影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(全文).docx

2022影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(全文)疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不愉快的感觉和情感体验。痛觉感受器广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、胸膜和腹膜的脏层壁层、黏膜下层等处，任何伤害性刺激(物理或化学)，均可导致局部组织损伤，释放内源性致痛因子导致疼痛。影像引导下热消融(image-guidedthermalablationzIGTA)作为一种精准微创治疗技术已经广泛应用于各种肿瘤的治疗，其主要包括射频消融(radiofrequencyablationfRFA)、微波消融(microwaveablation,MWA)、冷冻消融(cryoablation)、激光消融(laserablationfLA)和高强度聚焦超声消融(highintensityfocusedultrasound,HIFU)oIGTA治疗肿瘤时消融针要依次穿刺经过皮肤、皮下组织、肌肉、实质脏器的包膜以及消融时局部温度变化刺激，都会产生痛觉。患者的疼痛不仅会导致热消融手术无法进行,严重影响治疗效果,而且也会导致患者焦虑和心理恐惧。因此JGTA手术时的麻醉镇痛是能否顺利完成消融手术的重要基础条件。IGTA镇痛遵循患者自愿和临床安全的原则，必要时在麻醉医师协助和指导下，通过实施有效的镇痛技术，达到最大程度减轻患者疼痛的目的。由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会组织国内有关专家，讨论制定了影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(2022年版)，以便能更好地为IGTA治疗肿瘤围手术期镇痛提供参考。一、药品和设备的准备IGTA治疗手术T殳是在介入手术室进行,麻醉设备的配置与麻醉药品的准备很难达到常规手术麻醉的要求。但为了介入手术的安全，必须配置基本的麻醉、抢救药品与设备。（一）药品准备1 .麻醉药品：（1）局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等；（2）镇痛药：包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、纳布啡等阿片类镇痛药，阿片拮抗剂（纳洛酮、纳美芬等）、非苗体类镇痛抗炎药和/或对乙酰氨基酚等；（3）镇静药或全身麻醉药：咪达喋仑、瑞马理仑、丙泊酚、依托咪酯、艾司氯胺酮、右美托咪定等。2 .抢救药品：阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、利多卡因、洛贝林、可拉明、西地兰、吠塞米、氨茶碱、异丙嗪、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、艾司洛尔、甘露醇等常用抢救药品。3 .其他药品：止吐药、糖皮质激素类药、血浆代用品等。（二）麻醉设备及相关设备L麻醉机或呼吸机：有条件配置麻醉机，或至少配置可以进行间歇正压通气的呼吸机。2 .心肺复苏的器械和急救箱：间接喉镜（有条件者配备可视喉镜）、气管导管、成人面罩、导芯、牙垫、喉罩、鼻咽通气道、口咽通气道，简易呼吸器。若给身高不足1.5米的儿童或合并有特殊疾病治疗时，则需临时配备相应大小的气管插管器材及工具。3 .除颤仪：介入治疗中疼痛与牵拉反射可以导致突然室颤，除颤仪是必备设备，24小时备用状态。4 .不间断供氧设备：氧气瓶供氧或中心管道供氧。如采取氧气瓶供氧，则必须有专人负责检查设备的可靠性，并常规维护和登记使用情况。5 .多功能床边监护仪：含心电监测、脉搏血氧监测、自动呼吸和血压监测功能，有呼吸末二氧化碳（ETCO2）指标监测更佳。MRl引导的消融采用磁兼容监护仪器（MRl引导下消融所有设备均需要符合MRI条件）。6 .负压吸引设备：手术与麻醉均可能导致患者呕吐和误吸，术前未严格禁食的患者，发生概率更高。处于麻醉状态下，迷走神经兴奋，咳嗽反射减弱甚至被抑制，一旦发生呕吐未能及时处理，极易发生误吸。7 .其他：与常规麻醉手术科人员快捷联络的通讯设备，复苏/转运推车等。二.多模式镇痛联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，又由于每种药物的剂量减少，副作用相应减轻，此种方法称为多模式镇痛。消融手术由于其创伤程度小，仅用单一药物或方法即可镇痛外，也可采用多模式镇痛，常采用的方法包括：(1)穿刺处局麻药浸润+非留体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)/对乙酰氨基酚或阿片类药物的组合；(2)全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚/NSAIDs药物和阿片类药物的组合。组合原则：镇痛药物可选择单独阿片类药物、非苗体药物或阿片类药物及非苗体药物联合，可根据实际情况联合一种镇静药物。常用推荐方案如下：方案1:(1)1%2%利多卡因或0.2%罗哌卡因局部浸润麻醉；(2)帕瑞昔布钠或氟比洛芬酯。方案2:(1)镇痛药，如氢吗啡酮或吗啡或舒芬太尼；(2)镇静药,如右美托咪定。方案3:(1)联合镇痛，如氢吗啡酮或吗啡或舒芬太尼,加氟比洛芬酯；(2)镇静药物,如地西泮或者咪达嘤仑。方案4:(1)采用非苗体类镇痛药，如帕瑞昔布钠或氟比洛芬酯；(2)镇静药物，如右美托咪定。应用途径：阿片类药物与NSAIDs药物/对乙酰氨基酚联合行静脉患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）oPCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前围手术期镇痛常用的方法。临床常用的静脉PCA药物及推荐方案见表Io表1常用患者自控镇痛药物的推荐方案药物负荷剂量单次注射剂量锁定时间（min）持续输注芬太尼1030g10-30g5100-10gh舒芬太尼13g24g51012gh氢吗啡酮0.1-03mg0.20.4mg61000.4mg/h纳布啡13mg1mg10-2003mg吗啡13mg12mg10150lgh氟比洛芬酯25-75mg50mg-200250mg24h注：联合用药对患者的呼吸循环影响较大，需密切监护并做好相应处理措施；表示锁定时间不确切三、局部麻醉、区域神经阻滞或椎管内麻醉联合镇痛镇静方案局部麻醉、区域神经阻滞或椎管内麻醉联合镇痛镇静对于手术部位表浅,操作相对简单、手术时间短的消融手术能达到满意的效果。1 .局部麻醉：1%2%利多卡因或0.2%罗哌卡因局部浸润麻醉。2 .区域神经阻滞：由麻醉医师根据消融部位实施神经分布范围的区域神经阻滞。局麻药物：一般选择0.2%0.5%罗哌卡因或者布比卡因注射液；药物剂量根据神经支配范围确定。神经阻滞：（1）甲状腺肿瘤消融可以采用0.2%罗哌卡因颈浅层阻滞；（2）肺肿瘤消融可以采用0.2%0.5%罗哌卡因椎旁神经丛阻滞或者前锯肌阻滞、肋间神经阻滞等方式；（3）肝脏肿瘤或者其他部位以此类推。3 .椎管内麻醉：由麻醉医师根据消融部位选择椎管内阻滞穿刺点，可以采用单纯硬膜外麻醉，也可以选择硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞或者单纯蛛网膜下腔阻滞。椎管内麻醉阻滞较神经阻滞麻醉更为完善，疼痛刺激明显减轻,而且可以用于术后连续镇痛,是常用麻醉方式。缺点是耗时较长,完全阻滞以后可以引起低血压、心动过缓，需要及时对症处理。（1）药物选择：一般采用1.5%利多卡因或者0.5%罗哌卡因或者布比卡因；蛛网膜下腔阻滞一般采用0.5%罗哌卡因或者布比卡因注射液，剂量单次一般不超过3ml;（2）硬膜外或者蛛网膜下腔阻滞：对于中胸段以下平面操作可以选择硬膜外麻醉或者联合蛛网膜下腔阻滞，下腹盆腔肿瘤消融也可以采用单次蛛网膜下腔阻滞，起效迅速，镇痛效果完善。四.高强度聚焦超声消融围手术期镇痛镇静方案HIFU消融已开展多年，通常采用全身麻醉及镇痛镇静的辅助方法。治疗时采用镇痛的目的是：（1）使患者保持安静，耐受治疗体位，治疗区的身体部位在治疗时尽量保持不移动；（2）降低对HIFU消融治疗疼痛的敏感性，耐受手术治疗区可能出现的疼痛和不适；（3）及时发现神经放射性疼痛及皮肤区疼痛，避免或减少神经及皮肤的严重损伤。目前临床采用的镇痛镇静方案主要为Malone等制定的ABCDE方案。（一）ABCDE给药方案A:芬太尼1gkg;B:咪达嘤仑0.010-0.035mg/kg;C:重复A;D:重复B的半量；E:追加咪达理仑1-2mgo如果ABCDE几个步骤的加药均已完成以后每次追加的药物剂量为第1次有效负荷剂量的l4o控制咪达嘤仑的总量不超过015mgkgo其中芬太尼可以采用舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮或者纳布啡等镇痛药物等效剂量替代，根据药物半衰期确定重复给药间隔时间及剂量。咪达嘤仑可以用瑞马嘤仑、右美托咪陡等镇静药物替代。（二）药物有效负荷剂量的标准镇静深度达到Ramsy评级的34级,即患者自我感觉放松，昏昏欲睡的安静状态，但对言语轻声呼唤名字和轻触刺激反应敏感。（）追加药物的标准在按A步给药后,在治疗的过程中出现下列情况之一才安顺序追加B、C、D、E步的药物。B、C、D、E步加药均已完成后，后续每次用药按第1次有效负荷剂量的1/4量进行药物追加。（1）患者出现烦躁，不能耐受治疗体位；（2）患者出现治疗区（如腹部、觊尾部、臀部和腹壁等区域）显著疼痛，将治疗的持续时间和治疗的功率降低到治疗有效的最低值后,疼痛仍不能忍受。（四）停止治疗的标准出现以下情况时，停止治疗：（1）出现肢体放射性疼痛；（2）治疗区皮肤出现不能忍受的烧灼感时；（3）在用到E步时首次有效负荷剂量仍未达到，治疗中出现不能耐受的疼痛，经降低治疗的能量或缩短治疗的单次持续时间，或延长治疗的休息间隔时间，使受刺激的神经和皮肤有充分的时间得到冷却等处理后仍然疼痛，停止整个治疗。（五）观察指标及并发症处理在治疗过程中需要监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度等，同时需要观察患者的疼痛、呕吐、神志、瞳孔等情况,必要时予以对症处理。关于镇痛镇静药物不良反应处理参看全身麻醉常见问题及处理。五.全身麻醉对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、病灶贴近胸壁和腹壁、靠近骨骼等可能引起重度疼痛的患者，建议全身麻醉。有条件者可以常规开展全身麻醉。全身麻醉分为单纯静脉麻醉和静吸复合全身麻醉，因非手术区域无废气排出管道，不推荐使用静吸复合全身麻醉。单纯静脉麻醉分为：（1）保留自主呼吸的静脉麻醉：能满足患者的去痛要求及消融手术要求，具有操作相对简单、设备要求不高、诱导快速、麻醉深度可控、术后苏醒快和患者术中无知晓等优点，越来越广泛地被应用在消融手术中；（2）不保留自主呼吸的静脉麻醉：可用于肺肿瘤和需要减少膈肌运动的消融手术中，此类患者需要控制呼吸，甚至一侧肺呼吸暂停。（一）人员配备常规手术室外的麻醉，每个手术间配备1名主治医师资质以上的麻醉科医师，每个单元配备1名专职的麻醉护士。（二）患者病情和麻醉的评估手术前应由麻醉医师进行常规术前访视、评估手术患者，并根据病情以及手术需要制定麻醉计划。评估患者时除了进行标准常规病史采集和体格检查外，还要注意有无新发生疾病，如急性上呼吸道感染或难以解释的胸痛等。如患者伴有慢性疾病，如高血压，糖尿病等，应根据患者血压及血糖情况指导用药。如住院患者，入院后口服降糖药已改为胰岛素治疗，则手术当日停用，术中根据血糖监测情况由麻醉医师视具体情况调整胰岛素用量。手术麻醉的评估则须由手术医师与麻醉医师共同进行，可采取消融术前会诊形式。对于非常规消融手术，术前应估计可能出现的并发症并制定处理计划。（三）患者准备术前禁固体食物68h,禁清水饮料2h,如果麻醉前2h口服清水饮料,总量不超过400mlo必要时呼吸训练,签署知情同意书。（四）麻醉药物的选择选择起效快速、滴定简单、高效清除和较短时量相关半衰期的药物作为全麻药物。有些恶性W瘤患者由于体能状况评分较低、全身营养状态差、合并症多、肿瘤负荷重等，在药物选择上应慎重。（五）人工气道的选择舌后坠是保留自主呼吸的静脉麻醉的常见并发症。人工气道可选择：（1）口咽通气道；（2）鼻咽通气道；（3）喉罩；（4）气管导管等。每种人工气道各有自身的优缺点，在临床中要根据患者的具体情况和麻醉师的经验选择使用。一般推荐使用喉罩人工气道保障气道通畅。支气管封堵器:仅用于肺肿瘤和需要减少膈肌运动的消融手术中。（六）全身麻醉诱导与维持L全身麻醉诱导：一般根据患者术前评估，合理选择速效、短效药物用于全身麻醉诱导。常见全身麻醉诱导方案如下：方案1：（1）镇静：咪达理仑0.150.20mg/kg镇静；也可用瑞马理仑镇静；（2）丙泊酚：1.02.0mg/kg进行诱导；（3）镇痛药：复合小剂量的阿片类药物（如舒芬太尼0.20.5gkg,瑞芬太尼0.5L0g/kg,阿芬太尼25-75gkg,纳布啡0.2mg/kg）。但要注意,镇静药或静脉麻醉药与阿片类药物的协同作用，更容易发生严重的呼吸抑制，根据临床情况调整具体用药剂量。方案2:（1）镇静：咪达嘤仑0.150.20mg/kg镇静；也可用瑞马哇仑镇静；（2）依托咪酯：0.3mg/kg,进行诱导；（3）镇痛药：复合小剂量的阿片类药物（如舒芬太尼0.20.5gkg瑞芬太尼0.5L0gkgf阿芬太尼2575gkg,纳布啡0.2mg/kg）o方案3:（1）镇静：右美托咪陡0.5LOgkg镇静；（2）丙泊酚：1.02.0mg/kg谢亍诱导；（3）镇痛药：复合小剂量的阿片类药物（如舒芬太尼0.20.5gkg瑞芬太尼0.5L0gkg阿芬太尼2575g/kg,纳布啡0.2mg/kg)o2.全身麻醉维持：持续的输注丙泊酚26mgkg-ih-,并辅以阿片类药物可以很好地满足手术的需求，术中根据监测微调。（七）术中及恢复期的监护、评估和常见问题处理1 .基本原则：（1）麻醉及消融过程中监测：需要监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等，同时需要观察患者的疼痛、呕吐、麻醉深度等情况，必要时予以对症处理；（2）麻醉苏醒和恢复早期监测：观察与记录意识状态、气道是否通畅、呼吸频率和通气量、给氧情况、脉搏氧饱和度、血压、心率/律、疼痛评分以及有无澹妄、恶心呕吐等并发症,避免坠床；达到麻醉后出监测治疗室（PACU）标准后方可返回病房；（3）术后疼痛管理：术后疼痛最好采用预防性给药，比如根据预计的疼痛程度选择合适的镇痛药物定期单次给药或者采用自控镇痛装置给药,如果疼痛控制不佳,应再次进行疼痛评估并进行个体化治疗。2 .全身麻醉药物拮抗：（1）拮抗苯二氮卓类药物：氟马西尼，但不应常规应用，特殊情况下可用于拮抗苯二氮卓引起的呼吸抑制和镇静，用法0.20.4mg静脉滴注；（2）拮抗阿片类药物：纳洛酮：0.10.2mg缓慢静脉滴注；纳美芬：初始剂量0.25gkg,25min后可等量追加；特殊情况下可以拮抗其引起的呼吸抑制，从最小剂量开始，但应注意阿片类药物拮抗剂可导致疼痛、高血压、心动过速和急性肺水肿；（3）神经肌肉阻滞剂的拮抗：患者苏醒和恢复早期，个体化评估神经肌肉功能的恢复，对应用肌松药的患者宜在术后适时常规应用肌松拮抗剂。非去极化肌松剂可以采用新斯的明0.51.0mg,稀释后静脉缓慢注射拮抗，同时使用阿托品防止新斯的明引起的心动过缓。注意禁忌证。六、常见不良反应及其处理（一）低氧血症处理无论是麻醉下消融过程中还是在PACU患者均容易发生低氧血症，需紧急处理。常见处理包括：（1）气管插管人工通气，迅速纠正存在的低氧状态；（2）大多数患者低氧血症的同时存在严重的高碳酸血症,应该在过度通气的同时，行血气分析和电解质检测，及时纠正可能存在的酸碱失衡和电解质紊乱；（3）适时进行脑复苏处理：缺氧后脑损伤是非常严重的并发症，无论是低氧血症、高碳酸血症还是低血压休克或者循环骤停，均可以引起脑损伤。所以，一旦出现低氧血症，应该紧急使用糖皮质激素如醋酸泼尼松龙或者地塞米松注射液迅速稳定受损的细胞膜，防止脑水肿；查看瞳孔是否正常，必要时给予甘露醇脱水治疗。（二）局麻药中毒局麻药物意外注入血管导致局麻药全身毒性反应。临床表现为中枢神经系统症状，如烦躁不安、头晕、耳鸣、周异常感觉、说话困难、抽搐、意识丧失等，可伴有心血管系统症状，如血压升高、心动过缓、室速、室颤等。最重要措施是临床工作中细致规范的操作，并且及时处理前驱征象。预防的主要内容包括：（1）避免局麻药的血管内注射；（2）减轻神经周围软组织对局麻药的吸收；（3）提高医务人员对局麻药中毒风险防范的意识。治疗原则包括气道管理、循环支持和进一步减轻局麻药的全身毒性。越来越多的证据支持局麻药中毒早期使用脂肪乳剂可降低严重并发症的发生率。如出现惊厥应迅速控制，以防止继发伤害，避免缺氧和酸中毒。（三）神经损伤1、L预防：在行局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉时，有可能损伤穿刺部位的外周神经。超声及神经刺激仪等技术的应用，可提高神经阻滞的准确性及成功率，但神经损伤也不可完全避免。目前可采取的预防措施包括：（1）实施操作前仔细询问病史，对于已有弥漫性神经病变或者亚临床表现的患者，应尽量避免实施神经阻滞，确因病情需要时应权衡利弊，签署知情同意书。避免深度镇静下实施神经阻滞，使患者保留一定的沟通能力。合理摆放手术体位，特别是对于肥胖患者和消瘦患者要避免体位相关性神经压迫损伤，上肢外展不要超过90。，肘部保护垫避免局部压迫，正确使用止血带或加压包扎。（2）不建议使用异感法行神经阻滞。（3）避免使用长斜面穿刺针。超声引导神经阻滞时，尽量清楚显示针尖与目标神经的位置关系，避免神经内穿刺注射。超声联合神经刺激器穿刺时，避免在电流阈值02mA仍有相应肌肉收缩时进针和给药。（4）当穿刺、注药时患者出现异感、疼痛或出现阻力过大时应立即停止进针或注药。（5）避免使用较大容量注射器进行注药以免压力反馈错误所导致的压力性神经损伤。（6）推荐水分离水定位技术，避免穿刺针与神经的直接接触。（7）选择最低有效浓度和剂量的局麻药，慎用局麻药佐剂。（8）术后随访以早期发现可能出现的神经损伤，并做好记录以应对可能出现的纠纷。2.处理措施:一般轻微的神经损伤可以自行恢复,但是大多需要治疗：（1）可采取营养神经（糖皮质激素、维生素B12等）和物理疗法，短暂性神经损伤可自行恢复；（2）对于局部血肿压迫神经或者神经离断和严重轴索断伤的患者，必要时可行外科手术探查。（四）高平面阻滞或全脊麻见于硬膜外镇痛时局麻药误入蛛网膜下腔引起的高平面阻滞或全脊麻。临床表现为患者躁动、严重低血压、呼吸困难、失声、意识丧失等。处理原则是维持患者循环和呼吸功能。患者意识消失应立即行气管插管人工通气,加快输液速度，并联合血管收缩药维持血压。（五）心脏骤停预防与处理热消融过程中由于疼痛或者牵拉刺激均可能兴奋迷走神经引起反射性心脏骤停，也可能因为缺氧与二氧化碳蓄积引起心脏骤停。反射性心脏骤停只要发现及时、处理及时，一般预后较好，而缺氧性心脏骤停往往后果严重，即使复苏成功，也常有各种后遗症，永久性脑损伤等。消融之前必须严格控制疼痛，操作轻柔，防止牵拉反射；麻醉医师应该严密监测，发现异常，消融医师应该立即停止操作,麻醉医师按照心肺脑复苏原则紧急处置。（六）恶心呕吐可能与阿片类药物使用有关，或继发于镇痛后低血压。疼痛、胃排空延迟也可能导致恶心呕吐。一旦发生严重的恶心呕吐，应立即测量血压，如出现低血压时应及时纠正，还可给予甲氧氯普胺及5-HT3受体拮抗剂等。对术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）高危患者可联合应用不同作用机制的PONV防治药物同时考虑药物的起效时间和作用时间。可考虑采用糖皮质激素（地塞米松）、5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、托烷司琼等）、NK-I受体拮抗剂（阿瑞匹坦）和苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）等。