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2023缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识(全文)摘要在因心绞痛入院接受冠状动脉造影的中国患者中，约20%为非阻塞性冠状动脉疾病，而我国现有冠心病患者IIOO万，据此推测我国缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INoCA)疾病负担较重。为规范INOCA患者的诊断和管理，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、冠脉腔内影像及生理学学组及基础研究学组和中华心血管病杂志编辑委员会相关专家制定了本共识，旨在结合我国国情及临床实践，进一步明确INoCA诊疗规范，为临床提供指导。心绞痛是冠心病最常见的症状，中国心绞痛治疗方式调查协作组第二次调查结果显示，我国慢性稳定性冠心病患者中82.9%为劳力性心绞痛1,但高达70%的心绞痛患者在冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)后未检出阻塞性冠状动脉病变(心外膜血管狭窄50%)2o近20年的研究表明，冠状动脉微血管功能障碍(coronarymicrovascu1.ardysfunctionzCMD)和冠状动脉痉挛(coronaryarteryspasm,CAS)是导致心肌缺血的重要机制，但由于目前无法直观评估冠状动脉微血管，其功能异常引起的症状常被误认为是非心原性因素所致，从而导致误诊及治疗不足。临床上将这种具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但CAG或冠状动脉计算机断层扫描血管成像(coronarycomputertomographyangiography,CCTA)未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(ischaemiawithnon-obstructivecoronaryarteries,INOCA)o我国数据表明，在因心绞痛接受CAG的患者中，约20%为非阻塞性冠状动脉疾病(non-obstructivecoronaryarterydisease,Non-obCAD)3,而我国现有冠心病患者I1.OO万1Q,据此推测我国INoCA疾病负担较重。我国于2015和2017年分别推出了冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识15及冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识16,但目前对于INoCA的认识仍不充分。为更好地规范INOCA患者诊断和管理流程，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、冠脉腔内影像及生理学学组及基础研究学组和中华心血管病杂志编辑委员会相关专家制定了本共识，旨在结合我国国情及临床实践，进一步明确INOCA诊疗规范，为临床提供指导。各种心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、心脏浸润性疾病、冠状动脉先天发育异常和其他可能的机制(如炎症或自身免疫性疾病)引起的心绞痛不在本共识的讨论范围之内。一、流行病学INOCA患病率高，且存在显著的性别及年龄差异。因疑似心绞痛和/或负荷试验阳性而接受CAG的患者中，39%为Non-ObCAD,其中女性患者比例更高（可达50%70%）2。妇女缺血综合征评估研究（Women,sIschaemiaSyndromeEva1.uation,WISE）显示,在883例因心绞痛症状接受CAG的女性患者中，Non-ObCAD约占62%,且年轻患者比例更高17】。我国多中心研究数据也表明，在1600例因心绞痛入院接受CAG的患者中，约20%为Non-ObCAD,其中，女性患者约51.3%3。小样本临床研究结果显示,INOCA患者中CMD发生率为30%50%,且女性多见8。一项历时19年的研究对1439例INOCA患者通过多普勒导丝测定技术检测后发现，2/3的患者有CMD,女性更为普遍（56%82%）9。研究显示，吸烟、年龄、糖尿病、高血压和血脂异常与CMD相关1。，11】。血管痉挛性心绞痛（vasospaticangina,VSA）在东亚人群的患病率高于西方,多见于中老年（4070岁）男性患者，而70岁以后发病率逐渐下降。国内研究报道，存在静息性胸痛且CAG提示心外膜血管狭窄50%的人群中，75%患者CAS激发试验阳性12。一项研究显示INoCA患者中17%患有单纯性VSAt13o吸烟、糖尿病和高血压是VSA的危险因素，但VSA与血脂异常的关系尚不清楚I，151q二、分型及发病机制INOCA主要因CMD和/或CAS导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配（图1）,从而导致缺血相关表现。缺血伴非阻壅性冠状动砍疾病（INoeA）常存在非阻寄性冠状动脉弼祥硬化冠状动脉减;1管功能障碍（CMD）冠状动脉微循环有危险因素的患者由于存在冠状动球盘E管结构重期及功能障碍导致的心肌缺血，引起 微血管性心绞痛（MVA）冠状动昧痉拿（CAS）度管痉率性心较痛（VSA）心肌梗死以上这些机制可以基B1.1NOCA¾VW1.微血管性心绞痛（microvascu1.arangina,MVA）:MVA主要由冠状动脉微血管结构重塑和/或功能障碍导致3171o冠状动脉微血管由前小动脉（直径500m）及微小动脉（直径200m）共同组成，为冠状动脉的主要阻力血管。根据直径和调节机制不同，微小动脉又可分为大型微小动脉（100-200m,血流介导扩张），中型微小动脉（40100m,压力依赖性调节）和小型微小动脉血管（直径40m,由代谢调节）18。正常生理条件下，心肌耗氧量增加时，代谢产物增加，促进小型微小动脉血管扩张，导致中型微小动脉的管腔压力降低从而使得血管扩张，引起血流增加，进一步增加近端大型微小动脉及前小动脉血流量，使其及心外膜动脉扩张，增加心肌总体灌注量18,19(图2)。心外,前小动脑景小动H冠状动M<500a<200 a毛的血管<10a占血管总1»力的百分比存在肥胖、吸烟、糖尿病等危险因素及动脉粥样硬化等疾病的患者，冠状动脉微血管可出现向心性重塑，表现为管壁增厚、管腔缩小和/或心肌毛细血管密度降低2。冠状动脉微血管重塑使得微循环阻力升高、灌注量下降，对非内皮依赖性血管扩张药物如腺苜、瑞加诺生等的反应表现为冠状动脉血流储备(coronaryf1.owreserve,CFR)下降及冠状动脉微循环阻力指数(indexofmicrovascu1.arresistance,IMR)升高。除微血管结构重塑外，INOCA患者往往还存在微血管功能障碍。一方面表现为一氧化氮(nitrooxygenrNO)合成减少，血管扩张能力降低，微循环阻力升高。另一方面，血管平滑肌细胞反应性升高，出现反常血管收缩C1.。乙酰胆碱是常用的检测血管功能的药物，内皮功能正常时，乙酰胆碱通过刺激内皮细胞合成No舒张血管；内皮功能障碍时，则结合毒蕈碱样受体刺激血管平滑肌细胞，导致血管收缩痉挛。当存在微血管功能障碍时，CAS激发试验表现为：（1）对药物诱导血管舒张反应降低；（2）出现微血管痉挛，表现为无心外膜血管痉挛时，血流量显著减少。CMD的主要病理生理机制见图3。值得注意的是，INOCA患者可能同时合并多种病理生理过程，导致正常的冠状动脉生理功能受损，从而影响心肌血流灌注量。微循环阻力升高，心肌有效渔注减少出现相应的缺血症状B3.VSA:VSA由CAS引起，不同于劳力性心绞痛，VSA通常表现为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变。短暂的血管痉挛可能无症状或出现心绞痛和心电图变化22,但痉挛持续不缓解，则可诱发急性心肌梗死(acutemyocardia1.infarction,AMI)、心律失常及猝死。血管痉挛的机制主要与血管内皮细胞功能紊乱及平滑肌细胞收缩反应性增高有关。此外，自主神经功能障碍、氧化应激、动脉粥样硬化、慢性炎症等也可能与痉挛发生有关。心外膜血管痉挛通常起源于高反应性心外膜冠状动脉节段，当暴露于血管收缩刺激物时，该节段会发生收缩反应23,特别是在与置入支架相邻的冠状动脉节段，不稳定冠状动脉斑块及心肌桥处也容易发生CASt24,25。东亚人群中CAS的发生率明显高于欧美人群，提示可能与遗传相关26。东亚人群中30%50%存在乙醛脱氢酶(aceta1.dehydedehydrogenase,A1.DH)2*2变异，可导致A1.DH2活性缺失27。研究表明A1.DH2*2变异是CAS的重要危险因素，在酗酒及吸烟情况下，可协同增加CAS的发生风险28。三.临床表现MVA可表现为劳力性心绞痛，也可以出现气促、肩胛区疼痛、消化不良、恶心、乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍等不典型表现，在中青年女性中不典型症状更为多见。VSA则更多见于男性，以静息性胸痛为主要表现，多在寒冷刺激、大量吸烟、过量饮酒、情绪波动等条件下诱发。由于INOCA患者临床表现差异较大，在认识不足的情况下可能出现误诊。对于非典型症状的患者，特别是女性、长期吸烟或合并糖尿病的患者，应仔细鉴别并评估后决定是否进一步检查2。四.预后INOCA患者如果没有得到明确的诊断和及时治疗，可能导致生活质量下降29,3。、残疾风险31、医疗费用支出及不良事件发生风险升高29,32。特别是有确切心肌缺血证据的CMD患者,预后更差32。WISE研究发现,CFR<2.32的女性患者5年主要不良心血管事件(majoradversecardiovascu1.arevents,MACE)发生率为26.6%,而CFR>2.32的女性患者仅为9.3%i。未经治疗的部分VSA患者在确诊前就已出现AMI或猝死，而确诊的VSA患者经过生活方式管理及药物治疗后，长期随访死亡率仅在1%左右UI。此外，INOCA患者多同时合并心外膜冠状动脉粥样硬化33,且MACE发生率随动脉粥样硬化性心血管病危险评分升高而升高34。五.诊断1.无创检测方法：心电图运动负荷试验对CMD诊断效能不佳，灵敏度仅为34.7%,特异度64.9%35,多作为初步评估方法。对于疑诊INoCA患者，在排除阻塞性冠状动脉狭窄之后，可采用无创方法评估冠状动脉微循环功能，主要是通过对比静息和最大充血状态下冠状动脉血流量(coronaryb1.oodf1.ow,CBF)比值从而获得CFRoCFR是反映冠状动脉循环的一个重要生理学指标，综合反映了心外膜冠状动脉和冠状动脉微循环对心肌的供血能力，因此在没有心外膜阻塞性冠状动脉病变的情况下，CFR下降可以间接提示存在CMDo目前可采取经胸超声冠状动脉血流显像、心肌造影超声心动图、单光子发射计算机断层成像术(sing1.e-photonemissioncomputedtomography,SPECT)、正电子发射计算机断层扫描(positronemissioncomputedtomography,PET)、心脏磁共振成像(cardiovascu1.armagneticresonancezCMR)等无创功能性成像方法对INOCA患者的冠状动脉微循环进行评估。对冠状动脉微循环进行无创评估时，也需要用药物诱发冠状动脉循环最大限度扩张，诱发药物和静脉泵入方法与有创检查相同。为了获得准确的CFR,需要无创成像技术准确捕捉基础心肌血流量和冠状动脉最大充血状态时最大心肌血流量，即需要成像技术同时准确捕捉心肌充盈时的达峰时间和达峰效率。先进的成像技术如果同时具有高空间分辨率和时间分辨率，则评价冠状动脉微循环功能时可重复性强、准确性高，其中PET及CMR获得的CFR较为准确。当CFR<2.0且排除因心外膜冠状动脉阻塞性疾病导致的心肌血流储备能力降低，此时提示存在INOCA的可能S。常用的无创功能性成像方法见表1.S1.常用评估INOCA冠状动脉微循环情况的无创功畿性成像方法优缺点成像方法优为不足 除外拒麻性冠伏动脉获京无法评价心am外CCTA'设备告及.三级酶均能开展日有放射性.成的碘I长立砌Ii症.超抑器等械共痂椎杳禁忌证正者无法进行震配篇崔兴殡.容Ef2»项国内可开展医院较少 w>ffiia>to<4fijinM条CMR-可同时评价心功帔D心肌”螳化 部份心机BMB球11证医学证雷坡充分无法定评价心肌血流和图息储备日IftJB内开履医院较少-日有放射性恰格IS费、需正备回族加建3,国内开展医院很少具有放射性8CWtt 目SWft可逆性Oa4M!1. 国内可开履医院较多CZT-可定看?价心Irun1.火和血帆修srecr 可足量评价31JtDiuUO心IUt风”备评价心肌姗K环循证医学证送充分 可定评价i&状动解血流储务 可同步评价心机收蝠和舒张功能依w作者长验 iSSB.可开国医院较多-经IS超声心动图仅能评价前降支血流储蓄.无放射性经济实惠易于我得无电离Ja射可同时涵心外*运妆礴.小IMtIOC血H的血位情况 成受硼M痛的干凯，姐炽信号40运动伪影可造成左心宜基底枳心肌曼像欠佳 .于心Q学造彩的冠心病诊新尚无统一除准，且造电优里的猥性及可靠性还有待建« 期M4汪曼的国蜘汪底籍可是伪归所致，尤其是在心尖部和星底MS处 根延；3状动稣澧注区面出相应的*分析区域进行定分析时.可能出现区城内小面旧的严仙血与蛟大面行的依微缺血数Jg相同注：INOCAMiuII伴孑网塞性后伏丽族层.CcTA为冠状动脉计算矶斯履行总血饯成她CMR为心阳映幅成能SPEcT为"光子发射计算机断层Syft术，CZT-SPECT为神传Swi体用光子发射计算机断层成像，PET为正电子发的计机断层扫S1.TTDe为giwa声冠状动脉血3®像，MCE为心肌iJ超声心动图；a要像示踪时需使用丹N-NH3；bW使用药物负荷结合超诲心机遗财JB.冠状动款血日倚（点击查看大图）近年来，也有学者提出可采用基于CT灌注定量检测技术进行微循环评估36,但目前证据较为有限，有待进一步研究证实。无创CAS激发试验可采用过度换气、冷加压、清晨运动等方法，这些方法的特异性高，但敏感性不足，因此多联用以提高诊断效能。部分患者在进行核素灌注心肌显像负荷试验时，可能出现静息状态时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常或原有的灌注缺损得到不同程度改善，这一现象称为反向再分布。特别是当患者同时具备静息性胸闷或胸痛、运动心电图阴性或恢复期ST段出现缺血性改变、核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布时，高度提示为CAS,诊断敏感性及特异性均大于90%37。2.有创检测方法：(1)选择性CAG:CAG可从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度2个方面间接评价冠状动脉微血管功能。心外膜冠状动脉显影速度的评价多采用心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombo1.ysisinmyocardia1.infarction1.TIMI)血流分级及TIMI血流计帧法38。心肌显影速度的评价方法包括：T1.M1.心肌显影分级；心肌显影密度分级：T1.M1.心肌灌注帧数。研究发现，TIMI心肌灌注帧数可预测经皮冠状动脉介入治疗术后的微血管阻塞39。以上方法由于受到冠状动脉灌注压和心率的影响，无法准确反映CFR及微循环功能。近年随着计算流体力学的发展，已可根据造影结果进行血管生理学评价。定量血流分数测定(quantitativef1.owratio,QFR)基于冠状动脉造影血流储备分数快速分析系统，在评估病变血管生理功能学方面具有良好的诊断效能。FAVoRn研究显示，QFR与基于导丝的血流储备分数(fractiona1.f1.owreservezFFR)诊断一致性高达92.7%4。CAG衍生的IMR与导丝获得的IMR也具有良好的相关性(r=0.778,P<0.001)ri,但尚需进一步研究评估这些方法在INOCA诊断中的价值。(2)有创功能检查：由于冠状动脉解剖学狭窄程度无法准确评估心肌缺血程度，特别是存在冠状动脉临界病变的患者，应首先进行FFR评估，FFR0.8提示存在阻塞性冠状动脉疾病142,43。在排除患者存在阻塞性冠状动脉疾病后，应进一步使用导丝评估心肌血流储备能力及微循环状态。目前国内常用压力导丝，其头端具有压力及温度感受器，在冠状动脉内注射冷生理盐水后，通过测量冠状动脉内温度变化获得热稀释曲线，温度变化曲线的平均传导时间(transitmeantime,Tm)的倒数反映CBF,通过测量基线与充血状态下Tm即可获得CFRo目前CFR常用界值为2.0,但研究显示，基于压力导丝的CFR值较多普勒法测得的CFR平均高0.544,因此当使用压力导丝评估时，应采用CFR<2.5作为界值以提高阳性率。由于受到导管位置、注射生理盐水的温度和量、注射速度和导丝位置等因素的影响，CFR测量的成功率和重复性有待提高，其临床应用在一定程度上受限。目前临床上还可通过导丝获得IMR来进行微循环评估。由于冠状动脉微循环阻力与跨心肌传导的压差冠状动脉远端压力(Pd)-中心静脉压(Pv)成正比，而与CBF(1/Tm)成反比，因此在忽略Pv情况下，IMR等于充血状态下测得的远端Pd与Tm的乘积，IMR之25提示微循环阻力升高，考虑存在CMD。与CFR不同，IMR不受心率、血压等血流动力学指标及基线血流量的影响，可重复率很高，因此是目前反映冠状动脉微循环功能的主要指标。冠状动脉微循环评价指标联合应用，有助于深入理解缺血的病理生理机制并制定治疗方案。FFR.IMR及CFR的标准操作流程可参考2019年中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识45。(3)血管反应性评估：对于INOCA患者，还应通过CAS激发试验进一步评估微血管功能障碍机制及血管反应性。乙酰胆碱及麦角新碱是常用的检测药物，但由于麦角新碱可诱发顽固性冠诊断脉痉挛而导致严重并发症，目前临床应用逐渐减少。进行CAS激发试验前，患者应停用钙拮抗剂及长效硝酸酯类药物至少24h,短效硝酸酯类药物至少6ho目前国际上尚无统一的乙酰胆碱剂量方案和诊断标准，我国学者发现，中国人群采取每次间隔3min,在15S内向冠状动脉分别注射10pg、30pg、60g乙酰胆碱的阶梯剂量方案，敏感性及特异性均较高，且安全性良好43。CAS激发试验的具体操作方法参见2015年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识5。CAS激发试验阳性标准为：注射乙酰胆碱后冠状动脉出现局限性或弥漫性痉挛，狭窄程度90%;出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作；伴或不伴心电图缺血性改变；数分钟内血管痉挛自行恢复或冠状动脉内注射硝酸甘油后血管痉挛解除，胸痛缓解。当患者存在胸痛症状及心电图改变，但心外膜血管狭窄程度<90%时，考虑存在微血管痉挛46。基于以上功能性冠状动脉造影结果，可进一步明确INOCA患者亚型及缺血机制(图4)。无界冷70m>o.aOaxASCFtVZO1*26OTW.O IMR<2S无CtSI窿状无缺惨心电IB改交 无管狭窄或较窄<9心依痉状CtSIW窿哄映鱼件C电同改受性心电改支!WMV<90%d兼仪R9肥相定症状OTK2.01*25CW（靖梅A季内皮依“怪 功 IMI1.）cn*20>（*1.kVftt>内底依酎性 功Im）MVAVSACAG¾MifiB.所为玄靠。分U1.6力;3次说IM1MIMR为M环阳力IB效，CMo乃困VS£MfiKmnotiMi.CAS为己吠或V".虐法代9姑自MJ1.体电m行BB4UJiit性怒江即的8a分型论断3.诊断流程：对于疑似INOCA的患者,目前仍然缺乏可普遍使用的检查。基于现有证据，对有胸痛表现的患者，本共识建议首先进行症状、危险因素询问及心电图检查，当患者存在如胸部不适等心肌缺血导致的慢性症状时，应评估缺血证据及冠状动脉情况。依据国内情况，推荐应用运动或药物负荷试验进行初步评估，当存在静息或负荷状态心肌缺血的客观证据时进一步进行CAG及有创功能学评估，明确有无阻塞性冠状动脉病变（无任何心外膜冠状动脉直径狭窄50%或FFR0.8）o若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时，可通过无创功能性成像进行评估，首选PET/CMR1.并根据无创评估结果决定是否进一步行有创检查（图5）。但临床实际中应结合各医院及患者实际情况进行选择。*BUtfMftta.CM"M3MB.CAC为出maeCCTAMMCaWtBF>WMaVCE为gt.甘aE为auyuutHIMfeMWURnfMI4DttaWaM0WM.MVAMftV1.tAjM.VMMtMMoeNiCASMU<ttHeIHOCAW>*ttMMdi1.nk*0六、治疗及管理目前关于INOCA患者管理的循证证据较为缺乏，本共识基于现有研究结果并采纳专家意见，推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式，对于INOCA患者进行个体化治疗（图6）。危险因素管号用物治疗肥可坳尔霏药物泡疗I1.flllK捉疆体力反祷<KJKO殳体Ia那刑曲美偷事CCBACEI能可地尔伊伐布雷定俺打类也可雉尔育奥他,饱汀类与药物治疗效果不佳时,可考虐卷药物治疗m*MtMrnca*M>>Mm<jtMafUMMHKEinMNCKMamMM×>ntt*<wtBttcaaaBeMOCAVtMHS1.生活方式管理：戒烟及控制体重有助于改善CMD患者的血管内皮功能和心绞痛症状47。地中海饮食可降低心血管疾病风险48,可能与不饱和脂肪酸改善了内皮功能有关49,但对于CMD患者症状改善机制尚不明确。焦虑、抑郁等精神异常状态可能与女性INOCA患者出现心绞痛症状和CAD风险升高相关5。,定期心理咨询、体育锻炼51可能有助于改善患者症状。2 .危险因素管理：传统的心血管疾病危险因素如高血压、高脂血症及糖尿病可导致冠状动脉粥样硬化及CMD1.因此有效的危险因素控制手段可改善患者微血管功能及血流储备能力。降压药物的选择主要取决于心肌缺血的发生机制。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconverterenzymeinhibitor,ACEI)可改善MVA患者血管重构、CFR并减少心绞痛症状52,应作为MVA患者的首选降压药物。血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptorb1.ocker,ARB)也具有改善CFR和保护内皮的作用53,ACE1.不耐受者可选用。对于VSA患者，钙通道阻滞剂(ca1.ciumchanne1.b1.ockerzCCB)则应作为首选。W1.SE研究发现，79%的INOCA患者存在动脉粥样硬化33。他汀类药物具有降脂、抗氧化应激、抗炎、改善内皮功能作用，可改善Non-ObCAD患者内皮功能和CFR1.54血栓素A2信号通路激活可促进血小板聚集及血管收缩55,小剂量阿司匹林抑制血小板聚集，可能有助于改善INOCA患者的不良结局47。其他抗血小板药物如双嚓达莫56可选择性扩张冠状动脉血管、减少冠状动脉循环阻力、增加CBF,替格瑞洛通过抑制平衡核昔转运体1升高体内腺昔浓度57,可能存在潜在微循环改善作用，但对INOCA患者的症状或预后改善作用仍有待证实。钠-葡萄糖协同转运体2(sodium-g1.ucoseco-transporter2,SG1.T2)抑制剂可降低糖尿病患者MACE发生风险。体外试验显示加制内皮细胞SG1.T2可改善高血糖导致的血管功能障碍58,但SG1.T2抑制剂对合并MVA的糖尿病患者微血管功能及心绞痛症状的改善效果仍有待研究证实。二甲双服可以减轻体重和改善胰岛素抵抗，还可以改善可疑MVA的非糖尿病女性患者的血管内皮功能59。3 .抗心绞痛治疗：基于CorMicA研究的结果，应依据INOCA的不同机制选择个体化治疗方案6。对于MVA患者，特别是围绝经期患者，由于存在自主神经功能紊乱，多数患者心率增快，受体阻滞剂可有效降低患者心肌耗氧量，改善患者心肌缺血症状47。第3代受体阻滞剂奈比洛尔除控制心率外，还可扩张血管、抗氧化应激及改善血管内皮功能。研究表明，奈比洛尔可改善女性CMD患者的心绞痛症状及运动耐力Mi。伊伐布雷定选择性抑制窦房结超极化激活的内向离子电流，降低窦性心率，减少心肌耗氧量，改善MVA患者症状62及CFR63,在受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者中可考虑使用。对于痉挛性心绞痛患者，应避免使用受体阻滞剂，非二氢口比咤类CCB（如地尔硫卓）可降低心外膜血管痉挛的发生率64,应作为一线治疗药物65,部分严重心绞痛患者可能需要大剂量治疗方案（如地尔硫卓90mg次，4次/d）66,或与二氢口比陡类CCB（如氨氯地平）联用以控制症状。不同的CCB对VSA患者心绞痛症状改善无明显差异，但贝尼地平能更有效降低MACE的发生67。硝酸酯类药物可有效扩张心外膜血管，缓解VSA患者急性症状，但对于微小动脉的扩张效果不确切，对于MVA患者症状改善效果不佳，甚至可能由于窃血效应反而导致患者症状加重。硝酸酯类药物对VSA患者长期预后的改善存在争议，特别是长期联合使用多种硝酸酯类药物时，可能导致MACE风险增加68。对VSA患者应避免持续服用硝酸酯类药物，尤其是对酒精有潮红反应的患者（A1.DH2缺失型）69。尼可地尔是一类三磷酸腺昔敏感性钾通道开放剂，可使血管平滑肌超极化，减少细胞内钙水平、抑制平滑肌收缩，从而扩张冠状动脉及微血管7。研究证实，尼可地尔可有效缓解VSA患者的心绞痛症状7。此外，尼可地尔通过NO激活血管平滑肌内的环磷酸鸟苜信号通路舒张血管，降低心脏前后负荷及冠状动脉血流阻力，从而改善冠状动脉血流量UI。尼可地尔还具有改善血管内皮功能、减少氧化应激等作用72,在临床上常用于INOCA患者的治疗。但不建议VSA患者常规联用硝酸酯类及尼可地尔68。雷诺嗪及曲美他嗪可改善心肌代谢方式，减少心脏耗氧量，从而发挥抗心绞痛作用。此外，雷诺嗪通过抑制晚期钠电流并降低心肌细胞内的钙水平，从而改善心室舒张功能。研究显示，雷诺嗪可改善INOCA女性患者的心绞痛症状及CFR73。INOCA的常用药物治疗选择见表252,61,62,64，67,71,73,74,75,76,77。对于合并动脉粥样硬化的INOCA患者，应考虑使用低剂量阿司匹林(100mg/d)、他汀及ACEI/ARB的联合为基础治疗方案。表2INocA的觉用药物治疗选择stwasw奈比洛尔1611.阿得洛尔w,卡缰他洛.美托络尔-<WCCB贝咫啖ft4(M1.,氨fs平冈MVAgH他i弗尼可附71伊伐布二Ct治疗心机能药物曲美他11.76.BiEiII73J.供0»伐他订.问汀0"CCe贝朝1671脚时2率Z二ttn牌离子13r活S尼可班尔1711CCB贝电培平67纳尔w(M1.HR平(74)-rt?AcEVARB与那普利(521.mSW75.富米肾利MVA+VSA舞黑子通WSIH尼可Ie尔二ttif?心®Ue量药物曲美他峰I76I雷诺731怆汀失瑜资伐伯汀J771注：INOCA为献血伴非但容性3伏动麻疼*MVA为充血!管性心姣H,VSA为应匿痉辛住心蛟隽，CC8为WIe子格t1.UW.ACEI为血H震维察剂，ARB为血肾索张素受体情况制4 .其他治疗药物：当MVA患者血清内皮素-1浓度增加时，可降低诱发心绞痛的运动阈值，而内皮素受体拮抗剂达卢生坦可改善CMD患者的内皮功能78。低剂量三环类抗抑郁药物（如丙咪嗪）有助于改善INOCA患者的心绞痛症状79。左旋精氨酸通过促进No释放并降低内皮素-1水平，可能改善INOCA患者内皮功能障碍8。,但缺乏大规模临床研究证据。近年来，一些新型药物也显示了对于INOCA的治疗前景。Rho激酶抑制剂（法舒地尔）可以抑制乙酰胆碱诱发的微血管痉挛，改善VSA患者心绞痛症状并显著降低CMD患者的IMR81。磷酸二酯酶（phosphodiesterase,PDE）抑制剂具有扩张血管的作用。研究证实，PDE3抑制剂西洛他喋可缓解CCB治疗无效的顽固性VSA82。在CFR2.5的女性INoCA患者中，PDE5抑制剂西地那非可改善患者CFR和心绞痛症状83。中医药在一定程度上也可改善冠状动脉微循环。荟萃分析表明，麝香保心丸联合常规冠心病治疗方案可增加CFR,降低IMR,有效改善冠状动脉微血管功能84。通心络、复方丹参滴丸等也具有改善心绞痛的作用85。但由于缺乏充分的循证医学证据，应用时需结合临床实际情况。5 .非药物治疗方法：心脏康复治疗及运动训练可改善CMD患者心绞痛症状86。对于常规治疗效果不佳的患者，可考虑增强体外反搏87或脊髓刺激疗法88,在一定程度上可改善患者内皮功能及疼痛情况。6.IN0CA患者的随访：已确诊的INOCA患者应在初始治疗后1个月进行随访评估，如症状稳定则每36个月进行随访评估，如症状仍控制不佳应及时调整治疗方案。七.未来研究及展望近年INOCA领域的研究已有较大进展，但仍然存在很多亟待解决的科学问题。目前对INoCA的发病机制仍存在盲区，导致我们对INoCA的认识不全面。INOCA的诊断在很大程度上依赖于有创检查结果，而这些技术由于各种限制，无法在临床大量开展。改善INOCA患者心血管结局的大规模临床试验数据尚缺乏使得我们无法对INe)CA患者进行进一步危险分层，也缺乏确切的治疗方案。因此，在未来的工作中，我们需进一步探讨INOCA的发病机制，寻找不同发病机制的关键生物学途径及治疗靶点，此外还要大力发展可准确评估INOCA的无创影像学手段，并开展以心血管结局为主要终点的大规模临床试验，评估危险分层方法及干预治疗措施，为认识及识别INOCA,指导个性化和精准治疗，改善患者预后奠定基础。INc)CA诊断及管理的中国专家建议见表3。3INoeA诊断及管理的中国专家建议专家建因心MiMtcCTAaiCAG的王者中，校大部分无Js状动IMa型性JBi交.这一关具窃第向性Jm1.症状m>机缺血的宫观通据,但未发现坦塞性Jg伏动稣W-嘉兖的暄床年金征称为【N0CA.发病机制王要为总伏动脉0位管切3碎阳皿音痉拿专案建INoCA朗者Ift床JSIS性大,对于匐e睢状特别S8并有心肌软血证富里®者，应结合胆者日体情况仔微详估有无存在INOCA的可能KZ当求建_,_对于怀UHNOCA的患者,首先应定有耐肌验血证据，并通过CcTRCAG建爵:晅客性冠状动脉或、专家建对于有心心心证据且无阻塞性行状动烦疼的患者.应送行ifif育例评估，aFFR.CFR.IMRBf1.1.W反应性过酷定心机缺血的U体机制i与京建确诊的INOCA0*,盛先进行戒题、RMtX2.逐少瞰曜舫番网S阖眇A1.入、控制体0定期体闻陂殊等生活方式干预Btfi1 .对于INoCA1.B者.应MF硼*血机就谢不同的85窃治疗方塞干预2用于合并动脉粥样硬«的患I1.应考虑IX此总阿司匹林,他汀类及AeEvAR哦力喀第73 .MVAS者应若渊受体用葡WWSKC昉诂馒治行；不能改症伏瓯存在禁忌证明可选用*他1».尼可地尔及伊伐布雷定等为物'jE4CC8VSA患者的一i心3«7症状控制不隹时可考合使用二氯毗发鬓和非二S1.tt类CCB,IBSJ培尔可有效凌解恿者碇取,可联合CC8jiSZA物使用5 .MVA合并VSA的您者，SiSf1.effiCCB,可取台尼可J®尔、曲美妁峰治疗&对于JW历8M不佳的患者，可考WK台确方法进行治行汪：INOCA为散血的Eia性;S状动脉疾JS,CCTA为i状动HCT而窿成0.CAG为曲动的:遗IK.FFR为血i4t督分ItCFR为；&状动IM1.SWMhIMR为我血IB力，ACEI为血管紧张索忧网口衣面札ARB为曲管紧张案受体症仇剂.MVA>m1.tnO.CB为性离子F8DW,VSA为血管痉辛性心蝴H