儿内科遗传代谢缺陷病诊疗规范2023版.docx

儿内科遗传代谢缺陷病诊疗规范2023版第一节糖原累积病第二节尿素循环障碍第三节戊二酸尿症H型第四节肾小管酸中毒第五节粘多糖病第六节肝豆状核变性第一节糖原累积病I型【ICD编码】E74.002【定义】糖原累积病I型（g1.ycogenstoragediseasetypeI,GSDI）是一组葡萄糖-6-磷酸酶系统缺陷所致的糖代谢异常的遗传性疾病。主要有GSDIa和GSDIb两亚型，Ia型约占80%,由于葡萄糖-6-磷酸酶催化亚单位（G6PC）先天性缺陷所致；Ib型约20乐由于葡萄糖-6-磷酸酶转运体（G6PT）缺陷所致。【病因】G6PC或G6PT基因突变，导致G6P系统的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能进一步水解成葡萄糖，造成空腹低血糖；其次，当外源性葡萄糖耗尽时，血糖降低使升糖激素分泌增多，G6P转化为丙酮酸的旁路亢进，丙酮酸酵解产生大量乳酸形成高乳酸血症；另外，低血糖使脂肪大量动员，脂肪分解的中间代谢物增多致高脂血症；G6PC的底物G6P堆积造成戊糖代谢旁路亢进，产生过量喋吟，喋吟分解产生导致高尿酸血症。【诊断要点】（一）临床表现1 .低血糖重症在新生儿期即可出现低血糖，严重低血糖时可出现抽搐。婴幼儿表现为空腹低血糖，晨起出冷汗等。2 .肝脏肿大为中-重度肿大，腹部因肝脏明显增大而显著膨隆,有腹胀感。3 .其他症状生长迟缓、肌肉松弛、高脂血症，部分病人有鼻蜕等出血倾向。4 .GSDIb型患儿除上述表现为，还会出现反复感染及炎症性肠病。（二）辅助检查1.血液生化测定低血糖、代谢性酸中毒、高乳酸血症，血脂（甘油三脂升高为主）及尿酸升高，肝功能可见A1.T、AST升高。2 .血常规可有白细胞、中性粒细胞减少。3 .肝、胆、脾B超或CT、磁共振等提示肝脏肿大。4 .胰高血糖素试验低血糖时，皮下注射胰高血糖素0.01-0.03mgkg（最大量Iing）,5、10、15、20、25、30、35、40、45min分别取末梢血测微量血糖,如出现明显低血糖反应症状体征时，应立即终止试验并治疗低血糖。正常时在1545min内血糖可升高1.52.8mmo1.1.,患者血糖升高不明显。5 .G6PC基因、G6PT基因检测基因分析结果提示纯合或复合杂合突变。6 .肝组织活体检查和酶活力测定肝组织活检见糖原增多、多少不等的脂滴形成，特异性酶活性降低。【鉴别诊断】1 .其它类型的糖原累积症主要有HI、IV型。均有生长发育迟缓、肝大等症状，仅从临床表现难以鉴别，需进行酶或基因分析进行鉴别。2 .氨基酸及蛋白质代谢异常如尿素循环障碍、瓜氨酸血症、酪氨酸血症等，血浆氨基酸或尿有机酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。3 .脂质代谢异常如戈谢病、尼曼-匹克病、WOIman's病等，酰基肉碱或血浆氨基酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。4 .其他疾病所致的肝脏肿大。【治疗】（一）一般治疗1.护理注意保暖，加强皮肤护理，监测血糖情况，注意患儿饮食情况，如有鼻胃管注意鼻胃管的护理，防止脱管。2 .营养管理（1）饮食治疗：婴儿期可每23h母乳或麦芽糊精按需喂养，6个月后可逐渐改用生玉米粉替代麦芽糊精；幼儿期：生玉米粉1.01.5gkg次，间隔46h一次；学龄前期：生玉米粉1.52.0gkg次，46h一次；儿童期以后：生玉米粉1.52.0gkg次，6h一次。夜间可口服23次生玉米粉，或采用胃导管法将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃微造瘦口注入胃肠道。（2）补充各种微量元素和矿物质。3 .心理治疗关心体贴患儿，向家长讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工作。（二）对症治疗1 .维持血糖浓度、纠正酸碱平衡、纠正电解质紊乱，并发感染时抗感染治疗。2 .GSDIb患者有以下指证之一可以使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CFS）：中性粒细胞绝对数持续低于0.2X1071.；发生严重的感染,需要静脉使用抗生素;经结肠镜镜检及活检诊断出的炎症性肠病，病情严重的；需要住院治疗或影响正常生活的严重的腹泻病。ESGSD1.建议：rhG-CFS的起始用量为2.5ugkg,隔天使用或每天使用，每天检测血细胞数目，当中性粒细胞总数1.OX1()91.,可根据血细胞数目调整剂量。建议逐步增加药量至5Ug/(kgd),最大用药量为25ug/(kgd)。用药至中性粒细胞升到5X1(1.或白细胞升到IOX1.o9/1.时停药。3 .对饮食和药物治疗不敏感者，可行肝移植，但无法纠正肾脏并发症。(三)预防：1 .家庭中未发病的同胞兄妹，应G6PC或G6PT基因检测，以便早期诊断。2 .家庭如需生育第二胎，可进行遗传咨询，进行产前基因诊断。【并发症及处理】1 .低血糖发作可口服者，口服50*葡萄糖液50IOOnI1,不能进食者可采用鼻胃管将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃造瘦口注入胃肠道。或予以静脉输入葡萄糖2.55mgkg°并密切监测血糖。2 .严重感染除抗感染治疗外，若患儿白细胞较低，可使用重组人粒细胞集落刺激因子。3 .尿酸升高或痛风宜加用喋吟抑制剂和碱化尿液制剂，以避免肾脏钙化和肾结石的发生。【分级及诊治指引】项目I级II级In级Iv级休克有无无无呼吸衰竭有无无无肝功能衰竭有无无无感染重度中度轻度无出血倾向重度中度轻度无低血糖和/高乳酸血症重度中度或重度中度轻度责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.初发者.2.出现严重症状：低血糖昏迷、不能进食、精神差、抽搐、感染、严重出血倾向等。【特殊危重指征】1.休克。2 .低血糖昏迷。3 .PH<7.204 .伴发严重感染。5 .严重出血倾向。6 .呼吸不规则、呼吸骤停、窒息或需呼吸机支持。7 .肝功能衰竭。【会诊标准】1.若发生肝功能严重损害、衰竭，请肝病科会诊，符合肝移植指征请移植科会诊。8 .若出现鼻蚓，不能自行止血，请耳鼻喉科会诊。9 .若合并炎症性肠炎，请消化科及胃肠外科会诊。10 若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请PICU会诊。【谈话要点】1.糖原累积病I型是常染色体隐性遗传病，早期诊断、早期治疗可延迟及减少并发症的发生。患儿的父母及同胞兄妹可进行G6PC或G6PT基因分析，以便下一胎的产前诊断及早期诊断疾病。11 血糖是必须要的检查，建议家属自备血糖仪，自行密切监测血糖。必要时行血常规、血气、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能等检查。基因学检查是目前可靠无创的确诊方法。12 经过相关检查后可明确诊断是否为糖原累积病Ia或Ib型。13 本病以饮食治疗为主，为使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，给予高碳水化合物、高蛋白饮食,应予午夜加餐一次。碳水化合物的供给宜以多糖为主，玉米淀粉吸收缓慢，可使餐后血糖缓慢上升，故可作为加餐首选，建议每4-6小时口服生玉米淀粉2gkg.若有酸中毒、电解质紊乱等应予以纠正，有肝功能损伤者予以护肝治疗。14 并发症反复感染、痛风、肝功能衰竭、肝腺瘤、肝硬化、肝癌等。15 预后早期诊断，合理饮食治疗，可延缓及减少并发症的发生，肝腺瘤恶变和进行性肾功能不全是患者死亡的主要原因。16 此次入院的预计费用和天数。【出院标准】1 .诊断明确，病情稳定，无严重并发症；2 .完成糖原累积病宣教。【出院指导】1 .定期内分泌代谢专科门诊随访。首次复诊者需出院后2周内进行复诊。0-3岁以内的患儿每2个月复查1次，3-20岁3个月复查1次，成年以后每6个月复查1次。复诊内容包括体格、智力发育评估，肝、脾体查，血糖情况，血常规、血气、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能、AFP、CEA等检查。10岁以后每6个月做一次腹部超声。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗（1）胃纳差，患儿不肯进食，自测血糖低，甚至出现低血糖昏迷。（2）呼吸困难，神志不清。（3）合并严重感染。（4）出现鼻蚓，呕血、便血等严重出血倾向。（5）精神差，疲倦，数天内皮肤巩膜黄染等急性肝功能损害症状。3.健康宣教（1）建议在家自行检测血糖，避免低血糖的发生。（2）少食多餐，以高碳水化合物及高蛋白质为主，多吃新鲜蔬菜水果。（3）可适当参加正常体育运动，但要注意避免长时间剧烈运动引起的低血糖。（4）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】【住院标准流程】办理出院出院随访1F第二节尿素循环障碍IICA1.O编码】E72.2【定义】由于参与尿素循环过程中相关的酶缺陷，尿素循环不能正常进行，导致血氨等毒性产物堆积蓄积，出现神经系统症状和及肝脏损害。【病因】人体内的氨基酸在分解代谢过程中会产生氨，氨主要通过尿素循环途径转化为尿素，经肾脏排出。尿素循环的正常运转必须有6种酶的参与:N-乙酰基谷氨酸合成酶(NAGS)、氨甲酸磷酸合成酶(CPS)、鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)、精氨酸琥珀酸合成酶(AS)、精氨酸琥珀酸裂解酶(A1.)、精氨酸酶。以上任何一种酶的缺陷，均可造成尿素循环障碍，导致血氨蓄积，氨对神经系统和肝脏均有很强的毒性。氨在细胞内与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，后者在细胞内累积，使其渗透压增高，导致细胞水肿，并且这一过程消耗酮戊二酸，出现能量代谢障碍，进一步加重病情。尿素循环障碍是先天性高氨血症的一组主要病因，但临床上需要与其他原因所致的高氨血症相鉴别，如高氨血症-高鸟氨酸血症-高瓜氨酸血症(HHH)综合征、有机酸尿症、高胰岛素血症-高氨血症综合征、脂肪酸氧化代谢障碍、瑞氏综合征等。【诊断要点】(一)临床表现1.精神运动发育迟缓、兴奋、激惹、呕吐、惊厥等神经系统症状。2 .黄疽、肝脏肿大等肝功能损害症状。3 .高氨血症危象发作可迅速进展为颅内高压、昏迷、肝功能衰竭、休克。临床表现与血氨升高程度、速度、持续时间密切相关，血氨高于100mmo1.1.可表现为兴奋及行为异常，200mmo1.1.左右患者将出现意识障碍、惊厥，达到400mmo1.1.以上将出现昏迷、呼吸困难，甚至猝死。4 .0TC缺陷是最常见类型，AS缺陷次之。OTC缺陷呈X伴性遗传，常有家族史，其余类型为常染色体隐性遗传。(二)辅助检查1 .血氨测定血氨升高常超过正常值2倍以上，血氨测定是发现尿素循环障碍的关键手段，对于原因不明的神经精神损害、急慢性脑病、肝病、顽固性呕吐或家族史异常的患儿应作为常规筛查项目，对高度怀疑的患儿反复检测。2 .血气分析及电解质常有呼吸性碱中毒。3 .肝肾功能检测提示肝功能损害，血尿素氮降低。4 .尿酮体阴性。5 .尿液GC/MS分析除NAGS和CPS缺乏所致的尿素循环障碍外，其余类型尿液尿素酶预处理的GC/MS）分析可见乳清酸、尿喀咤水平较正常值明显增加。6 .血浆氨基酸分析有助于进一步确定诊断及初步判断何种酶缺乏，所有患儿血浆谷氨酰胺、丙氨酸升高，而精氨酸、鸟氨酸相对不高。AS缺陷者瓜氨酸明显升高，A1.缺陷者瓜氨酸轻度升高，同时精氨酸琥珀酸明显升高，精氨酸酶缺乏者精氨酸显著升高。7 .血酰基肉碱分析与脂肪酸B氧化障碍鉴别。8 .基因分析。【诊断标准】有尿素循环障碍的临床表现，血氨增高，血浆氨基酸谱有特征性改变，尿GC/MS分析可见乳清酸、尿喀咤水平较正常值明显增加可临床确诊。【鉴别诊断】1 .有机酸尿症血氨常轻度升高，但一般不会超过150HmoI/1.,酸中毒明显,常伴低血糖、尿酮体阳性、乳酸升高，尿GOMS分析可见特征性异常代谢产物。2 .脂肪酸B氧化障碍血氨常轻度升高，但一般不会超过150UmOI/1.,尿酮体阴性，常伴低血糖、肝功能损害、肌酸磷酸激酶升高，血酰基肉碱分析可助诊。3 .高胰岛素血症-高氨血症综合征低血糖明显，无酸中毒，尿酮体阴性，血胰岛素水平异常升高。4 .丙酮酸皎化酶缺乏症血氨常轻度升高，但一般不会超过150UmO1./1.,伴低血糖、尿酮体强阳性、乳酸升高。【治疗】（一）一般治疗1 .护理对急性发作期患儿应停止蛋白质摄入，快速建立静脉通道输注葡萄糖注射液，尽快采集血、尿标本。2 .营养管理低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量03月：1.52gkg;4月1岁：11.5gkg;13岁:1.g/kg；>4岁：O.81.gkg03 .心理治疗向家属讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工作。（二）对症治疗1 .急性发作期治疗（1）支持和监护：对出现脑水肿、昏迷、休克等生命体征不稳定者应迅速建立外周及中心静脉通道，同时选择必要的生命支持和监护措施，纠正休克、酸碱失衡和电解质紊乱；高氨血症急性发作期的实验室诊断率明显高于缓解期，因此对疑诊患儿在给予急救治疗同时应尽可能立即留取所有项目标本，如血、尿等标本，适当处理后，置-80或-20冷冻保存，以备进行有助于诊断的尿液GCMS分析及血浆氨基酸分析等实验室检查，并应同时立刻进行血氨、血糖、血乳酸、血气分析、电解质、尿素、血生化、尿酮等检测，根据病情需要每2-4小时监测一次血氨、血糖。（2）减少体内氨的生成：立即停止摄入一切外源性蛋白质，供给足够的碳水化合物及脂肪，抑制内源性蛋白质的分解。不能进食者需静脉持续输注10.0%-12.5%葡萄糖液012.5%葡萄糖液需经中心静脉输注）,排除脂肪酸氧化代谢障碍后可静脉输入脂肪乳1.-2g（kgd）,保证热卡摄入大于60-80kca1.（kgM）0存在高分解代谢的患儿可给予葡萄糖胰岛素液输注，有感染者给予抗生素尽早控制感染，并控制抽搐，卧床休息减少能量消耗。输液应防过量，以免加重脑水肿，注意监测并适量补充电解质及多种维生素。静脉营养常需持续24Y8h以上；为抑制肠道细菌产氨，应尽早经鼻饲或灌肠给予新霉素。鼻饲或口服乳果糖（杜秘克）保持大便通畅，减少肠道氨的重吸收。（3）促进氨的排出：当血氨>200mmo1.1.或出现急性高血氨脑病时应静脉滴注10%盐酸精氨酸。尿素循环过程不仅生成尿素，同时生成精氨酸。当尿素循环发生障碍时,精氨酸就成为条件必需氨基酸,此时供给精氨酸可促进尿素循环，并且抑制蛋白分解。盐酸精氨酸的剂量：25%精氨酸24m1.（kg次），加入10%葡萄糖中稀释成10%浓度静脉滴注。病情严重者给予首剂量后，尚需给予维持量24h持续输注直到急性危重症状好转。精氨酸有扩张血管作用，量不能太大，输注速度不能过快，另外大剂量盐酸精氨酸输注可致高氯性代谢性酸中毒，注意监测血气分析。注意诊断精氨酸酶缺乏症时不能应用精氨酸；无明显消化道合并症者可同时给予鼻饲或口服苯甲酸钠或苯乙酸钠，苯甲酸钠及苯乙酸钠分别与体内甘氨酸结合形成马尿酸及与谷氨酰胺结合形成苯乙酸谷氨酰胺，两者均可迅速从尿中清除，故可有效地降低血氨。两者的剂量均为0.25-0.58/(1(1)分2-3次。常见的不良反应是恶心、呕吐；透析治疗严重高氨血症，血氨在400ummo1.1.以上，经上述治疗8h后血氨水平若无明显下降，应及时进行血液透析或腹膜透析。血液透析比腹膜透析更容易清除血中氨分子，开始透析数小时后血氨水平即可明显下降。2 .维持治疗(1)限制蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量03月：1.52gkg;4月1岁：1.1.5gkg;13岁:1.g/kg；4岁：0.81.gkg0(2) 口服精氨酸100200mgkgd,最大量可至600mgkgd,OTC及CPS缺陷可加口服等量的瓜氨酸。(3) 口服苯甲酸钠或苯乙酸纳0.25-0.5g(kgd)分2-3次。(4) 口服多种维生素及叶酸(500ugd)o(5) 口服左旋肉碱3050mgkg°(6)必要时口服乳果糖20gd,分34次。(7)足够的液体摄入。3 .疗效监测(1)血氨80U1.no1./1.。(2)乳清酸GonImo1./mo1.肌酊。(3)谷氨酰胺800IoOOUmoI/1.。(4)甘氨酸100150HmO1./1.。(5)精氨酸80150UmO1./1.。(6)必需氨基酸在正常范围：异亮氨酸25Umo1.1.,苏氨酸70100mo1.1.o(7)苯甲酸钠或苯乙酸钠治疗时应避免低钾血症。(三)预防1 .避免近亲结婚。2 .对有本病家族史的夫妇及先证者可进行致病基因分析，并对其胎儿进行产前诊断。家族成员DNA分析也可检出杂合子携带者，进行遗传咨询。【并发症及处理】1 .脑水肿有颅内高压表现着给予甘露醇脱水降颅内高压，不能应用糖皮质激素，因为它会加重蛋白质分解。对同时存在明显颅内高压及休克者主张“快补快脱”。2 .肝功能衰竭降低血氨，护肝，防治出血，必要时肝移植治疗。【分级及诊治指引】项目I级II级HI级IV级意识障碍重度中度轻度无肝功能衰竭重度轻度无无出血倾向重度轻度无无血氨水平（mo1.1.）>400200400100-200<100酸中毒pH<7.2PH7.27.3无无责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1 .出现意识障碍。2 .血氨150mo1./1.o3 .伴出血倾向。4 .严重酸中毒。5 .明显肝功能损害。【特殊危重指征】1 .昏迷。2 .血氨400Umo1./1.。3 .凝血功能障碍。4 .动脉血pH7.205 .经治疗8h后血氨水平无明显下降。【会诊标准】1.严重高氨血症，血氨在400Umo1./1.以上，经上述治疗8h后血氨水平若无明显下降，应请肾内科会诊进行血液透析或腹膜透析。6 .若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请P1.CU会诊。【谈话要点】1 .尿素循环障碍是由于尿素循环中各种酶的缺陷引起的，以高氨血症为主要表现，神经系统症状突出。2 .需要做血氨、血乳酸、血气电解质分析、肝肾功、尿酮体检测、尿GJMS分析、血浆氨基酸分析、血酰基肉碱分析、基因分析等。3 .出现急性脑病表现应常规行血氨检测，若血氨升高结合尿GC-MS分析及血氨基酸分析可临床诊断，必要时行基因分析。4 .本病应长期治疗，饮食限制蛋白质摄入，长期口服精氨酸、瓜氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸钠、左旋肉碱等药物控制血氨水平，减轻脑损伤。5 .可合并脑水肿、肝功能衰竭等。6 .本病预后不佳，急性发作时危及生命，长期血氨升高会引起脑损伤。7 .此次入院的预计费用和天数。【出院标准】1 .诊断明确，无严重并发症。2 .血氨80Hmo1./1.。3 .肝功能基本正常或轻度受损。4 .凝血功能接近或基本正常。【出院指导】1.出院后12周内分泌代谢专科门诊随访，以后定期随访。随访内容包括血氨、肝功能、凝血功能、尿GJMS分析、血浆氨基酸分析、生长发育等。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：(1)神志不清。(2)出现出血点。(3)高热。【门急诊标准流程】【住院标准流程】办理出院一出院随访第三节戊二酸尿症II型18-10编码】E7【定义】由于电子转运黄素蛋白（ETF）及电子转运黄素蛋白-泛醍氧化还原酶（ETF-QO）功能缺陷，导致脂肪酸B氧化障碍的先天性遗传代谢缺陷病，又称多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（mu1.tip1.eacyIe-CoAdehydrogenasedeficiency,MADD）O【病因】该疾病属常染色体隐性遗传。ETF包括和B两个亚单位，分别由ETFA和ETFB基因编码，ETF-QO由ETFDH基因编码。ETF和ETF-QO是脂肪酸B氧化电子传递过程中的关键的转运体，ETF接受来自于脂肪酸氧化过程中多种脱氢酶脱氢产生的电子，再转运至位于线粒体内膜的ETF-QO,并经由ETF-QO所结合的泛酿运至呼吸链复合体I1.1.产生ATP为机体供能。ETF和ETF-QO缺陷均可引起线粒体呼吸链多种脱氢辅腋功能受阻，使其脱氢产生的电子不能下传，导致脂肪酸B氧化及能量代谢障碍。【诊断要点】（一）症状及体征根据发病年龄与病情轻重分为3型：1.1型即新生儿期发病伴先天畸形。生后2448h发病，表现为抽搐、低血糖、肌张力低下、呼吸困难、昏迷、多器官功能衰竭、肝性脑病等，可并发Reye样症状而死亡。伴有大脑和肾脏的发育不良、面部畸形（高前额、低耳位、眼距过宽、下面部发育不良等）、弓形足、前腹部肌肉发育缺陷及外生殖器异常（尿道下裂）。2. II型即新生儿期发病无伴先天畸形。生后24h或数天发病，表现为肌张力低下、呼吸增快、肝大、低血糖症、代谢性酸中毒和“汗脚”气味等，可并发Reye样症状而死亡，或伴严重心肌病在数月内死亡。3. III型又称轻型或迟发型。在生后数周至成年人均可发病，主要为间歇性肌无力，累及躯干及四肢近端骨骼肌，也可有心肌、肝脏受累。部分迟发型患者在疲劳或腹泻等应激下可急性发作，表现为嗜睡、呕吐、低血糖、代谢性酸中毒、肝大，严重可危及生命。(二)辅助检查1.常规实验室检查血气分析提示代谢性酸中毒，伴阴离子间隙增大。轻至中度高氨血症，非酮性或低酮性低血糖。肝功能异常，心肌酶升高。2 .头颅磁共振脑旁室白质脱髓鞘性白质脑病，或类似于多发性硬化症的白质病变以及脑积水改变。3 .核磁共振波谱分析急性发作期可见额叶胆碱/肌苜比值(ChO/Cr)高于正常对照，N-乙酰天冬氨酸/肌苜比值(NAA/Cr)低于正常值。4 .尿有机酸分析即尿液气相色谱-质谱检测，可表现为戊二酸、乙基丙二酸、2-羟基戊二酸、丁酰甘氨酸、异戊酰甘氨酸、己酰甘氨酸、辛酰甘氨酸以及多种二段酸升高。尿有机酸谱的异常改变以急性发作期明显。5 .血酰基肉碱分析即血串联质谱检测，可表现为C4-C18酰基肉碱含量升高,游离肉碱含量下降。6 .皮肤成纤维细胞ETF/ETFQO酶活性分析不同表型与其残存酶活性有差异。I型、H型、HI型患者采用肉豆蔻酸盐氧化活性分别为正常对照组的0%-3%.0%-6%>14%-46%;棕桐酸盐氧化活性分别为正常对照的0%-5%,8%-12%28%-52%07 .肌活检肌纤维内大量脂滴沉积，以I型肌纤维受累为主，改良Gomori三原色染色可见破碎肌红纤维，电镜下可见脂质沉积型肌病的病理改变。8 .致病基因ETFA.ETFB以及ETFDH突变分析可发现纯合或复合杂合基因突变。【鉴别诊断】1.其他类型的脂肪酸代谢障碍如中链脂肪酸代谢障碍、长链脂肪酸代谢障碍等，尿有机酸分析或血酰基肉碱可见不同的特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。2 .糖原累积病均有生长发育迟缓、低血糖、肝大等症状，但尿有机酸分析及血酰基肉碱未见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。3 .有机酸尿症如戊二酸尿症I型、2-羟基戊二酸尿症，尿有机酸分析均可见戊二酸或2-羟基戊二酸，但血酰基肉碱谱特征性代谢产物不同，酶学分析或基因分析有助确诊。4 .其他疾病所致神经系统损伤如颅内出血、缺氧缺血性脑病、宫内感染败血症等，尿有机酸分析、血酰基肉碱分析有助鉴别，酶学分析或基因分析有助确诊。5 .其他疾病所致肌无力周期性麻痹、多发性肌炎等，尿有机酸分析、血酰基肉碱分析有助鉴别，酶学分析或基因分析有助确诊。【治疗】（一）一般治疗：1 .护理抽搐发作时密切观察意识状态、肌力、呼吸频率、面色、吃奶情况等，头偏一侧或侧卧位，及时清理呼吸道分泌物，及时吸氧，减少各种不良刺激。注意保暖，加强皮肤管理，血糖监测及饮食情况。2 .营养管理应限制脂肪和蛋白摄入，特别是氨基酸、脂肪乳，同时给予高热卡饮食。3 .心理治疗关心体贴患儿，向家长讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工作。（二）对症治疗：1.维生素B2大剂量维生素B2（100-200mgd）分次口服。4 .促进毒性代谢产物的排出左旋肉碱注射液100200mg（kgd）静脉滴注。5 .控制感染、清理肠道等减少自体高代谢产氨。6 .维持血糖浓度、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。（三）预防1 .避免近亲结婚。2 .对有本病家族史的夫妇及先证者可进行致病基因分析，并对其胎儿进行产前诊断。家族成员DNA分析也可检出杂合子携带者，进行遗传咨询。【并发症及处理】1 .低血糖发作可口服者，口服50%葡萄糖液50100m1.,不能进食者可采用鼻胃管将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃微造瘦口注入胃肠道。或予以静脉输入葡萄糖2.55mgkg0并密切监测血糖。2 .瑞氏综合征发作针对本病的两个基本病理生理变化，即脑水肿和肝功能衰竭来进行治疗和监护、评价；重点是纠正代谢紊乱，控制脑水肿、降低颅内压、控制惊厥、纠正低血糖及代谢紊乱等对症处理。【分级及诊治指引】项目I级I【级HI级IV级休克有无无无意识障碍有有无无呼吸衰竭有无无无肝功能衰竭有无无无代谢紊乱（高氨血症、代谢性酸中毒、低血糖）重度中度中度轻度责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1 .初发者或初诊者；2 .1岁以内患者，特别是心功能异常者；3 .急性发作期患者：出现肌张力低下，肝大，神经系统障碍表现如昏迷、抽搐、癫痫等以及代谢紊乱者（低血糖、代谢性酸中毒、高氨血症）。【特殊危重指征】1.休克。4 .呼吸不规则、呼吸骤停、窒息或需呼吸机支持。5 .肝功能衰竭。6 .低血糖昏迷。7 .PH<7.2°8 .伴发严重感染。9 .伴发严重心律失常。【会诊标准】1 .若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请PICU会诊。2 .若出现肝功能严重损害、衰竭、肝性脑病，请肝病科会诊，符合肝移植指征请移植科会诊。3 .若出现严重心律失常，请心内科会诊。4 .因需限制蛋白饮食，需请营养科会诊进行营养指导。【谈话要点】1.戊二酸尿症H型是常染色体隐性遗传病，早期诊断、早期治疗可延迟及减少并发症的发生。患儿的父母及同胞兄妹可进行ETFA、ETFB以及ETFDH基因分析，以便下一胎的产前诊断及早期诊断疾病。5 .临床表现非特异性，尿有机酸分析、血酰基肉碱分析、血氨基酸分析等相关代谢产物检测是必须的。若出现该疾病的特征性代谢产物，可进一步完善致病基因ETFA.ETFB以及ETFDH突变分析以确诊。6 .常表现为代谢紊乱，包括代谢性酸中毒、高氨血症、低血糖等，以及肝功能损伤、心律失常等。需密切监测血糖、血氨、血气、电解质、肝功能、凝血情况，完善相关检查，必要时行心电监护。7 .经过相关检查后可明确诊断是否为戊二酸尿症II型。8 .一旦戊二酸尿症口型诊断明确，立即进行饮食及药物治疗，并需终身坚持。9 .可并发肝功能衰竭、呼吸衰竭、严重心律失常等。10 此次入院的预计费用和天数。【出院标准】1 .诊断明确，病情稳定，无严重并发症；2 .完成戊二酸尿症II型宣教。【出院指导】1 .定期内分泌代谢专科门诊随访。首次复诊者需出院后2周内进行复诊。0-3岁以内的患儿每2个月复查1次，3-20岁3个月复查1次，成年以后每6个月复查1次。复诊内容包括体格、智力发育评估，心、肝、脾体查，代谢产物检测，血糖、血氨、血气、电解质、肝功能、AFP.CEA,凝血功能等检查。2 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）肌乏力加重；（2）胃纳、精神差，疲倦，黄疸，甚至嗜睡、昏迷等急性肝功能损害表现。（3）低血糖发作；（4）合并感染；3 .健康宣教（1）建议在家自行检测血糖，避免低血糖的发生。（2）限制脂肪和蛋白摄入，特别是氨基酸、脂肪乳，同时给予高热卡饮食。多吃新鲜蔬菜水果。（3）可适当参加正常体育运动，但要注意避免长时间剧烈运动引起的低血糖。（4）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持,以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】【住院标准流程】第四节肾小管酸中毒IICD-IO编码】N25.802【定义】由于近端肾小管对HCO3重吸收障碍和（或）远端肾小管排泌氢离子障碍所致酸碱平衡失调的临床综合征。根据其病变部位分为4型:远端肾小管酸中毒（I型），近端肾小管酸中毒（II型），混合性肾小管酸中毒（In型），高钾型肾小管酸中毒（IV型）。【病因】1 .原发性：先天性肾小管功能缺陷，多为常染色体隐性遗传。2 .继发性：肾盂肾炎、高球蛋白血症、自身免疫性疾病、甲状旁腺功能亢进、药物性或中毒性肾病、遗传代谢性疾病等。【诊断要点】（一）临床表现1 .生长发育迟缓。2 .厌食、恶心、呕吐。3 .烦渴、多饮多尿。4 .肌无力和周期性麻痹。5 .各种骨病表现如佝偻病、骨质疏松、骨痛、骨折等。6 .肾结石、肾钙化、泌尿系感染、血尿，多见于【型肾小管酸中毒。（二）辅助检查1 .血液生化检查（1）血PH值、He一或CO2结合力降低；（2）除IV型血钾升高外，其它类型肾小管酸中毒血钾均降低。血氯升高、血钠降低，血钙和血磷偏低，阴离子间隙正常；（3）血碱性磷酸酶（A1.P）升高。2 .尿液检查（1）尿比重低；（2）I型、II型和In型肾小管酸中毒尿PH值常6,IV型肾小管酸中毒尿PH值5.5,当血HC016mmo1.1.时II型肾小管酸中毒尿PH值5.5；（3）尿钠、钾、钙、磷增加；（4）I型、In型、IV型肾小管酸中毒尿氨减少，II型肾小管酸中毒尿氨正常。3 .HCO排泄分数从每日口服碳酸氢钠2IOnIn1.O1/kg起，逐日增加剂量至酸中毒纠正，然后测定血和尿中HCo3和肌酊（Cr）,按下列公式计算：HC0：,排泄分数二（尿HC（V/血HC（V）÷（尿Cr/血Cr）×100o正常人为0,I型肾小管酸中毒<5乐型肾小管酸中毒>15临In型、IV型肾小管酸中毒介于5%15%之间。4 .NH1C1.负荷试验：口服NHaO.1.gkg,Ih内服完，38h内收集血和尿液,测量血HCQj和尿PH值。当血HCO3降至20mmo1.1.以下时，尿pH>6时考虑I型肾小管酸中毒，尿pH<5.5时考虑II型肾小管酸中毒。5 .肾功能检查：早期为肾小管功能降低。待肾结石、肾钙化导致梗阻性肾病时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酊和BUN升高。6 .X线检查：骨骼显示骨密度普遍降低和佝偻病表现，可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石和肾钙化。【鉴别诊断】1.周期性麻痹：是一组以周期性发作的松弛性肌肉瘫痪为特征的疾病，发作间期多正常，仅少数频繁发作的患者有肌肉萎缩。因发作时大多伴有血清钾水平的改变，故一般将此疾病分为低钾性，高钾性和正常血钾性。最常见者为低钾性麻痹，首次发作常在儿童期或青少年期，诱因有饱餐，剧烈运动，寒冷及其他应激情况。7 .尿崩症：由于抗利尿激素分泌不足或肾脏对抗利尿激素反应缺陷引起的一种临床综合征，表现为多饮、多尿、烦渴和排低比重尿，行禁水加压素试验可助诊。8 .糖尿病：由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素抵抗引起的全身慢性代谢性疾病，以高血糖为主要特征，具有多尿、多饮、多食、消瘦等表现。【治疗】（一）一般治疗1 .护理观察饮水量、尿量、食欲情况，注意有无肌无力等低血钾症状。2 .营养管理由护士对患儿的营养状况进行初始评估，一般肾小管酸中毒患儿都有营养不良的风险，护士向主管医生报告后通知营养科会诊，临床营养医师完成营养专业评估，与主管医生、患者、家属及其他与病人饮食营养服务有关人员共同制定营养治疗方案，按照已制定的营养治疗方案对病人进行营养治疗，同时进行与营养治疗相关的健康教育。3 .心理治疗向患者讲解肾小管酸中毒的相关知识，说明病情及拟采取的治疗方案,消除思想顾虑，减轻心理压力，积极配合治疗护理。(二)对症治疗1 .纠正酸中毒急性重度代谢性酸中毒予静脉用碳酸氢钠。一般情况下常用口服10%枸椽酸钠和10%枸檬酸钾的单剂或合剂，剂量从1.2m1.(kgd)开始，根据临床表现、血气电解质分析、尿钙调整剂量，逐渐加量至35m1.(kgd),最大可至10m1./(kgd),分次口服，或碳酸氢钠，初始剂量为1.2mmo1.(kgd),可逐渐增至35mmo1.(kgd),分次口服。2 .纠正电解质紊乱低钾血症可口服10%枸檬酸钾溶液，剂量从12m1.(kgd)开始,平均剂量为35m1.(kgd),分次口服。3 .肾性骨病的治疗可用-骨化醇或骨化三醇及钙剂。但应注意：从小剂量开始，逐渐增量；监测血药浓度及血钙、尿钙浓度及时调整剂量，防止高钙血症的发生。(三)对因治疗对继发性的肾小管酸中毒进行原发疾病的治疗。(四)预防避免使用肾毒性药物，避免重金属中毒。【并发症及处理】1.肾结石：以保守治疗及观察为主，必要时予外科治疗。2 .肾性贫血：可给予红细胞生成素等治疗。3 .肾功能不全：予对症支持治疗，必要时予透析治疗。【分级及诊治指引】分级项目xI级II级m级IV级脱水重度中度轻度无休克有无无无营养不良重度中度轻度轻度或无肌无力有有无无酸中毒pH<7.2PH7.27.25PH7.257.3pH>7.3He(V水平(mmo1.1.)<551010-15>15血钾水平（mmo1.1.）<2.02.0-2.52.53.0>3.0严重心律失常有有无无责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1 .明显的高氯性代谢性酸中毒：血pH<7.3,HC03<15mmo1/1,BE-B<-1Ommo1/1o2 .明显低钾血症K*<3.Ommo1./1.或高钾血症K,>5.5mmo1.1.o3 .中度及以上脱水。4 .严重心律失常。5 .重度营养不良。6 .肌无力。7 .出现血尿、尿痛。【特殊危重指征】1.重度脱水。8 .呼吸肌无力。9 .HC03-<5mmo1.1.o10 血K'<2.Ommo1./1.或血K*>6.Ommo1./1.