最新：妊娠期及产后压力性尿失禁的影响因素研究进展（全文）.docx

最新：妊娠期及产后压力性尿失禁的影响因素研究进展(全文)摘要压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)的发生与妊娠和分娩密切相关，随着我国三胎政策开放，高龄和肥胖孕产妇人群增加，妊娠期及产后SUI的患病率渐趋升高，SUI与妊娠及分娩相关的危险因素包括分娩方式、高龄、超重/肥胖、巨大儿、第二产程延长、硬膜外镇痛、母乳喂养等，正确识别高危因素，有利于对高危孕产妇进行早期干预，减少远期SUI的发生。【关键词】尿失禁，压力性；妊娠；产后期；危险因素压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)是孕产妇最常见的尿失禁类型1,指用力、运动、咳嗽或打喷嚏时出现的非自主漏尿2o随着妊娠的进展，SUI的患病率增加，我国妊娠期SUI的患病率为18.6%51.5%,产后1年内下降为6.9%10.6%1,3O妊娠合并SUI患者远期发生SUI的风险较普通女性增加近5倍40此外，妊娠期及产后SUI与产后抑郁症等心理疾病显著相关5,会对孕产妇的身心健康和生活质量造成严重影响，同时也将增加社会的经济负担。近年来，随着高龄、超重及肥胖人群的增加，SUI的患病率呈增长趋势。漏尿话题常涉及隐私，部分女性不愿主动寻求帮助，进行孕前咨询时，医务人员也常忽略SUI等下尿路症状。因此，了解妊娠期和产后发生SUI的危险因素，对提高孕期保健服务，正确识别高危孕产妇，尽早采取干预措施具有重大意义。本文就妊娠期和产后发生SUI的危险因素进行综述。一、年龄近年来，高龄孕产妇比例显著增加。随着年龄增加，盆底组织中固有胶原蛋白减少、结缔组织脆弱、神经功能减退、尿道括约肌横纹肌纤维总数减少,导致SUI发生风险增加60无论何种分娩方式，年龄均与产后SUI相关7o产后SUI的发生率随着孕妇年龄的增加而增加1JoZhong等8招募了172例产后1年的经产妇，使用国际失禁咨询问卷简表进行调查发现，首次分娩年龄35岁是产后1年发生SUI的独立危险因素(OR=2.964,95%CI:1.208-7.274Qi等9也发现高龄女性产后1年发生SUI的风险显著增加(OR=1.IO4,95%CI:1.039-1.134I虽然短期的前瞻性研究观察到高龄是产后SUI的独立危险因素，但是一些长期研究并没有证实这一结果4,这可能与研究样本量较小以及随访时平均年龄较小有关。尽管因年龄导致的盆底支持结构松弛是SUI的重要影响因素，但是对于育龄期女性，分娩年龄对于远期SUI的影响并不明确。随着我国高龄孕产妇的人数增加，高龄对于SUI的临床意义更加凸显，今后需要更多的研究来明确高龄对SUI的影响。二、体重指数及孕期体重增加由于人们生活方式的改变以及家庭成员对孕产妇的过度关注，孕产妇超重或肥胖的现象越来越普遍。超重和肥胖女性较正常体重者更容易发生SUIio0研究显示体重指数每增加5kgm2,SUI的风险增加1.33倍11e肥胖和孕期体重增加会引起腹内压升高，进而导致盆底张力增加，膀胱、尿道的血流和神经支配受损60此外，内脏脂肪组织可能通过炎症反应以及氧化应激相关的代谢因子诱发SUI12o妊娠期及产后SUI发生风险随着产前体重指数的增加而增加11.一项二次分析研究中，共3001例1835岁的初产妇，结果发现孕前体重指数30kgm2(OR=1.92,95%CI:1.31-2.81)和孕期体重增加大于推荐值(OR=1.57,95%CI:1.16-2.11)是产后尿失禁的危险因素6JO另一项有关我国初产妇的研究显示，孕前体重指数24kgm2也是产后发生SUI的危险因素(OR=2.109,95%CI:1.042-4.394)13o此外，2020年的一项meta分析纳入8项有关体重指数与产后SUI的研究，包括11875例女性，结果显示，除夕麻重指数(OR=1.04,95%CI:1.O31.06),孕期体重增加过多(OR=1.I3,95%CI:1.00-1.26)可能是产后SUI的危险因素之一14o但另一项meta分析纳入3项有关孕期体重增加与产后尿失禁的研究，包括6353例产后312个月的女性，结果显示，尽管患有尿失禁女性的体重指数显著高于无尿失禁者(MD=0.56,95%CI:0.23-0.88),但2组孕期体重增加的差异无统计学意义(MD=0.36,95%CI:-0.070.79)15o孕前超重或肥胖以及孕期体重增加是可改变的SUI的危险因素。孕前超重或肥胖的女性应将体重控制在正常范围内，或孕期通过合理的体重干预和控制，制定个性化的营养和运动指导计划，可以减轻SUI的严重程度并降低SUI的发生率160三、胎儿因素研究认为，妊娠期胎儿体重过大会增加母亲盆底肌肉负担，且分娩过程更加困难，产程中胎头持续压迫盆底组织，增加第二产程延长及软产道损伤的风险，进一步加重产后盆底功能障碍，导致产后SUI的发生。孕妇SUI的发生风险随着既往分娩巨大儿的次数增加而增加(P<0.01)17o无论阴道分娩或剖宫产，出生体重与产后SUI均呈正相关7o南京地区的一项研究显示,新生儿体重4000g是产后SUI的危险因素(OR=2.56,95%CI:1.25-5.21)18oYan等19研究也证实，新生儿出生体重4000g,头围>36.3Cm均是产后SU1.的危险因素。然而也有一些结论不一致的研究。Wang等14综合分析了7项有关新生儿出生体重和3项关于头围的研究结果发现体重OR=0.999,95%。：0.997-1.002)和头围(OR=1.21,95%CI:0.841.72)可能并非产后SUI的危险因素。尽管新生儿出生体重及头围对于产后SUI的影响尚有争议。但不容置疑的是，新生儿体重过大会增加产后出血、肩难产、胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生风险17o对育龄期女性进行宣教，妊娠期控制体重增长，进行适当的运动，可以减少巨大儿的发生，降低其带来的不良后果20o四、妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM)GDM是妊娠期首次发生的糖代谢异常。尽管糖尿病与SUI211妊娠与SU1.之间的关系均已得到充分证实但GDM与SU1.之间的关系鲜有研究。有研究认为，SUI可能是GDM的长期并发症22o患有GDM的孕妇在妊娠期和产后发生SUI的风险增加160GDM与产后尿失禁之间潜在的病理生理学机制尚不明确，可能与血糖升高导致的微血管损伤、盆底肌肉功能及形态的改变和膀胱功能障碍有关23-24o一项队列研究共纳入6369例单胎分娩后的女性,研究发现GDM是所有尿失禁类型包括SUI的独立危险因素(OR=I.97,95%CI:1.56-2.51),并且GDM患者产后2年内常出现更严重的SUI症状，生活质量降低23o一项回顾性队列研究包括172例经产妇，结果发现，GDM是产后1年发生SUI的独立危险因素(OR=3.754,95%CI:1.599-8.810)80然而，巴西的一项包括3751例产后12-24个月女性的横断面研究发现，尽管糖尿病(67.44%与32.56%,P=0.004厢GDM(76.19%与23.81%rP=0.001)与产后尿失禁相关，但在调整了混杂因素后却无相关性25o尽管妊娠期血糖控制水平对于产后SUI的影响尚无相关研究，但GDM与新生儿出生体重高以及妊娠期体重增加相关26,这使得盆底组织承受更大的压力，造成盆底组织损伤，进而导致产后SUI的发生。此外，GDM与巨大儿、肩难产等不良妊娠结局相关，导致第二产程延长、会阴切开术以及阴道助产的发生率增加，且远期更易发生2型糖尿病27,可能将进一步增加产后SUI的发生风险。因此,妊娠期对GDM孕妇进行合理的管理，对于改善产后盆底功能尤为重要。然而，目前的研究有限且并未对其潜在的机制进行探索，值得进一步深入研究。五、分娩方式分娩方式对SUI有重要影响。许多研究表明，阴道分娩是产后SUI的重要原因101.阴道分娩不仅会导致短期SU1.,还会导致长期SU1.有研究表明，与剖宫产相比，阴道分娩者发生长期SUI的风险增加近2倍(aOR=1.85,95%CI:1.562.19),绝对风险增力口约8%,并且对年轻女性的影响更大(P=0.005)2801.阴道分娩：在阴道分娩过程中，腹压的增加及胎儿头部的压力都会最大限度地拉伸盆底肌肉、结缔组织和神经，导致尿道支撑结构薄弱和神经损伤290许多研究表明，阴道分娩与产后SUI显著相关。2018年，Pang等10进行了一项大型的前瞻性研究，随机选择了中国6个省份作为研究区域，共24985例女性完成了问卷调查，发现自然分娩(RR=2.12,95%CI:1.622.78)和阴道助产(RR=3.30,95%CI:1.995.45)的女性更容易出现新发SU1.。阴道分娩过程中大多数产妇会经历会阴裂伤或会阴切开术。早期研究认为适时的会阴切开有助于保护盆底软组织，可避免因长时间伸展及压迫造成的盆底组织损伤。但越来越多的研究认为会阴切开术并没有这种益处。伊朗的一项前瞻性队列研究，通过对286例孕晚期无尿失禁的初产妇分析发现,会阴切开术是产后SUI的危险因素(OR=5.7,95%CI:2.6-9.7I7Jo另外，Zhu等1认为会阴裂伤和会阴切开术与产后6个月尿失禁(包括SUI)无法恢复相关。对于不同的阴道分娩方式，挪威的一项研究纳入了13694例有阴道分娩史且年龄20岁的女性,结果发现在50岁的女性中,与自然分娩相比，产钳助产发生SUI的风险更高(OR=1.42,95%CI:1.09-1.86),而胎头吸引术并未增加SUI的风险(OR=0.80,95%CI:0.59-1.09);但在50岁者中，SUI与阴道分娩方式无关30o似乎随着年龄的增长，阴道分娩方式对SUI的影响减弱。2016年的一项系统评价分析表明，与自然分娩的产妇相比，胎头吸引术(OR=1.1.O,95%CI:0.80-1.51)和产钳助产(OR=1.16,95%CI:0.711.89)长期SU1.的发生率差异均无统计学意义2802.剖宫产：剖宫产对SUI的影响尚有争议。有学者认为，剖宫产是产后SUI的保护因素选择性剖宫产术与产后12个月较低的SUI发生率相关310Hutton等32招募了2305例既往无SUI病史的双胎妊娠孕妇，结果发现，与阴道分娩相比，选择性剖宫产可降低产后2年发生SUI的风险(8.11%与12.25%,OR=0.63,95%CI:0.47-0.83瑞士的一项横断面研究发现，与阴道分娩的单胎妊娠者相比，选择性剖宫产术后6年发生SUI的风险明显降低(50.5%与36.1%,OR=0.53,95%CI:0.350.80)330考虑到剖宫产对产后SUI的保护作用，既往有学者提出，分娩方式应该考虑剖宫产，以保护盆底功能，减少SUI的发生34o但要注意的是，剖宫产对SUI的保护作用可能会随着时间的推移而减弱。一项随机对照研究将1940例足月臀位的孕妇随机分为择期剖宫产组和阴道分娩组，产后3个月共1596例完成随访问卷，结果发现，择期剖宫产组SUI的发生率低于阴道分娩组(4.5%与7.3%,OR=0.6,95%CI:0.40.9)35,而产后24个月后，结果发现2组间SUI的发生率差异无统计学意义(17.8%与21.8%,OR=0.81,95%CI:0.63-1.06)360此夕卜,Tahtinen等28针对分娩方式对SUI长期影响的meta分析显示，随着年龄增加，阴道分娩对SUI的影响减弱，30岁时SUI与阴道分娩相关(OR=2.51,95%CI1.963.21)而60岁时OR值下降为1.29(95%CIO.97-1.72)o所以，阴道分娩可能会促进早发SUI,而不增加SUI的远期风险。即使在临产前进行剖宫产，也无法降低将来发生SUI的风险340考虑到产后SUI大多为轻度及中度，仅少数患者需要寻求帮助4,在选择分娩方式时，还是应该严格把握指征，根据具体情况进行选择。此外，剖宫产不仅与出血、感染、血栓栓塞事件、膀胱和输尿管的损伤等不良妊娠结局有关，而且增加有剖宫产史者再次妊娠时发生子宫破裂、前置胎盘及胎盘植入等风险29o六、第二产程第二产程是女性分娩过程中的一个重要阶段。第二产程延长使胎儿头部对盆底肌肉和神经产生持续的压迫，当压力超过组织拉伸的极限，会导致盆底组织缺血缺氧和神经损伤，造成暂时甚至永久性损伤37o有研究通过产后盆底肌检查发现，第二产程长的产妇盆底肌耐力低于第二产程短者，这种影响持续至分娩后至少1年38o越来越多的研究表明，第二产程时长与产后短期及远期SUI的发生风险相关，第二产程中用力1h者，产后6个月至12年发生持续性SUI的风险更大（27.3%与16.2%,OR=3.68,95%CI:1.21-11.14）4o一项横断面研究共纳入了山东省5586例产后3个月内的产妇，使用电子版国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评估产后尿失禁的发生情况，发现第二产程延长者产后尿失禁（主要为SUI）的患病率更高（g0.066,P<0.05）z该研究认为分娩方式对尿失禁的影响，可能是由第二产程延长所致19o此外，第二产程的持续时间还会影响产后尿失禁的恢复，第二产程越短，韧带损伤程度越小，产后尿失禁症状更易改善390但也有研究表明，第二产程的时长与SUI无关（OR=1.1.o,95%CI:0.90-1.33）14o墨西哥的一项前瞻性队列研究发现,在第二产程前行剖宫产者（n=336）与阴道分娩者（n=138）相比，产后6个月任何类型尿失禁的发生率差异并无统计学意义（55%与46%,P=0.10）,该研究认为第二产程对产后盆底功能不会产生显著负面影响40o目前第二产程对于产后SUI的影响尚不明确,可能需要更多的研究来提供更确切的证据。七、硬膜外镇痛硬膜外镇痛可在分娩时有效减轻产妇疼痛，稳定产妇情绪,且对产妇及新生儿无不良影响而被广泛应用410近年来，一些研究探讨了硬膜外镇痛对产后盆底功能的影响，尤其是对尿失禁的影响。挪威的一项研究旨在寻找阴道分娩相关的因素对晚年尿失禁的影响通过对11397例年龄65岁阴道分娩的女性进行问卷调查，发现产后SI(0R=1.2,95%CI:1.0-1.5)及任何类型尿失禁(OR=1.1.,95%CI:1.0-1.3)均与硬膜外镇痛相关42oGao等13研究发现，对于初产妇，使用硬膜外镇痛是产后SUI的危险因素(OR=2.015,95%CI:1.226-3.372通过对挪威的7561例孕前及孕期无尿失禁的初产妇进行调查，发现产后6个月尿失禁(包括SUI)与硬膜外镇痛无相关性(OR=1.O,95%CI:0.9-1.1)431.也有研究发现，硬膜外镇痛与非硬膜外镇痛的阴道分娩初产妇相比，产后6周尿失禁(30.77%与26.87%)和SUI(21.54%与16.42%)的发生率差异均无统计学意义(P值均0.05)44。有学者认为，硬膜外镇痛可以通过放松盆底肌肉，防止产妇过早用力，减少对肛提肌的损伤，对产后尿失禁具有保护作用450由于硬膜外镇痛与第二产程延长及阴道助产相关，所以可能导致盆底肌肉功能受损，增加产后SUI的发生风险。但由于相关的报道较少，且相关研究存在回忆偏倚，未完全除外其他重要混杂因素的影响，所以硬膜外镇痛对SUI的影响尚不明确。八、母乳喂养母乳喂养对于促进母婴健康有重要意义。然而，母乳喂养导致的哺乳期低雌激素状态，可能会对产后盆底功能产生短暂的影响。既往研究表明，母乳喂养与雌激素抑制、阴道萎缩和产后闭经时间延长相关46o此外，低雌激素水平会影响肌肉的再生和修复过程，导致纤维化瘢痕增加。由于瘢痕组织不能收缩，会导致严重受损的盆底肌肉失去力量和耐力47o有研究表明，母乳喂养时间与产后2年的尿失禁相关。法国的一项队列研究中共1409例女性在产后24个月时完成了BriSto1.女性下尿路症状调查问卷发现产后哺乳时间3个月的女性尿失禁的发生率显著升高52.1%与40.2%,OR=1.54,95%CI:1.08-2.19）48o然而，2019年一项针对分娩后的母亲结局研究的二次分析发现，持续纯母乳喂养（212周）与阴道分娩后1020年的SU1.无相关性（OR=0.82,95%CIO551.23）46IO止匕外，以色列的一项前瞻性队列研究也发现，母乳喂养与产后3个月尿失禁无明显关联（P=0.83）490产后女性处于生理恢复的特殊时期，这段时期内进行正确的干预对预防SU1.的发生尤为重要。但育龄期女性对SUI的干预措施认识不足。英国国家卫生和临床技术优化研究所将盆底肌锻炼作为SUI保守治疗的一线推荐,对于有产后SU1.高危因素的女性建议产后进行3个月的盆底肌锻烟50o研究表明盆底肌力减弱的女性进行持续612周每周3次每次1045min的盆底肌锻炼会降氐SUI的发生率，提高生活质量，说明盆底肌锻炼对于SUI是有效的。此外，产后健康的生活方式及适当的体育运动也可以通过增强盆底肌力和减重来预防SUI的发生510女性控尿机制非常复杂，SUI症状的出现常涉及一系列因素，与SUI相关的妊娠及分娩的危险因素可能包括分娩方式、高龄、巨大儿、第二产程时长、超重/肥胖、硬膜外镇痛、母乳喂养等，这些因素之间相互作用，导致妊娠期及产后SUI的发生，但由于不同研究样本量、研究时间、使用问卷不同以及女性对其症状的认识不足，结果存在争议，未来仍需更多大样本的研究支持，以明确不同因素对SUI的影响以及具体作用机制。在孕期保健及分娩过程中，医务人员也应加强对盆底功能相关知识的科普，以增加患者对于盆底健康的关注，提高相关意识。正确识别妊娠期及产后女性可能存在的SUI危险因素，特别是可改变的危险因素，针对性地开展预防和早期治疗,可能在整个生命过程中特别是老年期预防或延迟SUI的发生。参考文献1 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