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2023远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识解读（全文）DVT根据血栓发生部位，分为远端深静脉血栓形成（DDVT）与近端深静脉血栓形成（PDVT）ODDVT是指胭下（不含胭静脉）深静脉血栓，可能累及轴向小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉或腓静脉）和（或）小腿肌间静脉（如腓肠肌静脉或比目鱼肌静脉）不伴有肺栓塞（PE）的DDVT被称为孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT1.由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起，遵照临床实践指南制订方法一形成推荐意见的共识方法学，制定了远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识。主要围绕8个方面:（1）共识形成方法；（2）DDVT概述；（3）DDVT辅助检查;（4）DDVT验前概率评分与诊断；（5）DDVT的抗凝治疗；DDVT的其他治疗；（7）DDVT患者的随访;（8）专科患者合并DDVT的管理：肿瘤患者、合并PE、妇科患者、孕产妇、危重症、创伤骨科、关节骨科、脑卒中。在血管年度峰会（STAR2021-2023）期间，北京协和医院陈跃鑫教授对共识进行了精彩解读。01、DDVT概述专家共识1:DDVT无论是在门诊还是在院内获得性DVT人群中,均占有较大比例。门诊人群中，DDVT甚至可能占DVT人群的60%70%.专家共识2:DDVT发病的危险因素更可能与一过性危险因素相关。IDDVT更常与一过性的危险因素相关，例如近期手术、住院、夕柩、旅行等；而PDVT更常与慢性疾病或身体状况相关，如活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、年龄75岁等。反复发生的DDVT或双侧DDVT,就可能与活动性恶性肿瘤、易栓症等慢性疾病或身体状况相关。02、DDVT血栓蔓延发生率和危险因素专家共识3:急性DDVT可能蔓延为PDVT;D-D水平明显升高、诱发因素不可逆、血栓范围广、恶性0中瘤、既往VTE病史是DDVT蔓延的危险因素。血栓范围广指：长度5cm,累及多条静脉；血栓最大直径7mm03、DDVT并发PE发生率专家共识4:DDVT可以并发PEo门诊DDVT患者发生PE的风险较低，而年龄60岁的住院DDVT患者，血栓向近心端蔓延和（或）PE风险则明显升高，提示年龄60岁和住院是DDVT患者发生PE的危险因素。6%的肌间静脉血栓患者发生PE,其中直径之6mm的血栓比直径6mm的血栓更容易发生PEo04、DDVT血栓复发率专家共识5:DDVT具有一定的VTE近期复发和远期复发率；DDVT的近期复发率与PDVT相当，而远期复发率低于PDVTo专家共识6:DDVT近期复发VTE的危险因素主要包括住院、高龄、未抗凝治疗和活动性恶性肿瘤等。专家共识7:DDVT远期复发VTE可能与年龄50岁、特发性DDVT.双侧肢体静脉受累、单侧肢体多条远端静脉受累、男性及活动性恶性肿瘤等因素相关。注：近期复发主要是指DDVT发病3个月以内的复发,远期复发主要是指停用抗凝剂后较长时间内VTE复发。05、DDVT并发PTS发生率专家共识8:DDVT的PTS发生率低于PDVT;在不合并原发性慢性静脉功能不全的DDVT患者中，抗凝治疗可降低症状性DDVT患者的PTS发生率。DDVT患者中,30%发生了PTS,低于PDVT的PTS发生率(40%),M中,中重度PTS占所有PTS患者的24%06、DDVT人群抗凝治疗出血发生率和危险因素评估专家共识9:DDVT抗凝相关严重出血风险较低，但仍需进行出血风险评估。通常借用HAS-B1.ED评分评估抗凝治疗的出血风险，当HAS-B1.ED积分3分提示出血高风险。07、DDVT人群死亡风险专家共识10:DDVT3个月内的总体死亡风险低于PDVT,DDVT患者死亡多由非DVT相关原因导致。非DVT相关原因：高龄、恶性肿瘤。08、DDVT超声检查和其他影像检查专家共识11:W1.US是常用的辅助检查措施，可用于DDVT的诊断、复查和随访；PUS可用于明确DDVT是否向近心端蔓延。全腿静脉超声（who1.e-1.egvenousUS,W1.US单纯近端静脉超声（proxima1.venousUS,PUSX对于临床表现不符合DDVT的患者,或未进行抗凝治疗或者不适合进行抗凝治疗的DDVT患者，也可以考虑W1.US序贯复查（指在初次超声检查后第7天复查超声IW1.US诊断DDVT有较高的假阳性率，尤其是对于无症状的患者，假阳性率更高。局限于远端静脉的假阳性结果可能包括肌间血肿、陈旧性DDV1.静脉内瘀滞状态或血栓前表现等。专家共识12:D-D水平检测可用于辅助DDVT的诊断但需要结合CPTP。临床验前概率（c1.inica1.pretestprobabi1.ity,CPTP得D-D表达水平对于DDVT诊断的意义存在不确定性,门诊症状性DVT患者中，D-D水平正常并不能排除DDVToD-D水平诊断PDVT的灵敏度为96%,阴性预测值为99%;而D-D水平诊断DDVT的灵敏度仅为65%阴性预测值为84%D-D水平诊断DDVT的特异度与CPTP相关,We1.1.s评分加D-D水平检测有助于提高诊断DDVT的特异度。09、DDVT验前概率评分专家共识13:We1.IS-DVT评分同样适用于疑诊DDVT人群的临床可能性评估，但可能出现低估的可能。即高危风险人群容易被评估为中低风险人群。10、DDVT诊断专家共识14:DDVT的诊断需联合患者的WeIIs-DVT评分、临床表现、D-D水平检测和W1.US结果进行综合的评估和诊断。对于有症状和（或）WeIIs-DVT评分为中高危的患者，D-D阴性不能排除急性DDVT;对于有症状和（或）WeIIs-DVT评分为中高危的患者，如果W1.US阴性，应在第7天复查W1.US;对于无症状、D-D阴性且WeIIs-DVT评分为中低危的DDVT患者，急性DDVT的可能性较小。11、DDVT抗凝指征、药物选择和抗凝疗程专家共识15:DDVT抗凝治疗决策取决于对症状、血栓危险因素和出血风险的综合评估。专家共识16:伴有以下一种或多种危险因素的DDVT患者应接受抗凝治疗：（I）D-D水平明显升高；（2）血栓广泛;（3）血栓靠近近端胴静脉；（4）诱发因素不可逆（如制动、合并其他无法去除的高凝因素等）；（5）活动性恶性肿瘤；（6）VTE病史；（7）住院；（8）急性症状性DDVT患者；（9）不愿意多次进行影像复查的患者。专家共识17对于门诊偶然发现的D-D阴性且无症状性DDVT患者，同时患者无VTE危险因素；（2）高出血风险患者，可考虑暂时不抗凝治疗，而采取序贯复查W1.US策略，并再次进行临床风险收益评估决定是否需要启动抗凝。专家共识18:DDVT长期抗凝治疗应用DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯等）疗效与1.MWH桥接VKA相当。考虑到用药的方便性，DOACS可以作为DDVT患者长期抗凝治疗的首选。专家共识19:DDVT患者一旦启动抗凝治疗，3个月抗凝疗程优于6周抗凝疗程。抗凝治疗过程中和抗凝3个月后,应重新进行抗凝风险收益评估，确定是否需要继续抗凝。12、DDVT其他措施专家共识20:对于因高出血风险未进行抗凝治疗的患者，可以采用序贯超声监测策略。标准的序贯近端加压超声是指在初次超声后第7天复查近端加压超声。专家共识21:压力治疗有助于减轻DDVT患者急慢性期症状。专家共识22:不推荐单纯DDVT患者常规放置下腔静脉滤器，特殊情况应参照滤器相关指南和共识。专家共识23:不推荐DDVT患者常规进行取栓、导管溶栓、血栓抽吸等治疗。专家共识24:症状性DDVT患者可以应用静脉活性药物缓解静脉高压相关症状，但静脉活性药物不应替代抗凝治疗。13、DDVT患者随访专家共识25:DDVT患者停止抗凝治疗后，应复查D-D水平。对于D-D水平持续升高的患者寻找可能病因重新进行抗凝治疗风险-收益评估,确定是否恢复抗凝治疗。14、专科患者合并DDVT的管理专家共识26:除非存在抗凝禁忌或高出血风险，建议对肿瘤患者DDVT进行抗凝治疗,抗凝药物应根据肿瘤类型、出血风险、临床状况采取个体化选择，通常抗凝疗程至少3个月。专家共识27:DDVT合并PE,高危患者建议溶栓治疗；中危患者建议在严密监测下给予积极抗凝治疗，病情恶化者应考虑补救性溶栓。低危患者建议口服抗凝药物至少3个月，若适合服用DOACs则优先使用。DDVT合并亚段PE,若存在相关临床症状，建议至少口服抗凝药物3个月。若VTE复发风险低,有良好的心肺储备或出血风险高，建议临床观察DDVT的进展情况；若VTE复发风险高，出血风险低，建议抗凝治疗，抗凝推荐应用与急性PE相同的方案。专家共识28:应用避孕药或激素替代治疗的成年女性患DDVT风险显著增加，一旦明确诊断需立即停用避孕药或激素，并进行DDVT的治疗。专家共识29:孕产妇DDVT的治疗首选1.MWH,治疗剂量依据孕产妇的体重给予，分娩前至少24h停用，分娩后612h重新开始使用，抗凝治疗的总疗程应持续至产后6周。专家共识30:对不伴有抗凝禁忌证的创伤患者,推荐采用药物进行DDVT的个性化预防，一般预防疗程为术后35d,必要时可延长预防时间。创伤骨科合并DDVT患者，如非出血风险高危，应启动抗凝治疗。专家共识31:能膝关节置换术患者围手术期应充分注意DDVT的预防和治疗。