急诊胸痛专家共识的图表总结（全文）.docx

2022急诊胸痛专家共识的图表总结（全文）近日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP）。本文总结了共识中需要明确的10大要点，以飨读者。图1急诊胸痛评估及管理决策路径1 .由于心电图快速、廉价，可提供关键的诊断和预后信息，因此其仍然是胸痛评估的最佳初始检查策略。对于高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，应在短时间内进行连续的心电图检查。非缺血性心电图患者有资格进入CDP（如图1所示）。图2初始心电图评估表1提示缺血的心电图表现衰现标造STEMI等危心电图Jg*STEMIIM: VIV3易联ST吸水平SLK低： V2R&Ra星（RS>1）； 酎箜穿联T兼立；K&0更且显QBOmS）；队：V7V9号取至少1个导MST段耳0.5mm左家支传R啕甯麻心室魅，书梅（符合Sgarbosal总分之3分：ff何导联出现与QPS我主我方向一收的ST段的高Nmm<5分）V1-V3易联中任1号联ST段正侬Imm<3分）OQRS或主遁方向相反的STHUe高*5mm（2分）如一不一我的ST&&高5mm,STS-0.2S左般支信S匿1E（将合SEith改良Sgarb87标Jt）如JiI存在以下任何情况,则为用住：IR联发生与ORS波主法方向一发的ST国治座Nlmm;WiV3号联中任一号HST殿压低Zlmm;J点处ST或治高Xmm（WORS）,ST段拾高累至少为先IQS波的25%DeWinterfiE*莉号联J点压低>mm.ST段星上科安下移，通后Tar对熟aVR联可俺会出现ST股取度抬高（0.5-lmm）高尖；STEMI单期可"会出Itr泛、不对联的丫衰1SN懈内法生遂行心电IW有财于樨（SSTEMiaiIR急性/亚急性心肌缺血的心电网表现aVR90STttl*常畲那演住心内下缺血引起，ii常会发生在的左主干381«岁支冠IMM中TVR易联ST设招离GmmI.II.aVLWV4-V6.参弊HST段压保其他舁联中无相邻ST戌冶高ST22个幅祁易取J点处水平次初下915T股压修20.5mm,发示心机缺山Wdle”缘含&球饵合征料征为：V21QV3导联可延伸至V6导联）双向龙潭MI的对除T装：近网心段,；倏少0收.TXWIQ可见连0导HSuI（亚急性）或死（或与。震相关）2 .对于心电图无法诊断的疑似ACS患者，可考虑应用急诊经胸超声心电图，以评估室壁运动情况。3 .高敏肌钙蛋白检测应与快速CDP结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径可在1-2h安全地除外心梗，有利于对低风险患者进行快速处置或出院。表2高敏肌钙蛋白CDP方法撵除标准优点缺点0/3h如累症状出3!6h且现在不痛，单次hSYTn99th百分5URL,«如果症状6h,0MD3hfl19Hv99th口分t5URL侵用与Ii床医生息息的传统矶鸟白美保幻第99百分位URut止他4念更匐单巳验证®WNPVRft,挣除患我较少oh（次Ifila）低于低动籍检满Rl(LoO)S优化止值(Mhs-CTnKSngZL)立即推除低风险层者利用了hscTn的敏息性a用于50%的意者不适合提早就诊的患者OHh撑标充侵用线(Oh)K1h的!f(l将朦看分配至擅除烟.观察想或异常蜗检测总感性*Wl度更育避免了第99百分位URul的国有同可排除大部分患者法黛汆血时腐很重HS航用白下峰粉努-,分81健会传过帔出现的心梗02htMt*t除2MI评估弁，401h撑It法相同灵敏度和网!度更9«更适用于一聋无法常JS我取Ih悻本的中心比01h算法更通合早Ii患者 椁*时间比01hl法更长 与WIhJI法同样宣京在凯的白下馨也野""静分可会Al过H期出现的心模 未经RCT试验事证STEACSKXWtths-CTnl<5ngLhs-cTT<6ngL（症状出现>3h）MH3hnhs-cTnS<t<3ngL,且低于性别特异的第99百分8URL灵国度粕度更高RCT巳验证其安全性和有效性.安全撵除率惠使用特定性制的第99台分位切点初始hs-cTn5ng/LKhs-cTnT26ng/l的患者捧徐时闺更长与应用01h或02h法的患者相比，急谆出做的患者更少4 .高敏肌钙蛋白水平可代表连续风险：未检出可被认为完全正常，水平越高，ACS可能性或越大。连续的高敏肌钙蛋白测量(而非第99个百分位阈值)对确认心梗诊断至关重要。5尽管肌钙蛋白假阳性和假阴性很少见，但有时也会发生。血液样品处理、仪器故障、检测干扰和巨肌钙蛋白复合物可能导致假阳性。摄入某些物质(如生物素)，可能会导致假阴性。6 .目前，已研究了应用高敏肌钙蛋白检测的多种CDPs,包括Oh、0/1h、0/2h.0/3h检测方案,以及高STEACS标准(应用高敏肌钙蛋白评估ACS),每种方案都有各自的优缺点。近期的一项荟萃分析提示，03h方案不如其他方案，不建议应用。Ruleout low riskObservationalzoneintermediate risk1Abnormalhigherrisk1LoQAssayRocheElecyshscTnT6123525AbbottArchitecthscTnl452526BeckmanCoulterAccesshs-cTnl3545015SiemensADVIACentaurhscTnl36312012SiemensAtellicahs-cTl36312012SiemensDimensionVistahs-cThl35210719图3用于排除心梗的改良ESC0/1hCDP7 .共识提出的这些路径有助于减少急诊停留时间，与传统方法相比，增加了排除和在家中进行管理的患者比例。约2/3的胸痛患者被排除，约1/4的患者在使用0/1h、02h或高STEACS标准后被归类为中风险患者。图4应用高STEACS标准早期除外患者8 .中风险患者需进行额外观察，并经常进行额外的无创检查。临床医生可根据患者情况、既往检查结果、检测可用性、检测报告时效性和机构的专业知识来选择应用哪种无创检测方法。图5中风险患者的评估路径可选用的无创辅助检查措施包括运动负荷心电图、负荷超声心动图、SPECTxPET、CMRCTA0通过快速CDP早期除外的低风险患者，无需进行无创的辅助检查。9 .如果可行,冠脉CTA应被视为无已知冠脉疾病的中危胸痛患者的首选无创检查策略。FavorsCoronaryCTA NoknownCAD* AbsenceofseverecoronarycalcificationonpriorchestCT Priornormal,mildlyabnormal,orinconclusivestresstestresults Noknowniodinatedcontrastagentallergyorsignificantrenaldysfunction Lowlikelihoodofhigh-qualitystresstestingorlackoftimelyaccess图6疑似中危ACS患者进行进一步辅助检查的流程10.CDP分类为高风险的患者应归类为1型/2型心梗，或急性与慢性心肌损伤，可针对患者心肌损伤的诱因和临床表现进行管理。表3心肌损伤的分型心肌摄伤定义为至少高于第99个百分位URLlng/L*4>affi（心杼自先高”/或下）雷住心BUfl侪（心肌吼M白定升）心血原因<aavs非CHfll9萼心血朦因住”(I-SB)抵血症慢性。衰Il高m压急金/急疲急性膏衰*性©力表管他机肉第变急性©力衰寒善心It手术未按”的心律失常心航性药物粉检flB««ms急性主动竦综合征,或肌落集症性心Iea小H外科心M住药物心航病心籁干SBPCi.酒ILf0fittltH.心内心肌活检卒中M*a翕性性心Mi61ft左心日SUMI心巩拿阳慢结果心超理伤心m心便“心内心e失常1型心梗患者可根据ACC/AHASTEMI指南和NSTE-ACS指南进行处理，并建议心内科门诊密切随访、出院时转诊进行心脏康复治疗。a2型心梗或急性心肌损伤患者可由多学科专家团队，针对心梗或心肌损伤的潜在诱因进行管理。此类患者后续不良事件的发生率较高，建议由专门的心脏专科门诊进行随访。图72型心梗的处理流程A慢性心肌损伤患者不需要进行常规住院治疗（除外有住院指征患者）或请心内科医生会诊，但建议此类患者进行个体化治疗。AcutemyocardialinjuryChronicmyocardialinjuryTreatprecipitatingfactorConsiderr>oninva(ivfunctionaloranatomicaltestingifpresence/absenceofischemiacannotb。determinedConsiderTTEifnotrecentlyperformedConsiderTTE(inpatientoroutpatient)ifnotrecentlyperformedCMRmaybeusefulinselectsituations*ApplicationofASCVDRiskEstimatortoguideIipid-IoweringtherapyLifestyleandpharmacologicapproachestomitigateheartfailureriskt图8心肌损伤的处理流程