恩格列净二甲双胍复方制剂临床应用专家指导意见（全文）.docx

2022恩格列净/二甲双胭复方制剂临床应用专家指导意见(全文)2型糖尿病及其并发症带来沉重的社会和家庭医疗经济负担，需要更为有效的新型治疗药物以改善其临床结局。二甲双胭是治疗2型糖尿病的基础用药，具有强效降糖以及降糖之外的多种益处，可与多种降糖药联用。新型降糖药物恩格列净除具有良好的降糖效果外，还能减轻体重、降低血压和血尿酸水平，具有明确的心血管和肾脏保护作用。恩格列净/二甲双服复方制剂疗效确切，可以减少患者服药次数，提高依从性，为临床提供了一种简便有效的治疗选择。近日，恩格列净/二甲双胭复方制剂(EMPA/METFDC)临床应用专家指导意见于国际内分泌代谢杂志发布，为临床用药提供指导。问题一：适用人群/使用时机1 .用药方法目前我国上市的二甲双服恩格列净片，规格为每片含二甲双胭500mg和恩格列净5mg;每日2次、每次1片随餐服用；根据治疗有效性和耐受性逐渐增加剂量，最大剂量每日4片。2 .用药时机T2DM患者在没有二甲双服或恩格列净禁忌证的前提下，EMPA/METFDC的适用人群或使用时机建议如下：(1)新诊断、HbAlc7.5%且10%者的起始治疗。(2)给予二甲双服或恩格列净单药治疗3个月后血糖控制仍未达标，或者治疗方案中已经包含二甲双胭和恩格列净两种药物时，可以转换为EMPA/METFDC治疗。(3月MPA/METFDC可以与多种其他降糖药物联合应用以增强治疗效果,可以联合的药物包括胰岛素促泌剂、曝嘤烷二酮类、糖苗酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-I)受体激动剂、胰岛素及胰岛素类似物等。(4)合并动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或心血管疾病风险高危、心力衰竭(HF)及慢性肾脏病(CKD)者。问题二：恩格列净与二甲双服联合治疗的有效性和安全性恩格列净与二甲双服的作用机制互补，二者联用可协同降糖，同时减轻体重、降低血压,不额外增加药物不良反应,不影响各自的药代动力学特性，是一种值得推荐的相对安全有效的治疗方案。A二甲双服和恩格列净均通过非胰岛素依赖途径发挥降糖作用，单独使用不增加低血糖风险。二甲双胭主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖；A二甲双服还可以通过激活腺甘酸活化蛋白激酶(AMPK)改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢。恩格列净主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈、促进尿糖的排出而发挥降糖作用；A恩格列净还可以通过增加尿葡萄糖排泄导致能量损失而减轻体重，通过利尿、利钠、减重等作用而降低血压。问题三：恩格列净、二甲双服对心血管和肾脏结局的影响降糖药物的心血管安全性及临床获益备受关注。虽然目前尚未开展关于EMPA/METFDC的心血管结局研究，但多项研究充分证实恩格列净能够带来显著的心血管和肾脏获益；另外，长期使用二甲双肌也与心血管事件发生及死亡风险下降显著相关。问题四：复方制剂在特殊人群中使用及注意事项L特殊人群用药(1)肾功能不全者：治疗开始前应先评估肾功能，之后每年至少监测1次肾功能，肾功能下降并趋于中度肾功能不全时，建议每年监测24次肾功能。根据eGFR调整用药剂量，原则如下：>eGFR60mlminL73m八2无需调整剂量；>eGFR为4559ml/min/1.732时需减量；>eGFR<45ml/min/1.73m2时禁用。(2)肝功能不全者：肝功能受损，尤其是血清转氨酶超过3倍正常上限、严重肝功能不全、失代偿期肝硬化等患者，二甲双胭蓄积增加乳酸酸中毒风险，应避免使用该药。(3)老年人群：不建议单纯基于年龄调整该药的剂量。恩格列净相关的不良反应(如血容量减少和泌尿生殖系感染)更常见于75岁以上的患者。由于老年患者的eGFR下降会降低肾脏对二甲双服的清除率，需加强对肾功能的监测。(4)需要含碘对比剂影像学检查的患者，在检查前必须停止服用该药，在检查完成至少48h且经过再次检测肾功能稳定后可以恢复用药。(5)不推荐该药用于1型糖尿病、18岁以下儿童和青少年T2DM、妊娠期和哺乳期妇女。2.注意事项(1)坚持生酮饮食、低碳水化合物饮食、碳水化合物的摄入量明显减少时、或存在高血糖导致急性并发症(如脱水或高渗状态)等人群应禁用或停药。(2)在合并有急性感染(较为严重的上呼吸道感染、肺部感染、急性胃肠炎等X慢性腹泻和发生严重疾病(如急性心肌梗死、卒中发作等)时禁用或停药。因为在此情况下发生血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的风险增加。(3)当胰岛素促泌剂或胰岛素与EMPA/METFDC联合使用时，需要适当减少胰岛素促泌剂或胰岛素的剂量，以降低低血糖发生风险。(4)使用EMPA/METFDC治疗时，患者生殖器真菌感染和尿路感染风险增加；需要抗感染治疗时,建议暂停该药,感染治愈后可继续谨慎使用；发生严重尿路感染(如尿脓毒症和肾盂肾炎等)者建议停用该药；如半年内反复发生泌尿生殖系统感染，不推荐使用该药。(5)在开始EMPA/METFDe治疗之前,应评估并纠正肾功能受损患者、老年人、收缩压低和正在接受利尿剂治疗的患者的血容量状态，并警惕急性肾损伤。(6)对于正在服用利尿剂或其他降压药物的T2DM合并高血压患者，使用EMPA/METFDC时应密切监测血压，警惕体位性低血压，及时调整用药。(7)其他：用药过程中，定期监测LDL-C水平和维生素B12水平；避免过度饮酒和极低碳水化合物饮食；在择期手术、剧烈运动之前24h或者发生急性应激性事件时应停药；怀疑发生会阴部坏死性筋膜炎者应停药。