应重视结核后肺疾病的防治（全文）.docx
2022应重视结核后肺疾病的防治(全文)摘要结核后肺疾病(post-tuberculosislungdisease,PTLD)是指部分或全部由肺结核病所引起的具有慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状。PTLD具有较高的发病率、致残率和病死率，严重影响了患者的生活质量，对个人、家庭及社会造成了严重的负担，甚至会对我国结核病防治规划产生深刻的影响。充分认识PTLD的危害，探讨其发生机制，对其预防、治疗、康复等方面进行深入的研究均具有重要意义。结核病仍然是严重威胁人类健康的慢性传染性疾病，据世界卫生组织报告,2020年全球新发结核病患者约990万例，发病率约127/10万1o在19802019年的40年间，全球有3.63亿人罹患结核病,其中1.72亿人得到了有效治疗，然而到2020年仍然有1.55亿结核病患者2o即使患者的结核病已获得治愈，也依然会遗留不少后遗症，且会增加全因死亡率，减少预期寿命，对结核病患者身体和心理造成很大的影响；然而目前人们对这方面知之甚少3,4,5,60鉴于此，2019年,第一届国际结核病后研讨会在南非召开，会上就结核病后疾病、肺部健康以及对社会及经济影响进行了广泛而深入的讨论，并就结核后肺疾病(post-tuberculosislungdisease,PTLD)的定义、流行病学、发生机制、临床类型及严重度评分、预防与治疗等达成了共识7JOPTLD是罹患肺结核病后所遗留的一组肺部疾病5,8,9,10,在结核病防治取得较大成功的今天,充分认识其危害，探讨其发生机制，以及对其预防、治疗、康复等方面进行深入的研究具有重要意义。一、深刻理解PTLD的概念在第一届国际结核病后研讨会上，国际学者首次提出了PTLD的概念，并将其定义为：PTLD是指部分或全部由肺结核病所引起的具有慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状7oPTLD包括肺实质病变（肺纤维空洞、肺纤维化、肺曲霉菌病、毁损肺、肺不张等I慢性气道病变阻塞性肺疾病、支气管扩张症（简称支扩气道狭窄、支气管结石症等、肺血管病变（肺动脉高压、假性动脉瘤等）和胸膜病变（胸膜纤维化、胸膜钙化、支气管胸膜瘦等）3,7,8,9,11,12l13,14,15o从PTLD所涵括的疾病来看，其并非是一种新概念，其实就是肺结核病所遗留的一组肺部后遗症或并发症或并存病16oPTLD可以继发于治愈或未治愈的肺结核病，也可发生于复发性M结核病和未经治疗的陈旧性肺结核病，还可与其他肺部疾病同时发生7o当然，在临床上也可以是多种PTLD并存的情况，如肺纤维空洞、肺曲霉菌病、支扩、假性动脉瘤等可同时存在于一M患者。PTLD可有不同的临床症状，如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难、消瘦等，但也可以没有任何症状，不少患者是通过体检才发现的7,8,170因此，充分理解PTLD的概念及其含义对进一步认识其危害、采取有效的预防和治疗措施具有重要的意义。二、充分认识PTLD的危害目前，PTLD的危害被严重忽视。肺结核病一旦治疗结束，宣告了疾病的治疗终点完成，医生对疾病给患者带来的躯体和心理影响知之不多、关注的也较少。一项关于结核病后负担的调查显示，2019年结核病引起的总负担为L22亿（95%不确定区间0.98亿1.51亿）伤残调整生命年（disability-adjustedlife-years,DALYs）,其中结核病后遗症所致的为0.58亿（95%不确定区间0.38亿0.83亿）DALYs,占预估总结核病负担的47%（95%不确定区间0.37亿0.57亿DALYs）180一项荟萃分析发现，完成治疗或治愈的结核患者的全因死亡率是非结核病对照组的3.76倍19O结核病后不仅可增加疾病负担及死亡的风险，还可引起肺部以及其他器官系统的长期损伤，并遗留多种后遗症6,7,20,21,220一项长达30年的以人口学为基础的队列研究显示，在结核病低发病率国家的移民中，肺结核病发生慢性气道疾病（包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管炎、毛细支气管炎和肺气肿）的风险是非结核病对照组的2倍23oPTLD不仅可造成肺结构不可逆性破坏，引起肺结构性疾病，包括阻塞性肺疾病、支扩、肺毁损、肺不张等，而且还可引起肺功能永久性损伤，包括限制性、阻塞性和混合型肺功能减退，即使是患者没有任何症状也可能存在肺功能的损伤3,21,24,25,26,27o一些PTLD患者持续出现症状，包括咳嗽、咯血、呼吸困难、胸闷、胸痛、乏力和体重减轻等，严重影响了患者的生命质量8,24,26,28,29o有研究显示，在IOl例PTLD患者中有78例（77.2%）发生肺功能受损，其中以限制性通气障碍最常见，占39.6%,其次为混合型，占34.7%,同时发现，肺功能受损程度与肺纤维化、支扩有关240我国的一项调查发现，115例完成抗结核治疗的肺结核患者中，仍然有54例(47%)存在临床症状，包括咳嗽、呼吸困难、乏力等，胸部影像学异常106例(92%),24例(21%)6min步行试验(6-minwalkingtest,6MWT)少于400m26o部分PTLD患者合并多种肺部感染，包括肺曲霉菌病、铜绿假单胞菌感染、非结核分枝杆菌病等，加重了原有疾病的病情，并使临床诊治更为复杂化8,9,11,170三、高度重视PTLD的预防PTLD发生率之高、危害之大令人担忧。如何更好地预防PTLD是摆在我们面前的艰巨任务。一些研究显示,肺结核延迟诊断、不规范抗结核治疗、耐药结核病以及肺结核反复发作的结核病患者更容易发生PTLD14300因此，预防PTLD的首要措施是早期发现肺结核病，并采取有效治疗，达到完全治愈结核病，这也是最终控制结核病的重要手段。PTLD的发生与吸烟、空气污染、采矿致职业暴露等有一定的关系，故戒烟、避免有害物质等均有助于预防和避免PTLD的进一步加重5,6,31,32o了解PTLD发生的相关危险因素，开展早期预防措施，可减少PTLD的发生，减轻肺损伤程度。当然，对于临床怀疑存在PTLD或有相关危险因素时，需要进行全面的评估，如临床症状及评分、胸部影像学、肺功能、脉氧饱和度、6MWT和生活质量问卷评分等以便制定进一步肺康复计划4,33,34o肺康复可显著改善PTLD患者6MWT距离、Borg呼吸困难和疲劳评分、FEVL用力肺活量和平均动脉氧分压350另外，肺康复还可有助于遏制PTLD病情的进展，改善临床症状，提高生活质量5,25因此，有效实施肺康复计划对预防PTLD的发生与发展具有重要作用。今后仍需探索一系列有效的新措施和新策略来预防和控制PTLDo四、积极开展PTLD治疗的研究目前对于PTLD治疗方面的研究较少。一项调查显示，与其他支扩相比,肺结核后支扩具有多累及上叶、病变范围广、肺功能受损严重以及长效M受体拮抗剂/长效B受体激动剂和黏液溶解剂使用率高等特征，使用支气管舒张剂和气道清除技术（包括使用高频胸壁震荡装置等，以及胸部叩击、体位引流、咳嗽、主动循环呼吸技术等）可能会减轻这类患者的临床症状36,37o从已有的研究来看，支气管舒张剂对于PTLD的肺功能具有一定的改善作用，但缺乏大样本长期随机对照临床试验研究38,39o在结核病化学治疗取得很好效果的当代，外科手术治疗在结核病尤其是PTLD也发挥着一定的作用。一些学者采用外科手术治疗结核后支扩、结核后肺曲霉病取得了较好的临床疗效40z41,然而这些仅是小样本回顾性分析资料。因此，积极开展PTLD治疗的研究刻不容缓。今后的研究包括但不限于：（1）对于结核后阻塞性肺疾病应该使用何种支气管舒张剂？使用多长时间?疗效如何？（2）糖皮质激素是否可以用于结核后阻塞性肺疾病？使用多大剂量？使用多长时间？收益与风险怎样？（3）对于结核后肺曲霉病尤其是空洞内曲霉病是否需要抗真菌治疗？应用何种药物？使用多长时间合适？(4)对结核后肺纤维空洞、肺曲霉病、支扩、肺毁损等是否需要手术治疗？何时手术？采用什么手术方式？手术前后是否需要抗结核治疗?(5)对于哪些结核后胸膜病变需要手术?手术时机如何掌握？手术收益与风险情况？只有通过前瞻性大样本多中心的临床研究，才能找到对PTLD比较有效的治疗方法，减轻患者临床症状，改善肺功能，提高生活质量。五、加强PTLD防治的多学科合作PTLD是一组涉及不同学科的疾病，病种多样，病情复杂，对其防治需要多学科共同参与。尽管这些PTLD基础疾病是肺结核，患者大多首诊于结核病科；但不少PTLD患者首诊于呼吸和危重症医学科，如肺曲霉病、阻塞性肺疾病、支扩、气道狭窄、肺动脉高压等，呼吸科专家对此具有较为丰富的诊治经验。而有些PTLD需要胸外科专家来处理，如肺曲霉病、支扩和胸膜病变等等。当然，也需要影像科、病理科、康复科、心理科、临床护理以及基础研究等领域专家共同努力。通过多学科的密切配合，对PTLD进行全面的客观评估,制定周密的诊疗计划，实施有效的精准防控，开展认真细致的研究，出台相关的指南和共识，才能达到控制PTLD的目标。综上所论,PTLD是一类常见的慢性肺部疾病，具有较高的发病率、致残率和病死率，严重影响了患者的生活质量，对个人、家庭及社会造成了严重的负担，甚至会对我国结核病防治规划产生深刻的影响。然而，目前对PTLD的了解还较少，尤其是我国在这方面的研究数据更少。PTLD是如何发生、发展的，其确切的发生机制是什么，应该怎样更好地预防和治疗等都是我们需要解决的重大课题。PTLD的防治需要多学科、多专业、多领域的专家共同参与，需要动员全社会的力量。只有这样，才能有效遏制PTLD的病情，恢复患者的身心健康，提高患者的生活质量。
