2023胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识(全文).docx

2023胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识（全文）共识背景胸内结节病与结核病均以上皮样肉芽肿为常见病理学特征，两种疾病的影像学特征均表现为多样性，且临床表现具有一定的相似性，容易造成误诊和误治。特别是在结核病流行地区，建立规范的鉴别处置流程具有必要性。为此，中国防痍协会多学科诊疗分会、中国防痍杂志编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组织全国多学科专家制定了结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识。共识目的该共识从临床表现、影像学特征、支气管镜检查、病理学诊断与病原学检查等多方面对两种疾病的鉴别进行分类阐述，提出采用多学科合作诊疗模式解决两病鉴别难题，并给出了具体流程和步骤。同时，确定了结节病患者中筛查结核分枝杆菌潜伏感染的目标人群，并就结核分枝杆菌潜伏感染的处置与管理给出了推荐意见，旨在精准施治，改善患者预后。共识形成中国防痍协会多学科诊疗分会、中国防痍杂志、编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合成立共识编制指导委员会，确定了共识专家组成员，共计55名。指导委员会采用了基于德尔菲法的专家共识编制流程。a1结核病液行背景卜M内结。病与结核病幡床鉴别1.j处置推库就见效性序号推荐意见一致性评分（分了土。变异系数（%）1结W病是一肿可累及全身多器官的肉芽肿性疾病当，结核病型别用理时应枳极仔找脚外器官受累证据提高诊断效率9.88±0.646.482应采Ma分辨率CT和增强CT时胸内筑变进行系境谱价.并结合动态（T*访.提出帧向性渗断9.46±1.2212.903支气管摊椅件应常规用于科内结节病和侑阴肺结核症别应取视支气管黏膜活检技术的善及和应用.根据病变特点逸择经支气管犍肺活检和淋巴培计吸活检用FMf组织和姒隔/“门淋巴结我变诊断9.92±O.404.074支气管M1.泡濯洗液结核分枝杆偏分子生物学检测或培养应作为结节隔、结住病鳖别的常规F核：支气府加泡相洗液中的（D1.E+Tf胞比侑对两片整别可俺心有价值诊断南禽结化倏床9.54±0.858.905嫡理科医那时肉势肿病变.在蜘理报告时应详缰描述肉芽肿形毒、分布特征及伴随病变.并提出帧向性意见9.79±0.626.316物理报i的肉件肿蝌变.建议常规做特殊染色寻找爆核分枝杆他.用禽要。结帙树饕别的活检及手术标本应选行分枝杆带培养和前种鉴定9.87±0.646.187结依、结核蝌察别时.建议将分子生物学技术用组织学标本结核分校汗傲检测.但不徒借代分枝杆IW培养作为诊断金标准阳性结果需储合格床表现母介考虑975±O.676.868应采用燃核舁In呼吸科共网主导的多学科合作模式.开展结伤病M结核描壑别渗断.处Bt和看访工作9.75±O.798.069经多学科联合会管或完善楸关检农行仍难区分的内结HIW结核时经权向利弊和知情同意Ki建议选界诊断性抗结核治疗9.00±1.2413.7510应对培琳病患希中的结核发病高风险人群迸行钻核分枝杆偏潜伏曝染律盒.包括接受肿施坏死因子拈抗剂.K期接受幡皮质激素和（或）其他免疫抑制制治疗者.附绍核桥切接触H.H1.Vjfi染者.液透析和81官移植的结方病患9.38±1.S516.5611建议内结琳新育风险人群中的结核分枝杆菌潜伏感染者采用舁烟IW联合利福唆（利福平）的方案选行Ai防性抗结核治疗9.13±1.3O14.23结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置推荐意见1.结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病，当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率2 .应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价,并结合动态CT随访，提出倾向性诊断3 .支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核鉴别，应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断4 .支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段；支气管肺泡灌洗液中的CD4+/CD8+T细胞比值对两者鉴别可能具有价值，诊断尚需结合临床5 .病理科医师对于肉芽肿病变，在病理报告时应详细描述肉芽肿形态、分布特征及伴随病变，并提出倾向性意见6 .病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定7 .结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性结果需结合临床表现综合考虑8 .应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式，开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作9 .经多学科联合会诊或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与肺结核时，经权衡利弊和知情同意后，建议选择诊断性抗结核治疗10 .应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂治疗者，肺结核密切接触者，HIV感染者，血液透析和器官移植的结节病患者I1.建议对结节病高风险人群中的结核分枝杆菌潜伏感染者采用异烟明联合利福喷丁（利福平）的方案进行预防性抗结核治疗推荐意见10:应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂治疗者，肺结核密切接触者，HIV感染者，血液透析和器官移植的结节病患者。1 .肿瘤坏死因子拮抗剂已成为难治性结节病的推荐治疗药物。研究表明，肿瘤坏死因子拮抗剂会导致肉芽肿分解并促进分枝杆菌的繁殖和传播。据文献报道，接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗的患者发生结核病的相对风险增加高达1.625.1倍，具有结核病发病风险的生物制剂主要为英夫利昔单抗和阿达木单抗而非依那西普。2 .有研究对在结节病随访过程中发生结核病的27例患者进行回顾性调查，发现结节病和结核病的发病间隔平均为（3.5±3）年，74%的患者接受了糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。我国迄今为止尚无结节病患者接受肿瘤坏死因子拮抗剂、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗过程中发生结核病风险的详细数据报道。3.2018年WHO发布的潜伏结核感染指南提出，肺结核，尤其是涂阳肺结核的密切接触者、HIV感染者、接受生物制剂治疗、器官移植或血液透析者作为结核发病高风险人群推荐进行1.TBI筛查，并推荐对1.TBI者进行预防性治疗。结节病患者存在上述情况时，也应纳入高风险人群管理。