乳腺癌中文版NCCN指南(v.2版).pptx

源自英文 版 v.2.2015,乳腺癌临床实践指南（精华版）,背景简介,美国国家综合癌症网络(NCCN)由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。,流行病学,病例数,乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤,AJCC乳腺癌解剖学,黄色：Tis（原位癌）,绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm),蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）,紫色：T3（肿瘤最大直径50mm),红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）,黑色：已远处转移,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：肿瘤最大直径20mmTlmi：肿瘤最大直径1mmTla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但10mmTlc：肿瘤最大直径10mm，但20mmN0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径20mm，但50mmN1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mmT3：肿瘤最大直径50mmN2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pN3：10个腋窝淋巴结转移,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、N1mi、M0IIA期：T0、N1、M0T1、N1、M0T2、N0、M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,M0：无远处转移的临床或影像学证据M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶,TNM分期,NCCN对证据和共识的分类,除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,小叶原位癌,浸润性乳腺癌,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,DCIS-1,导管原位癌,导管原位癌0期Tis,N0,M0,病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查明确肿瘤雌激素受体状态遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询乳腺MRI（可选）,肿块切除，不进行淋巴结处理+全乳放疗（1类）或全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建或肿块切除，不进行淋巴结处理，不进行放疗（2B类）,诊断,检查,主要治疗,监测/随访,保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬5年治疗：接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。仅接受保乳手术的患者降低对侧乳腺癌风险的治疗咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南,每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类）如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测,术后治疗,关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）小于1 mm的切缘被认为不足够对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。,切缘状况,浸润性乳腺癌,BINV-1,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,BINV-2,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,BINV-3,浸润性乳腺癌,组织学类型,激素受体状态,HER-2状态,全身辅助治疗,BINV-4,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见BINV-6,BINV-5,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访(BINV-16),BINV-6,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,考虑辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）,见随访（BINV-16）,BINV-7,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访（BINV-16）,BINV-8,浸润性乳腺癌,组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访（BINV-16）,BINV-9,见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）,浸润性乳腺癌 术前治疗指南,临床分期,检查,BINV-10,浸润性乳腺癌 术前治疗的腋窝淋巴结评估,见临床、A、B期或T3,N1,M0的局部区域治疗（BINV-3）,如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前/后进行前哨淋巴结清扫,如细针穿刺或空芯针活检结果阳性，则在新辅助治疗之后重新进行腋窝淋巴结活检；如果是阳性，则清扫腋窝淋巴结；如果是阴性，则进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫,BINV-11,浸润性乳腺癌 术前全身治疗指南,初始治疗,缓解,见全乳切除术(BINV-13),任何时间出现经证实的疾病进展,BINV-12,浸润性乳腺癌 术前全身治疗指南,局部治疗,全乳切除加外科腋窝分期乳房重建。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。,见监测/随访(BINV-16),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）根据化疗前肿瘤特征（参照BINV-2），进行肿块切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用(见辅助内分泌治疗 BINV-J),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）根据化疗前肿瘤特征(参照BINV-3)，进行全乳切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用(见辅助内分泌治疗 BINV-J),肿块切除术加外科腋窝分期。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。(见BINV-11),辅助治疗,BINV-13,浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,检查,临床分期,A期T3,N1,M0患者参见BINV-1,BINV-14,局部区域治疗,辅助治疗,浸润性乳腺癌 术前治疗 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,参见上述治疗流程,BINV-15,浸润性乳腺癌,每年进行14次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次进行患教，监测，以避免淋巴结水肿每年进行1次乳房X线摄片没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 25 BMI）可使乳腺癌患者获得最理想的转归见NCCN生存指南,监测/随访,参见复发性肿瘤（BINV-17）,BINV-16,浸润性乳腺癌,复发性或期肿瘤,病史及体格检查全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶胸部CT腹部盆腔CT或MRI若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查首次复发时应进行活检如肿瘤ER、PR 及HER-2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,见复发或IV期乳腺癌的全身治疗（BINV-18）,临床分期,检查,期或复发性肿瘤,BINV-17,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗,见(BINV-19),见(BINV-20),见(BINV-21),BINV-18,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌的全身治疗ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性,BINV-19,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性,BINV-20,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性,BINV-21,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,BINV-22,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则,单探针ISH检测,平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER2基因拷贝数4.06.0平均单个细胞HER2基因拷贝数 6.0,ISH（）交界性结果ISH（+）,用双探针ISH和/或IHC检测（同一标本）或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）,双探针ISH检测,HER2/CEP172.0HER2/CEP172.0,平均单个细胞HER-2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER-2基因拷贝数4.06.0平均单个细胞HER-2基因拷贝数 6.0,ISH（）交界性结果ISH（+）,用IHC检测（同一标本），检测一条ISH17号染色体探针，或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）,平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER2基因拷贝数 4.0,ISH（+）ISH（+）,BINV-A,浸润性乳腺癌 乳腺专用MRI检查原则,人员、仪器和设备乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。,临床适应证和应用可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。可有助于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头Pagets病患者中寻找原发肿瘤。乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。对于已患乳腺癌患者的随访筛查，M R I 的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。,BINV-B,浸润性乳腺癌乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题,对于所有绝经前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。有关化疗后生育能力的数据十分有限。患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。其他节育方法包括使用宫内节育器（IUDs）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵管结扎或配偶接受输精管结扎术。对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳。,浸润性乳腺癌,外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要腋窝手术（1类）,不再需要腋窝手术,BINV-D,浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期,在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。（见BINV-D）,BINV-E,浸润性乳腺癌 切缘状况,保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：手术标本定位。对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。,BINV-F,浸润性乳腺癌 放疗原则,全乳房照射靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 50 Gy，2315次分割，或4042.5Gy，1516次分割。对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 16 Gy，每次2 Gy。所有治疗安排都是每周照射5天。胸壁照射*（包括乳房重建）靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/或电子照射数种技术。鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。区域淋巴结照射应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。剂量为50 50.4 Gy，其分割剂量1.8 2.0 Gy（切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy），所有治疗安排都是每周照射5天。基于最新的全乳切除后放疗随机对照研究和其他近期研究，考虑在实,施区域淋巴结照射时，应包括内乳淋巴结。所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。加速部分乳房照射（A PBI）关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（ASTRO）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件：60岁的女性，不携带BRCA 1/2突变已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予；或光子外照射剂量38.5G y，10次分割，每天2次给予。目前其他分割方案尚在研究中。优化个体化治疗的实施放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。新辅助化疗新辅助化疗的患者，其放疗适应症与放射也应该根据新辅助治疗前或治疗后的肿瘤特征最差分期来决定。,浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗,BINV-J,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案,不含曲妥珠单抗方案,首选方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）紫杉醇，两周剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）单周紫杉醇TC（多西他赛/环磷酰胺）,其他方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）3周方案（2B类）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC多西他赛 3周方案AC 单周紫杉醇EC（表柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF TFAC TTAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）,BINV-k,含曲妥珠单抗方案,首选方案：AC TH（多柔比星/环磷酰胺紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）帕妥珠单抗TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）帕妥珠单抗,其他方案：AC（多柔比星/环磷酰胺）多西他赛+曲妥珠单抗帕妥珠单抗多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗FEC 多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗FEC 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗紫杉醇+曲妥珠单抗多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC,浸润性乳腺癌,Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）,密集AC密集紫杉醇方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期，序贯紫杉醇 175mg/iv 3h day114天为1个周期，共4个周期密集AC单周紫杉醇方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期，序贯紫杉醇 80mg/iv 1h day1每周1次，共12周TC方案多西他赛 75mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期,抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于意料之中的毒性反应、个体差异、既往治疗和合并症的存在，有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗。最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。,浸润性乳腺癌,Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案）,密集AC方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期AC方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期TAC方案多西他赛 75mg/iv d1多柔比星 50mg/iv d1环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共6个周期FAC方案5-FU 500mg/iv d1,8或d1,4多柔比星 50mg/iv d1（或72小时持续静滴）环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共6个周期CAF方案环磷酰胺 100mg/PO d114多柔比星 30mg/iv d1,85-FU 500mg/iv d1,828天为1个周期，共6个周期,CEF方案环磷酰胺 75mg/PO d114表柔比星 60mg/iv d1,85-FU 500mg/iv d1,8（予复方磺胺甲恶唑片支持治疗）28天为1个周期，共6个周期CMF方案环磷酰胺 100mg/PO d114氨甲喋呤 40mg/iv d1,85-FU 600mg/iv d1,828天为1个周期，共6个周期AC 多西他赛方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯多西他赛 100mg/iv d121天为1个周期，共4个周期AC 单周紫杉醇方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇 80mg/iv 1h d1每周1次，共12周,EC方案表柔比星 100mg/iv d1环磷酰胺 830mg/iv d121天为1个周期，共8个周期FEC 多西他赛方案5-FU 500mg/iv d1表柔比星 100mg/iv d1环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共3个周期序贯多西他赛 100mg/iv d121天为1个周期，共3个周期FEC 紫杉醇方案5-FU 600mg/iv d1表柔比星 90mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇 100mg/iv d1每周1次，共8周FAC 紫杉醇方案5-FU 500mg/iv d1,8或d1,4多柔比星 50mg/iv d1（或72小时持续静滴）环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共6个周期序贯紫杉醇 80mg/iv 1h d1每周1次，共12个周,浸润性乳腺癌,Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）,ACT+曲妥珠单抗方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇 80mg/iv 1h day1每周1次，共12周加曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共一年；或者曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天一次，在完成紫杉醇治疗之后应用，前后总共1年。在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能ACT+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv紫杉醇 80mg/iv day1，8和1521天为1个周期，共4个周期随后曲妥珠单抗6mg/kg iv day1，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,密集AC密集紫杉醇+曲妥珠单抗方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇 175mg/iv 3h day114天为1个周期，共4个周期加曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共一年；或者曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，在完成紫杉醇治疗之后应用，前后总共1年。在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,TCH方案多西他赛 75mg/iv d1卡铂 AUC=6 iv d121天为1个周期，共6个周期加曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共17周随后曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年。在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,浸润性乳腺癌,Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）,TCH+帕妥珠单抗方案曲妥珠单抗8mg/kg iv d1，之后6mg/kg iv帕妥珠单抗840mg iv d1，之后420mg iv多西他赛 75mg/iv d1卡铂 AUC=6 iv d121天为1个周期，共6个周期随后曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年。在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,浸润性乳腺癌,Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案）,AC多西他赛+曲妥珠单抗方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯多西他赛 100mg/iv day121天为1个周期，共4个周期加曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共11周随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能AC多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案多柔比星 60mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期序贯帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv多西他赛 75-100mg/iv day121天为1个周期，共4个周期，曲妥珠单抗6mg/kg iv day1，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,多西他赛/环磷酰胺+曲妥珠单抗方案多西他赛 75mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期加曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共11周随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,FEC 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛方案5-FU 500mg/iv d1表柔比星 100mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共3个周期序贯帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv多西他赛 75-100mg/iv day121天为1个周期，共3个周期随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,浸润性乳腺癌,Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案）,FEC 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇方案5-FU 500mg/iv d1表柔比星 100mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共3个周期序贯帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv紫杉醇80mg/iv day1,8和1521天为1个周期，共3个周期随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,紫杉醇+曲妥珠单抗方案紫杉醇 80mg/iv 每周1次，共12周加曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用随后曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，前后总共1年；或者曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，在完成紫杉醇治疗之后应用，前后总共1年。在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛FEC方案新辅助治疗帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv多西他赛75-100mg/iv day121天为1个周期，共4个周期序贯辅助治疗5-FU 600mg/iv d1表柔比星 90mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共3个周期随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇FEC方案新辅助治疗帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv紫杉醇90mg/iv day1,8和1521天为1个周期，共4个周期序贯辅助化疗5-FU 600mg/iv d1表柔比星 90mg/iv d1环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共3个周期随后曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药蒽环类多柔比星脂质体多柔比星紫杉类 紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨其他微管抑制药物长春瑞滨艾瑞布林,其他单药环磷酰胺卡铂多西他赛白蛋白结合型紫杉醇顺铂表柔比星伊沙匹隆.,联合用药方案CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）EC（表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他赛/卡培他滨GT（吉西他滨/紫杉醇）吉西他滨/卡铂紫杉醇/贝伐珠单抗,首选一线治疗方案（HER-2阳性乳腺癌）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇,与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案（HER-2阳性乳腺癌）含紫杉醇卡铂方案多西他赛长春瑞滨卡培他滨,使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案T-DM1（首选）使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案拉帕替尼+卡培他滨曲妥珠单抗+卡培他滨曲妥珠单抗+拉帕替尼曲妥珠单抗+其他药物,BINV-O,浸润性乳腺癌 分叶状肿瘤,临床表现,检查,结果,治疗,纤维腺瘤,切除活检,临床疑为分叶状肿瘤：可触及肿块迅速生长体积大（2cm）超声影像提示为纤维腺瘤（除大小和/或肿瘤生长病史不符）,空芯针活检,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,浸润性或原位癌,广泛切除，不行外科腋窝分期,见相应的指南,观察,纤维腺瘤或不确定,见上述流程,广泛切除，不行外科腋窝分期,浸润性或原位癌,见相应的指南,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,分叶状肿瘤,临床表现,检查,结果,治疗,转移灶,再次切除，切缘宽，不行外科腋窝分期,转移灶的处理依据软组织肉瘤治疗原则见NCCN软组织肉瘤指南,考虑术后放疗（2B类）,Pagets病,体检或影像检查未发现乳腺病灶,临床表现,检查,体检或影像检查未发现乳腺病灶,体检或影像检查发现乳腺病灶,NAC活检阴性，非Pagets病,NAC活检阳性，为Pagets病,乳腺未见肿瘤，但NAC为Pagets病,乳腺浸润性癌和NAC Pagets病,考虑MRI和组织取样,乳腺肿瘤和NAC切除+全乳放疗或全乳切除前哨淋巴结清扫乳房重建或乳腺肿瘤和NAC切除前哨淋巴结清扫，不进行放疗,临床随访，如果未愈合行再次活检,乳腺DCIS和NAC Pagets病,乳腺和NAC 活检阴性,临床随访，如果未愈合行再次活检,见NCCN导管原位癌指南（DCIS-1）,相应的全身辅助治疗，见NCCN导管原位癌或浸润性乳腺癌指南,乳腺病灶空芯针穿刺活检和包括NAC的全层皮肤活检,包括NAC的全层皮肤活检,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,妊娠期乳腺癌,临床表现,确诊为乳腺癌的孕妇（首选空芯针活检）分期无远处转移,妊娠后期（最后3个月）,全乳切除+外科腋窝分期,产后辅助化疗产后辅助内分泌治疗,妊娠中期(第2个三个月和第3个三月早期）,妊娠前期（前三个月）,全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期或行新辅助化疗，产后全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期,全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期,辅助化疗产后辅助放疗产后辅助内分泌治疗,辅助化疗产后辅助化疗产后辅助内分泌治疗,首要治疗,辅助治疗,在第2个三个月开始辅助化疗产后辅助放疗产后辅助内分泌治疗,讨论终止妊娠,继续怀孕,炎性乳腺癌,病史及体格检查全血细胞计数，血小板计数肝功能检查病理检查明确肿瘤ER、PR和HER-2状况双侧乳房X线摄片，乳腺及相应引流区域超声检查乳腺MRI检查（可选）绝经前的生育咨询骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）胸/腹/盆腔CT（2B类）胸部影响检查（如出现肺部症状）遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询PET/CT扫描（2B类）,全乳切除+I/II级腋窝清扫+胸壁和锁骨上/下区域放疗内乳淋巴结受累者也应做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳淋巴结放疗（3类）延迟性乳房重建,临床表现,检查,临床病理诊断炎性乳腺癌，分期T4d，N0-N3，M0,缓解,术前化疗蒽环类+紫杉类（首选）如HER-2阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用,无缓解,考虑加用其他全身化疗和/或术前放疗,缓解,无缓解,个体化治疗,如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。,治疗,乳腺癌治疗后监测和随访,I-III期乳腺癌：治疗后随访最好由治疗小组成员进行，在初始治疗后的最初5年内，应每4-6个月随访一次，此后为每年随访一次。随访应包括常规体检，并应每年进行一次乳腺X线摄片检查。因为绝经后患者应用他莫昔芬有引发子宫内膜癌的风险，专家组建议子宫完整女性患者在接受他莫昔芬治疗同时应每年接受妇科检查，并对出现的任何阴道少量出血做出快速的检查判断。转移性乳腺癌：需要临床医生收集患者信息（症状、体力状态和体检等），并根据实验室检查和影像学检查结果等，以评估治疗方案的疗效和毒性。推荐使用广泛接受的标准（RECIST标准和WHO标准）以评估病灶的进展情况。,