医科大学五年制医学生外科学见习指导手册.docx

外科学临床见习指导手册医学教务处第一章外科住院病历与体格检查1完整病历2第二章无菌术10第一节无菌法10第二节洗手与消毒12第三章外科基本操作15第四章水、电解质与酸碱平衡26附：水电解质酸碱平衡失调诊治补充材料及病例.32病例及答案33第五章外科重症监测治疗37第六章止血和包扎44第一节止血44第二节包孔46第七章显微、整形外科56第一节显微夕卜科56第二节整形外科63第八章烧伤68第九章麻醉与复苏75第一节全身麻醉75第二节复苏78第三节椎管内麻醉80第四节麻醉期间监测82第十章外科门急诊84第一节外科门诊84附录一：门诊示范病历86第二节外科急诊89附录二：清创缝合术93第十一章普通外科94第一节腹外疝96外科小课：伤口处理96第二节急性阑尾炎99第三节胃十二指肠溃疡的外科治疗和胃癌101胃十二指肠溃疡的外科治疗101胃癌103外科小课：伤口引流106第四节胆道感染与胆石症107第五节肠梗阻110第六节门静脉高压症112附三腔二囊管压迫止血法115外科小课：手术前准备和手术护理116第七节原发性肝癌118第八节甲状腺疾病和乳腺癌的外科治疗120乳腺癌126第九节血管外科疾病128腹主动脉瘤128下肢动脉缺血128下肢慢性静脉功能不全131下肢深静脉血栓形成132第十节结肠癌和直肠癌133结肠癌133直肠癌136第十二章骨外科139第十三章泌尿外科146第一单元：专题讲座及病历书写146第二单元病例讨论、参观手术和尿流动力学检查151第十四章胸外科152第十五章心脏外科156第十六章颅脑外科164第一节教学查房164第二节头颅放射诊断（阅片知识介绍）173第三节病例讨论174第四节手术示教或录像174第十七章动物外科实验指导180第一节静脉切开术180第二节剖腹探查术181第三节胃造口术182第四节胃十二指肠溃疡急性穿孔修补术183第五节阑尾切除术185第六节小肠切除端端吻合术186第七节胃空肠吻合术189第八节关腹手术191第九节气管切开术191第十八章外科腹腔镜基本技能实验指导193附录1消毒、铺巾、切口选择197附录2伤口换药、拆线评分标准199附录3缝合、打结评分标准及注意事项201附录4止血、包扎相关评分标准204外科见习内容安排教学模块内容学时数合计学时数外科基础外科住院病历书写与体格检查（含腹腔镜操作*）428抗菌无菌术4外科基本操作4水电解质和酸碱平衡4止血包扎（含伤口换药*）4动物外科手术8外科休克自学普通外科腹外疝、急性阑尾炎244胃十二指肠疾病4肠梗阻2结直肠、肛管疾病4甲状腺疾病和乳腺疾病8周围血管疾病4肝脏疾病和胰腺疾病4胆道疾病4门静脉高压症和消化道出血4外科门诊2外科急诊2参观手术4烧伤科各种烧伤处理44SICU外科重症监护44神经外科颅脑外伤、颅内高压等88心外科心脏疾病44胸外科胸外伤、肺部疾病44麻醉科全麻和局麻88泌尿外科泌尿系损伤、感染、梗阻、肿瘤、尿石症88骨外科骨折概论、上下肢骨关节损伤、运动系统慢性损伤、骨肿瘤、骨关节化脓性感染或结核1616显微整形外科手外伤、周围神经损伤、皮肤移植等44移植外科肝移植、肾移植自学考前辅导总论内容答疑，操作复习44理论、操作考试88累计学时1441、“伤口换药”和“腹腔镜操作”须在外科总论见习中进行带教，具体时间可由各医院自行安排。2、各附屈医院课时设置可根据自身情况适当调整。外科见习时间分配时间见习内容教学时间弟周单元一外科病历书写1单元单元二无菌术（包括供应科见习）1单元单兀二外科基本操作技术1单元单元四水电解质代谢和酸碱平衡失调1单元单元五止血包扎1单元单元六普外科（腹外疝、阑尾炎）1单元单元七普外科（胃十二指肠疾病）1单元单元八普外科（结直肠、肛管疾病）1单元单元九普外科（周围血管疾病）1单元A弟周单元-普外科（甲状腺疾病和乳腺疾病）1单元单元二普外科（肝脏疾病和胰腺疾病）1单元单元三普外科（胆道疾病）1单元单元四普外科（门静脉高压症）1单元单元五普外科（各种急腹症）1单元单元六动物外科手术1单元单元七动物外科手术1单元单元八外科门诊（分两组：一组参观门诊手术，另一组门诊看病）05单元（两组交叉，并轮流，各半单元）单元九外科急诊0.5单元第周单元一参观手术（包括8:00-9:0O讲解医疗文件书写、医嘱、会诊单等）1单元单元二外科重症监护1单元单元三神经外科（颅脑外伤等）1单元单元四神经外科（颅内高压等）1单元单元五心外科（心脏疾病）1单元单元六胸外科（胸外伤、食道疾病等）1单元单元七麻醉（全麻）1单元单元八麻醉（局麻）1单元单元九泌尿外科（泌尿系损伤、感染、结石）1单元第四周单元一泌尿外科（泌尿系梗阻、肿瘤）1单元单元;骨外科（骨折概论）1单元单元三骨外科（上下肢骨关节损伤）1单元单元四骨外科（骨肿瘤）1单元单元五骨外科（运动系统慢性损伤、骨关节化脓性感染或结核）1单元单元六显微整形外科（手外伤、皮肤移植等）1单元单元七烧伤（各种烧伤）1单元单元八操作考试1单元单元九理论考试1单元第一章外科住院病历与体格检查时间分配：一个单元一、目的要求（-）病历是对病人进行诊断和治疗的依据，也是科研工作的基本资料，其内容必需正确、详细，具有较好的条理性、逻辑性及科学性。（二） 病历应按医院规定的统一格式书写，文字要通惕、清楚、整齐，不得涂改，不得缺项，每张病历纸均有病人姓名及住院号，病历完成后，记录人要签名。（三） 入院病人的病历，要求医生在24小时内完成。如急诊病人，送入手术室前必须有较详细的首次病程记录，术后马上完成病历书写。二、指导方法与内容要求带教老师示范一次病史询问及体格检查，以后分病例给学生自行采集及体格检查，并写出一份外科完整病历交老师修改，最后作总结。病史的采集与体格检查：病历应包括五部分，即病史、体格检查、外科情况、辅助检查及诊断。（一） 病史1 .一般项目应详细填写。包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、地址、入院日期、病史采集时间、病史提供人、是否可靠（幼儿及神志不消者应特别注明此项）。地址应是病人常住地，不应以单位代替住址。2 .主诉即病人入院的主要症状、解剖部位和发生时间。一般不要超过20个字。急症发病在3天内应以小时计算，一般不用诊断和体征代替症状，内容要简明扼要。如“转移性右下腹痛20小时，伴发热6小时”、“发现右腹股沟区可复性肿物6月”等。3 .现病史自发病至入院的整个病情。包括有无诱因、各主要症状的发生和演变，急症应按日或小时说明病程，各症状的发生次序及其相互联系，以前的治疗及其效果，有何特殊反应。避免写“流水帐”，应根据病人诉述整理，突出描述清楚发病情况。如反复发病应详细描述其中一次最典型的，其次是反复发作次数及其间隔时间。对所患病症一般常有的症状而在本例没有时，或对本病诊断有鉴别诊断意义的症状，也应扼要说明。对病人一般情况如睡眠、饮食、大小便、体重等也需记录。4,既彼按系统询问病人自幼以来患过何种病，特别注意有无出血性疾病、高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、药物过敏、外伤史及手术史等。有无输血史。可能与本病有关的情况应详细询问和记录。5 .个人史包括出生地、所到地、现住地。有无烟酒嗜好，生活及工作环境有无特殊情况（注意职业性疾病）。6 .月经史及婚育史女性病人应询问月经，是否结婚，了解患者生育情况。了解爱人及子女健康情况。7 .家族史指直系亲属的健康状况。有无同样病史，对于一些有遗传可能的疾病，如肿瘤、血液病、先天性畸形更应注意。（二） 体格检查所有病人均应作全面、系统的体格检查，虽然有些外科疾病的最后诊断要用特殊检查方法来证实，但外科医师应有从病史和体检作出正确的初步诊断的训练。一般体检要全面而有顺序，不要遗漏。准确记录所有的阳性体征和与本病有关的阴性体征，其余作重点记录。1 .一般情况包括病人的体温、脉搏、呼吸、血压和体重，病人发育、营养及精神状态。2 .皮肤色泽（黄染、发tt、苍白）、皮温、皮疹、出血斑、色素沉着斑、疤痕、溃疡、窦道、水肿或失水、皮肤弹性和皮下脂肪。3 .淋巴结着重检查颈、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位。有增大者，则需记录其数量、大小、硬度、光滑度、活动度及触痛等。4 .头部有无畸形、肿物、毛发情况。有无眼球突出、眼睑浮肿或眼眶凹陷，结膜有无充血、苍白、滤泡及乳头，巩膜有无黄染；瞳孔是否等圆对称、对光反射如何、眼球活动有无受限或斜视。耳鼻外形有无异常分泌物及其功能，有无外耳道流脓。有无耦齿、义齿、松动齿及假牙等。伸舌是否居中，舌质及舌苔情况，是否有干裂。扁桃体有无增大和化脓，发声有无声嘶等。5 .颈部外观及活动度，有无血管怒张及异常搏动，有无肿物及其特征，气管是否居中或偏斜，甲状腺有增大时注意有无震颤及杂音，有无颈硬。6 .胸部胸廓有无畸形、是否对称、呼吸情况，肋间有无增宽或变窄。用视、触、叩、听四诊详细检查心肺情况，作重点记录。心界应以图示之。乳房是否对称、有无肿物、肿物的部位、大小、表面情况、边界、软硬度、与周围组织关系、活动度、乳头有无凹陷及分泌物、乳房皮肤情况等。乳房检查需注意检查手法，避免错误及遗漏。7 .腹部视诊：腹式呼吸正常、减弱或消失，有无腹型、腹块、肠型、胃肠蠕动波，有无腹外疝及腹壁静脉怒张。触诊：腹壁反射正常、减弱或消失，有无肿物及肿物的部位、大小、形状、硬度、表面情况、活动度、有无触痛及搏动，与腹壁及呼吸运动的关系。腹肌紧张时，肿块有无变化。腹肌紧张度、有无压痛及反跳痛、肝牌是否肿大、肿大程度、MUrPhyS征是否阳性、肾脏能否扪及、有无肾区触痛，膀胱是否膨胀，腹外疝能否回纳。叩诊：肝浊音界的上界部位，有无缩小或消失。有无移动性浊音或局限性浊音区。听诊：肠鸣音正常、减弱或消失，有无振水声及血管杂音。肠鸣应注意每分钟几次，如有亢进注意声调和有无气过水音。一般应在腹部视诊之后作听诊，然后再触诊、叩诊，否则触诊、叩诊之后会影响肠鸣音的听诊。8 .外生殖器阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精素是否正常。如无特殊指征，不应检查女性病人的生殖器。如有指征，应按妇科规定检查。阴道检查只限于已婚妇女，检查时应在上级医生指导下或有女护士在旁协助下进行。9 .肛门及直肠有无外痔、宜肠脱垂、肛裂、肛痿，腹部外科病人应作直肠指检，以了解直肠有否狭窄、肿物、前列腺肥大、直肠内容物及其性质、直肠内压痛部位、肛门括约肌功能及指套有无脓血沾污等。10 .脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、活动度、四肢长度、肌肉发育及各关节活动情况。有无杵状指（趾），下肢静脉曲张、异常动脉搏动及溃疡、瘦管等。11 .神经系统一般病人只作一般感觉、运动和膝反射、跟腱反射及常见的病理反射检查。（三）外科情况除上述之系统检查和描述外，将与诊断本病有关的外科局部检查所见，放在“外科情况”或“专科情况”内，内容应详细填写，必要时可配合用简图示之，这样可以突出重点。外科情况不应写入一般体格检查项目之内，但须在有关项目内注明“详见外科情况”。（四）实验室检查及其他辅助检查必要的有关临床、生化检验、X线及其它特殊检查结果可写于此项目之下。外院的检查结果须注明该院名称、检查日期、重要描述及其诊断等内容，以供参考引述外院检查结果须用双引号标注。（五）入院诊断入院诊断应写于病历之末，要求诊断完整、规范，主次分明，如有跨科性的多种疾病，应将外科主要疾病放在诊断首位，以后依次写出其它诊断，并由病历书写者签名，以示负责。（六） 病历摘要若为书写完整病历，尚应有病历摘要，内容是对病史、体格检查、外科情况、辅助检查进行进一步的提炼、汇总，简明扼耍地叙述病人的阳性症状、体征和对诊断帮助较大的实验室检查及其他辅助检查，可加上有鉴别诊断意义的重要阴性症状、体征，不是对上述内容的重复。一般控制在600字左右。（七） 诊断依据对入院诊断有意义的病程、症状、体征、实验室检查及其他辅助检查。若有多个诊断，应先书写主要诊断的诊断依据，然后再分别列出次要诊断的诊断依据。（A）鉴别诊断根据主要疾病诊断的病史、体征进行鉴别，特别是最易误诊的疾病。（九）诊疗计划对诊断不明的疾病应提出诊断计划，进而制定治疗方案；对需要手术的病人应完善各种常规的术前检查，包括血常规及血型、尿常规、生化、肝功能、胸片、ECG血CEA、电子结肠镜、CT扫描等检查，并制定手术治疗方案。附：外科完整病历完整病历姓名：黄XX籍贯：广东河源市性别：男性现住址：广东河源市东沅县义合镇红军营小组年龄：54岁入院日期：2009年2月120婚姻：已婚记录日期：2009年2月12日民族:汉族病史叙述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠主诉：左下腹痛伴粘液血便1年，腹痛加重6小时。现病史：患者于2008年2月前无明显诱因开始出现左下腹痛，呈阵发性胀痛，尚可忍受，每次疼痛约40分钟后自行缓解，时有排少量粘液血便，每天解37次稀烂大便，但无恶心、呕吐，无里急后重、果酱样大便，无发热、身目黄染，未予重视，未到医院诊治。此后，上述症状反复发作。6小时前左下腹呈阵发性剧痛，每次疼痛约20分钟后自行缓解，伴恶心、腹胀，但无呕吐。近4天来肛门有排极少量粘液血便，就诊前排尿一次约IOOmI,遂来我院求诊，门诊拟“肠梗阻”收入院。起病来，精神疲倦，胃纳稍差，自觉口干，体重有减轻（具体不详）。既往史：否认有“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认有“高血压病、冠心病、糖尿病”等病史。3年前出现右侧腹腹股沟区有一椭圆形的可复性肿块，站立时突出，可入同侧阴囊内，平卧位时消失，无不适症状，未到医院诊治。无外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：(1)头颅五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣、眩晕，无咽喉痛、声音嘶哑等。(2)呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。(3)循环系统：无心悸、气促、咯血、发Sf,无心前区痛、晕厥、下肢水肿、血压增高等。(4)消化系统：无慢性腹胀、腹痛，无P爱气、返酸，无呕血、便血、黄疸、慢性腹泻、便秘等。(5)泌尿生殖系统：无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无腰痛、排尿不畅、尿量异常，无眼睑浮肿、双下肢浮肿等。(6)造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫疲i、血肿，无鼻刚、牙龈出血、骨痛，无淋巴结肿大等。(7)内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格改变，无多毛及第二性征改变等。(8)肌肉或骨骼关节系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、肌肉萎缩等。神经系统：无头痛、失眠、嗜睡、意识障碍，无晕厥、痉挛、肌萎缩、瘫痪，无感觉异常等。(10)精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史：出生于广东河源市，初中毕业后务农。无烟酒嗜好。无毒物接触史。否认有不洁性生活及冶游史。婚育史：24岁结婚，爱人健在，夫妻关系和睦，有一子两女，皆体健。家族史：父亲于去年因“脑血管意外”而去世，母亲健在。家族无传染病史。无家族遗传病史。体格检查体温37.TC,脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/7OmmHg,体重约60kg。一般状况：发育正常，营养中等，自主体位，痛苦病容，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，皮肤较干燥，弹性可，双下肢无水肿，无蜘蛛痣，无肝掌，皮肤无潮红、紫、皮疹、皮下出血，毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胴窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。头部及其器官：头颅：头形如常，无压痛、包块、疤痕，头发黑白相间、有光泽，分布正常。眼：眉毛无脱落，眼眶梢凹陷，眼睑无水肿、闭合障碍，眼球无凸出、凹陷、震颤、运动障碍。结膜苍白，无出血。巩膜无黄染。角膜透明，角膜反射存在。双侧瞳孔等圆等大，直径3mm,直接、间接对光反射存在。耳：耳廓无畸形，无结节，无耳前痿管。外耳道无异常分泌物。粗试听力无异常，乳突区无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞，无分泌物。鼻中隔无穿孔或偏曲，无鼻甲肥大。鼻窦区无压痛。口：无口臭，唇淡红色，无发余甘、疱疹。牙列齐，牙龈淡红，无肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线。口腔黏膜无出血点、糜烂。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。双侧扁桃体无肿大，无充血、分泌物、假膜。咽无充血、红肿及分泌物，咽反射存在。无声音嘶哑。颈部：颈外观对称，无抵抗。颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称、无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。肺：视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，有节律。肋间隙无增宽或变窄。触诊：呼吸动度对称。双侧触觉语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊音消音，双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。听诊：双肺呼吸音消，无增强或减弱，未闻及异常呼吸音，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心：视诊：心尖搏动于第5肋间锁骨中线内Iem,搏动范围约2cm,心前区无异常隆起和搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。叩诊：心脏不扩大，卧位相对浊音界如下右(Cm)肋间左(Cm)1I32.5II4.53IV6V8锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率90次/分，律整，SKS2正常，无增强、减弱、分裂，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。腹部及肛门直肠：详见外科情况。外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常。脊柱与四肢：脊柱：弯度正常，活动度正常，无畸形，无压痛和叩痛。四肢：无畸形，无静脉曲张、肌肉萎缩和骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形，关节活动不受限。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射、肱二头肌、膝跳和跟JS反射正常。BabinSki征（-）,OPPenheim征（一），GordonE（-）>ChaddoCk征（一），HoffmanntiE（一），Keming征（-），BrUdZinSki征（-）外科情况：腹部：视诊：右侧腹股沟区可见一椭圆形肿块，大小3x5cm,可进入右侧阴囊内；余腹部对称，但有腹胀，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波。触诊：腹肌稍紧张，有深压痛，反跳痛可疑，以外周腹部为明显。无振水音、液波震颤，膀胱不胀，由于腹胀肝脾触诊不满意，未扪及明显腹腔内包块。右侧腹股沟区可触及椭圆形肿块大小3x5cm,质软，无触痛，外环口松弛扩大，能容1.5指宽；平卧时该肿块可向腹腔内回纳，站立时或咳嗽时该肿块又可脱出；回纳该肿块后按住内环口，嘱病人站立时或咳嗽时该肿块不再脱出。叩诊：无移动性浊音，腹部周围叩诊鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，23次/分。无血管杂音。右侧腹腹股沟区椭圆形肿块可闻及肠鸣音。肛门和直肠：无肛裂、脱肛、痿管、外痔。直肠指检括约肌紧张度正常，距肛门7cm的直肠可触及一肿物下缘，表面不平，质硬，轻触痛，活动度差，几乎占据直肠一圈，直肠外的盆底未及结节。实验室检查及辅助检查实验室检查：血BUN7.6mmo1.1.,血清Na,140mmo1.1.,Kt2.8mmo1.1.,C1.103mmo1.1.,HCO1.13mmo1.1.o腹部立卧位X线检查：从左下腹以上的结肠明显扩张，内有积气、积粪，最大径约12cm；右下腹小肠稍积气扩张。摘要患者黄XX,男，64岁。因“左下腹痛伴粘液血便1年，腹痛加重6小时”于2009年2月120入院。缘患者于一年前无明显诱因出现左下腹痛，呈阵发性胀痛，每次疼痛约4()分钟后自行缓解，每天解34次稀烂大便，时有排少量粘液血便，但无恶心、呕吐，无果酱样大便，无发热，未曾到医院诊治。此后，上述症状反复发作。6小时前左下腹呈阵发性剧痛，每次疼痛约20分钟后自行缓解，伴恶心、腹胀，但无呕吐。近4天来肛门有排极少量粘液血便，就诊前排尿一次约IOOm1.,遂来我院求诊。起病来，精神疲倦，胃纳稍差，自觉口干，体重有减轻(具体不详)。既往史：3年前出现右侧腹腹股沟区有一椭圆形的可复性肿块，站立时突出，可入右侧阴囊内，平卧位时消失，无不适症状，未到医院诊治。个人史、婚育史及家族史无特殊。体格检查：体温37.TC,脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/7OmmHg,体重约60kg。神清合作，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，皮肤较干燥，眼眶稍凹陷，唇舌稍干燥，浅表淋巴结未及肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区无杂音，双肺未闻及干湿罗音，腹部、肛门和直肠见外科情况，脊柱四肢无畸形，膝腱反射正常，未引出病理神经反射。外科情况：腹胀，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，有深压痛，反跳痛可疑，以外周腹部为明显。右侧腹股沟区可触及椭圆形肿块大小3X5cm,质软，无触痛，外环口松弛扩大，能容1.5指宽；平卧时该肿块可向腹腔内回纳，站立时或咳嗽时该肿块又可脱出；回纳该肿块后按住内环口，嘱病人站立时或咳嗽时该肿块不再脱出。肝脾触诊不满意，未扪及明显腹腔内包块，腹部周围叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛，可闻及减弱的肠鸣音。直肠指检距肛门7cm的宜肠可触及一肿物下缘，表面不平，质硬，轻触痛，活动度差，几乎占据直肠一圈，直肠外的盆底未及结节。实验室检查：血BUN7.6mmo1.1.,血清Na140mmo1.1.,K+2.8mmo1.1.,C1.-103mmo1.1.,HCO；,13mmo1.1.o腹部立卧位X线检查：从左下腹以上的结肠明显扩张，内有积气、积粪，最大径约12cm；右下腹小肠稍积气扩张。入院诊断：直肠癌伴急性不完全性机械性单纯性低位直肠梗阻中度等渗性缺水低钾血症代射性酸中毒易复性右侧腹股沟斜疝诊断依据：1 .直肠癌伴急性不完全性机械性单纯性低位结肠梗阻依据：病史：反复左下腹痛伴粘液血便1年，左下腹痛呈阵发性胀痛，每次疼痛约40分钟后自行缓解，时有排少量粘液血便，每天解3-4次稀烂大便。6小时前左下腹呈阵发性剧痛，每次疼痛约20分钟后自行缓解，伴恶心、腹胀，但无呕吐，近4天来肛门仍有排极少量粘液血便。起病来，胃纳稍差，体重有减轻。体征：腹胀，腹肌稍紧张，有深压痛，反跳痛可疑，以外周腹部为明显，腹部周围叩诊鼓音，可闻及减弱的肠鸣音。直肠指检距肛门7cm的直肠可触及一肿物下缘，表面不平，质硬，轻触痛，活动度差，几乎占据直肠一圈。腹部立卧位X线检查:从左下腹以上的结肠明显扩张，内有积气、积粪，最大径约12cm；右下腹小肠稍积气扩张。2 .中度等渗性缺水依据:病史有口干，体征有眼眶稍凹陷，唇舌稍干燥及血NaMOmmoI/1.o3 .低钾血症依据：病史、体征及血K28mmo1.1.04 .代射性酸中毒依据：病史、体征及HCO；13mmo1.1.05 .易复性右侧腹股沟斜疝病史：3年前出现右侧腹股沟区有一椭圆形的可复性肿块，站立时突出，可入同侧阴囊内，平卧位时消失，无不适症状。体征：右侧腹股沟区椭圆形肿块大小3X5cm,质软，无触痛，外环口松弛扩大，能容1.5指宽；平卧时该肿块可向腹腔内回纳，站立时或咳嗽时该肿块又可脱出；回纳该肿块后按住内环口，喝病人站立时或咳嗽时该肿块不再脱出。鉴别诊断：1.溃疡性结肠炎支持点：反复左下腹痛伴粘液血便1年，呈阵发性胀痛，每次疼痛约40分钟后自行缓解，时有排少量粘液血便，每天解34次稀烂大便。体征有腹胀，腹肌稍紧张，有深压痛，反跳痛可疑。不支持点：腹痛无疼痛-便意-便后缓解的规律。腹胀及腹部深压痛均以外周腹部为明显。直肠指检距肛门7cm的直肠可触及一肿物下缘，表面不平，质硬，活动度差，几乎占据直肠8一圈。腹部立卧位X线检查示“从左下腹以上的结肠明显扩张内有积气、积类最大径约12cm：右下腹小肠稍积气扩张”。结论：基本可排除，但尚需作电子结肠镜检查、CT扫描等检查进一步排除。2.克罗恩病支持点：反复腹痛伴粘液血便1年，呈阵发性胀痛，每次疼痛约40分钟后自行缓解，时有排少量粘液血便，每天解34次稀烂大便。体征有腹胀，腹肌稍紧张，有深压痛，反跳痛可疑。不支持点：腹痛在左下腹，无发热。直肠指检距肛门7cm的宜肠可触及一肿物下缘，表面不平，质硬，活动度差，几乎占据直肠一圈。腹部立卧位X线检查示“从左下腹以上的结肠明显扩张，内有积气、积粪，最大径约12cm；右下腹小肠稍积气扩张”。结论：基本可排除，但尚需作电子结肠镜检查、CT扫描等检查进一步排除。诊疗计划：1 .完善入院检查，及早明确诊断，包括血常规及血型、尿常规、生化、肝功能、血CEA.电子结肠镜、CT扫描等检查。2 .处理原则：应先处理直肠癌伴直肠梗阻，再处理易复性右侧腹股沟斜疝。先行非手术治疗，后再酌情手术治疗。非手术治疗措施包括：禁食；胃肠减压；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；使用抗菌素；低压灌肠；积极作好术前准备及检查。手术治疗可行剖腹探查术，再视探查情况选用以下术式：直肠癌根治J1.t;直肠癌切除，近端结肠造口，远端直肠封闭术(Har1.mann弥)；先行横结肠造口，再二期行直肠癌根治性切除Jt:肿瘤不能切除者则行姑息性横结肠造口。医生签名：张XX第二章无菌术时间分配：一个单元第一节无菌法一、目的要求（一） 通过见习认识抗菌法与无菌法在外科临床上的应用及其对于预防伤口感染的重要性，从而树立明确的无菌观念。（二） 熟悉一般器械、物品和敷料的常用灭菌方法。（三） 各种器械、物品和敷料灭菌方法的讲解。（四） 手术室的基本要求的讲解。（五） 参观手术室并实地讲解。（六）参观高压蒸气灭菌锅，熏蒸箱和煮沸消毒器及讲解其使用方法。二、见习方法（一）先到供应科讲解常用的灭菌方法，再介绍其应用于常用的器械、物品和敷料灭菌。（-）参观高压蒸气锅，薰蒸箱和煮沸消毒器，消毒及使用时的注意事项。（三）参观手术室。三、教具准备（一）金属器械（拉钩及各种血管钳）、锐利器械（刀、剪、针）、内窥镜、玻璃类（注射器）、橡胶类（手套、导管、T形管）、缝合材料（丝线、肠线、尼龙线、金属线）、敷料（棉球、棉垫、纱布球、纱块、纱布垫、绷带）、布类（手术衣、口罩、帽、各种布单及治疗巾）等。（-）布置一间标准的手术室供参观。四、见习内容：（一）无菌术的定义手术区或伤口的外源性感染来源主要有三个：空气污染，飞沫污染和直接接触污染（手术器械物品、布巾敷料、缝线、手术人员手臂、手术区皮肤）。抗菌无菌术主要防止外源性感染。抗菌术（消毒）：是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物的方法，并不要求彻底杀灭所有的微生物（如芽砌等）。灭菌术：是指杀灭一切活的微生物的方法。（二）常用灭菌及消毒方法1 .灭菌法有高温灭菌、气体灭菌和电离辐射灭菌三种方法。高温灭菌法：利用高温使微生物的蛋白质及酶发生凝固或变性而死亡。这是应用最广泛而有效的灭菌方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。高压蒸气灭菌法：用高温加高压灭菌，不仅可杀死一般的细菌，对细菌芽孑包也有杀灭效果，是应用最普遍、效果最可靠的物理灭菌法。适用于一般耐高温高压的物品灭菌，如金属器械、搪瓷、敷料、橡胶类等。下排气式压力蒸气灭菌器压力升至102.9kPa（1.05kgcni2）时，温度达121126C,维持2030分钟，可达到灭菌目的。注意：1）包装物品一般小于30X30X50Cmo2）灭菌器内不宜放置太密，以免妨碍空气透入。3）包裹中间置一装有硫磺粉的安瓶（硫磺熔点120。C）,如已熔化，表示己达灭菌要求。或放入内加1%新三氮四氯的2%琼脂的耐高压密封小玻璃管，管内琼脂变蓝紫色，表示已达灭菌要求。4）易燃易爆物品禁用此法灭菌。5）丝线、橡胶手套不宜反复高压灭菌。干热灭菌法：烧灼灭菌法是紧急情况下用于金属器械灭菌，将器械放在搪瓷或金属盆中，倒入95%酒精，点火直接燃烧，此法会使锐利器械变钝，失去光泽，尽量避免使用。干烤灭菌法是用干热灭菌箱进行灭菌，其灭菌条件为160。C维持2小时，170。C维持1小时，180。C维持30分钟，适用于易被湿热损坏和在干燥条件下使用更方便的物品（如金属、玻璃、陶瓷、凡士林纱布等）的灭菌。煮沸灭菌法：适用于一般金属器械、玻璃、橡胶类的灭菌。方法是物品在水中煮沸15-20分钟，沸点为IOoC时，一般细菌可被杀灭。如放在2%碳酸氢钠溶液中煮，沸点可达105。灭菌时间缩短至10分钟，并可以防止金属物品生锈。带芽胞细菌物品至少需煮沸1小时才能灭菌。注意：1）物品必须完全浸没在水中。2）橡胶和丝线类（最好不用）应于水沸后放入，持续煮沸15分钟可取出。3）玻璃类要用纱布包好放入冷水中煮，以免骤热而破裂：注射器应拔出内芯，用纱布包好才煮。4）灭菌时间应从水煮沸后算起，如中途加入其他物品，应重新计算时间。5）煮沸器的锅盖应严密关闭，保持沸水温度。气体灭菌法：包括环氧乙烷灭菌法、臭氧和负离子等气体消毒灭菌法。目前应用最多的环氧乙烷灭菌法不易损伤拟灭菌的物品，且穿透力较强，可杀灭各种微生物，适用范围广。环氧乙烷灭菌法灭菌条件为环氧乙烷灭菌法浓度800S1.OOOmg1.,作用温度为55S60。（2,相对湿度60%80%,作用时间不少于6小时。电离辐射灭菌：属工业灭菌法。用。电离辐射，灭菌效果可靠。适用于所有的医疗器械、大规模应用的一次性物品，如塑料注射器、丝线、某些药物（如抗生素、激素、类固醇等）等物品的灭菌。2 .消毒法包括药液浸泡、甲醛熏蒸和紫外线照射三种。药物浸泡消毒：适用于消毒利器、内窥镜等的消毒。包括：2%戊二醛消毒液，属于灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用，是目前首选的高效化学消毒剂。一般手术器械浸泡30分钟可达消毒作用：浸泡610小时可达灭菌作用。加入0.5%亚硝酸钠可以防腐。75%酒精：属于中效消毒剂。需浸泡10-30分钟，如加碳酸氢纳成饱和溶液，可以防锈。应每周过滤酒精，核对浓度一次。0.1%洗必泰溶液：属于低效消毒剂。浸泡30分钟可达消毒作用。0.5%过氧乙烷溶液：浸泡30分钟可达消毒作用。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。注意：1）浸泡前耍擦净器械上的油脂。2）要消毒的物品必须全部浸入溶液内。3）有轴节的器械（如剪），轴节应张开，管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中。4）使用前需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免药液损害组织。5）选用适合的药液浸泡消毒，一般两周更换一次消毒液。甲醛熏蒸消毒法：适用于内窥镜、各类导管，熏1小时可达消毒目的。由于该法有强烈刺激作用，己逐渐停用。紫外线适用于手术室、治疗室、隔离病房或必须进行消毒清洁的病房。它可以杀灭悬浮在空气中和依附于物体表面的微生物。纯石炭酸液：适用于需紧急使用的金属器械。浸泡3分钟，然后用75%酒精浸洗，再用无菌生理盐水冲洗后使用。3 .接触过感染伤口的物品，需特别处理。如与一般感染接触的物品，应先放2%来苏溶液或0.1%洗必泰溶液中浸泡2小时，然后用清水洗净，敷料晾干，器械煮沸15分钟后，分别采用常规的灭菌方法进行灭菌。锐利器浸泡消毒液2小时。与带芽胞细菌接触的物品浸来苏或洗必泰溶液4小时，器械煮沸20分钟，再分别常规灭菌。锐利器浸泡消毒液4小时。乙型肝炎抗原阳性病人术后物品用2%戊二醛水溶液或0.5%过氧乙烷溶液浸泡1小时后，再用常规灭菌法灭菌。（）参观高压蒸气灭菌锅（由供应科负责）（四）参观手术室讲解手术室结构，顺便参观熏蒸箱和煮沸消毒器。（五）手术规则1 .参加或参观手术，患有急性化脓性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。2 .参观手术者入室后应站立在指定地方，不宜随便走动，以免妨碍工作。非手术工作人员未经许可不能入内。3 .凡进入手术室者，应穿戴手术室的衣、裤、帽、口罩及鞋（学生自备帽、口罩）。帽子应盖住全部头发，口罩应遮住鼻孔。4 .保持肃静，勿大声谈话，不要在手术室内随意走动。5 .参观手术时，应距离手术台及手术人员30Cm以上。6 .严格遵守无菌技术，有违反时，或经他人指出时要立即纠正。7 .保持整齐清洁。除休息室外，不能在室内吸烟或携带食物入室。第二节洗手与消毒一、目的要求掌握洗手、手术野的消毒、铺无菌巾。穿手术衣和戴手套的方法。（一）讲解洗手前的准备工作与手术进行中的无菌原则。（-）讲解与示范各种洗手方法、穿无菌手术衣、戴无菌手套（包括接台手术更换方法），手术野的消毒及铺无菌布单的方法。（三）学生练习。二、见习方法（一）先集中讲解洗手前的准备工作与手术进行中的无菌原则。（-）观看录像后边讲解边示范各种洗手方法、穿无菌手术衣、戴无菌手套（包括接台手术更换方法），手术野的消毒及铺无菌布单的方法。重点示教肥皂洗手法，再让学生练习。三、教具准备肥皂液、刷子、拭手巾、手术室内衣裤、手术衣、手套、帽子、口罩、手术拖鞋、浸手用酒精、新洁而灭、浸手筒、海绵钳、纱布球、碘酒、酒精、小药杯、小方巾、中方巾、大孔巾、布巾钳等手术室一间。四、见习内容（一）洗手前的准备工作更换手术用鞋、手术室清洁衣裤，并把裤头束在衣外，衣袖卷到肘关节上15cm,戴口包帽，帽应包盖全部头发，盖住鼻孔，剪短指甲，挫平甲缘，除去甲缘下积垢。（二）两种洗手法1 .肥皂洗手法先用肥皂作一般洗手。用无菌刷蘸煮过的肥皂液顺序交替刷洗双手指尖、手、前臂至肘上1（）Cm处，刷时用相当力量，