于50%时，可采用肺复张治疗；避免过高的PEEP导致气压伤。体外膜肺氧合（ECMO）适应证：最优的机械通气条件下（Fi02>80%,潮气量为6m1./kg理想体重，PEEP>5cmH20,且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：Pa02Fi02<50mmHg超过3小时;(2)Pa02F0280mmH1.g超过6小时；动脉血pH<7.25PaC02>60mm1.g超过6小时，且呼吸频率>35次/分；呼吸频率>35次/分时，动脉血p<7.2且平台压30cmH20o呼吸支持治疗的选择与目标2««I1.aJfev*w<tv<QA ttt< <>KTUWMSl UWAM*afl 5为密的缶3«a使山蹲我检IHUl内立 气兑身a*aaft 4尔位优化 一拿的伏火 1草夕翕IB 9的国力R穴康虑的e 11 BU9MWt fWUM All* RVAifi >er.2勺 qa一家¥ 龄笈克本 M9fll6illMA <<KFA A俯卧位治疗 在确保安全呼吸支持下，加强清醒俯卧位通气治疗 俯卧位治疗时间原则每天应大于于小时, 由俯卧位小组指导，严密监测生命体征及通气效果 预防并发症的发生(低血压、气胸、青光眼、疮、气管插管阻塞、反流、误吸)气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复合并危重情况的识别与处理循环障碍收缩压低于90mmHg或较平时下降超过40mmHg连续两小时小便小于30m1.小时，3Omin内补充输液50Om1.小便无增加乳酸升高并肢端凉、花斑等其它急性循环障碍（如急性冠脉综合征、肺栓塞）的表现休克处理：充分液体复苏合理使用血管活性药物密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余急性肾损伤和肾替代治疗积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：高钾血症；严重酸中毒；利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多出院标准体温恢复正常3天以上；生命体征平稳；呼吸道症状好转；肺部影像学显示急性渗出性病变改善或稳定。