急性胰腺炎急性期液体管理（全文）.docx

2022急性胰腺炎急性期液体管理（全文）急性胰腺炎（AP）是常见的消化道急症。病因多样，常见的有胆源性、高脂血症性和酒精性胰腺炎，很多理化因素都可以导致急性胰腺炎，包括一些药物、创伤、病毒、休克等，新冠病毒亦可以导致急性胰腺炎。在发达国家发病率约为34/10万人/年。根据修订版亚特兰大分类标准，将胰腺炎分为三型：轻症、中重症和重症。轻症急性胰腺炎呈自限性，常在一周内恢复。约20%患者表现为中重症或者重症胰腺炎（SAP）,病死率可达20%40%oSAP的两个死亡高峰为急性期和感染期，随着重症医学科的发展，脏器支持能力的加强，SAP急性期病死率明显下降。急性期处理的及时和规范有助于降氐SAP的局部并发症和全身并发症,可以使得感染期的病死率也有下降。所以越来越多的学者强调SAP的早期处理，已达到SAP去重症化。SAP急性期容量管理是去重症化的一个重要手段,甚至认为液体复苏是SAP急性期治疗的基石。1急性胰腺炎急性期的容量状态急性胰腺炎发病机制未明确，大多数学者认为和胰酶激活导致胰腺和腹膜后自我消化有关，相当于腹膜后的化学性烧伤。急性期往往伴随容量不足,其容量不足的原因有：胰酶激活后自身消化导致腹膜后坏死渗出，液体丢失；炎症反应导致血管内皮损害，从而出现毛细血管渗漏，大量液体到第三间隙：炎症反应引起外周阻力下降，出现分布性的容量相对不足；因为腹痛，患者进食进液明显减少，部分或者还有高热、呕吐、胃肠道积液等现象，导致液体丢失和补充不足；部分患者有糖代谢异常，特别高脂血症急性胰腺炎的患者更为多见，在AP急性期很多会合并高血糖引起的高渗或者酮症。这些原因导致了AP急性期的容量不足，叠加上炎症反应引起的类感染表现，如高热，白细胞、超敏C反应蛋白和前降钙素原明显增高，外周血管阻力下降，重症患者往往出现低血容量休克合并分布休克的表现。从临床监测角度其表现很像感染性休克，但从病理生理来看AP急性期的休克是低血容量休克叠加分布性休克，其容量缺口较感染性休克更加突出。2AP急性期容量管理现状和存在问题所有关于急性胰腺炎的国内外指南或者共识都会对AP急性期的液体管理作出推荐。但因为这方面高质量研究不多，指南关于这部分的推荐除结合文献外，会参考急危重症专家的意见，对于液体的管理更多的参考了脓毒症的液体管理目标。各指南也在强调目标导向的液体管理方案，但仍然缺乏临床可操作性，在具体落地过程中各单位的理解和实操差异很大，也导致了很多患者的容量管理不够到位。2021年我国的两个指南和共识在这方面写的比较好。中国急性胰腺炎诊治指南（2021）:确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液,以510mL（kgh）的速度即刻进行液体治疗。（证据等级：中；推荐强度：强2021年的急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识：对于早期休克或伴有脱水的急性胰腺炎患者，建议进行短时间快速液体复苏。对无脱水的患者给予适当的输液。前12-24h早期积极的静脉补液是最有益的。液体超载会产生有害影响，因此输液量和输液速度应参考红细胞压积、血尿素氮、肌酊和乳酸水平动态调整。从两个代表性的指南和共识可以看到对于SAP早期容量管理方面的推荐意见越来越细，临床可操作性越来越强，但仍然存在一些问题：液体种类，存在晶体、胶体使用的困惑；液体复苏启动的时机、补液速度和量的困惑；大部分指南共识都提到了目标导向液体复苏方案，但EGDT方案最早在脓毒症容量管理中提出，但这些年因为连续的几篇高质量临床研究的调整，已经不再强调，其是否适用于急性胰腺炎的液体管理目标？3液体选择建议采用等张晶体液，乳酸林格液、醋酸林格液或生理盐水。生理盐水进行大量补液时，高钠高氯风险增加，大量补液可考虑使用乳酸林格液或者醋酸林格液。但对于少数高钙血症性胰腺炎患者禁用乳酸林格液，因为其含有3nEq/L的钙。无证据表明羟乙基淀粉可降低死亡风险，而且有引起多器官功能不全和凝血障碍的风险，不建议使用。白蛋白可以作为液体复苏时的组成，特别对于严重低蛋白血症的患者，但其价格高昂。以血浆作为胶体来进行液体复苏不合理，应按血浆使用适应证进行把握。关于晶胶比例的建议，主要是基于晶体液大量复苏，液体再分布后,大量液体进入第三间隙,导致水肿。希望胶体液的使用减轻水肿、提高复苏效率。但对于重症急性胰腺炎胶体使用的证据不足，很难以固定的晶胶体比例来进行液体复苏。4液体复苏的时机AP在病理生理角度看存在容量缺口，所以液体复苏时机非常重要，第一时间接诊AP就需要液体的补充。特别对于容量缺口大的患者，在代偿边缘或者已经失代偿（休克表现）了，液体复苏的迅速启动尤为重要。临床参考指标红细胞压积或者尿素氮，这两个指标升高可以做为早期液体复苏启动的指标，而且这两个指标急诊就诊是常规检测指标，简便易得。对于出现休克患者千万不要因为要获取无创或有创的血流动力学监测指标而延迟复苏的启动。需要注意的是AP患者病情呈动态变化，很多患者入院时尚稳定，但病情迅速进展，容量大量丢失，这时候如果没有很好的监测，没有及时恢复容量，往往出现休克失代偿进入重症医学科。建议对于因入院时表现病情不重收住普通病房的AP患者48h内,生命体征和实验室检查的监测频率要提高至少6h一次。如果表现有病情加重，建议查血气分析。5液体复苏的速度和量在AP初期1224h内，补液治疗可降低并发症发生率和病死率。补液不足可导致低血压和急性肾小管坏死，与发病24h仍持续存在血液浓缩和发生坏死性胰腺炎有关。众多指南和学者推荐在第一个24h应用510mL(kgh)的速度补液。有休克的患者可以加快速度，可在半小时之内补充20mL(kgh从临床实践角度来看，以固定的速度来进行补液速度的推荐是不合适的。AP患者的容量缺口相差很大，对于已经出现休克的患者，在患者脏器耐受前提下以最短的时间恢复有效血容量是脏器支持的关键，补液的速度应该根据患者实际容量缺口和紧迫性来加以确认。对于第一手收治的AP患者如已经出现休克，第1个小时应该不少于脓毒症30mL(kgh)的推荐,在有效监测的基础上速度甚至可以过快，有指南提出直接液体推注。同时一定要快速建立无创和有创血流动力学监测，因为血流动力学监测需要时间，不要因为监测影响的复苏的启动和补液速度。监测的目的是为了容量管理的精准，避免容量过负荷。所以笔者认为不应该作出固定的补液速度推荐，原则是用尽可能短的时间恢复组织灌注。液体复苏的量也是临床所关注的,有学者希望能找出SAP液体复苏量的上限和下限，以避免液体复苏严重不足和液体复苏严重过量。但SAP临床症状差异巨大，有些入院时仅有腹痛，有些入院即表现为休克，有些患者甚至合并酮症，所以有些患者24h液体需要的量超10000mLo所以液体量亦是无法做出固定范围的推荐，临床上应该要注意的是要在血流动力学监测基础上去确定容量的补充。要有目标。目标达到液体要转为平衡，尽可能的转为负平衡。AP患者容量既需要快速补足，又需要避免过度补液，完成复苏后，要及时进行液体平衡的切换，原则是尽可能有用最少的液体完成复苏，复苏完成尽可能早的向液体负平衡切换。因为SAP是腹腔重症，液体复苏一定面临腹内压升高、组织水肿和肺部渗出增多的矛盾。液体的补充会导致这些情况加重，但组织灌注是第一位的，所以尽快完成液体复苏后，要及时切换,以降低腹内压、减轻组织水肿和改善氧和。有学者提出经结肠液体复苏方式更为安全，但目前未广泛开展。在液体复苏同时也要针对这些情况进行处理,为液体复苏留出空间,保护脏器功能,维持有效的腹腔灌注压。对于SAP患者一定要监测腹内压，动态超声评估腹腔游离积液的变化，及时做腹腔游离积液穿刺引流，以降低腹内压。同时进行胃肠减压、导泻等降低腹内压的措施。血流动力学的监测一定要注意前负荷、泵和后负荷三者之间的关系。避免无监测以固定容量补液。6液体管理的目标目标导向性液体管理目标已经是普遍共识。难点在于目标确立。有学者认为以下情况认为液体充分24h内生命体征改善（目标心率120次min,平均动脉压6585mmHg,1mmHg=0.133kPa）、尿量改善0.5lmL（kgh）,以及血细胞比容（目标值35%44%）和BUN降低，尤其是对发病时这两项指标很高的患者。实际上很多患者给予再多液体无法达成以上所有指标的目标，合并肾功能不全的患者尿量指标就无法达成，心率血压目标也是需要结合泵功能和外周血管阻力来达成的。SAP的休克除了低血容量原因外，分布性休克的特征也是非常明显的。所以除了液体复苏外，对外周阻力和泵功能的动态评估也是极为重要的。我们会更多的会用乳酸这个灌注指标来作为目标。血流动力学的评估，对于SAP患者来讲没有金标准，需要结合多个指标动态评估。腹高压对中心静脉压和抬腿实验影响大。补液试验、动态的热稀释法和超声血流动力学评估,对于SAP患者容量管理帮助很大。SAP患者平均动脉压的目标确定需要兼顾腹腔灌注压，但要避免因为腹内压高而过度使用血管活性药物以提高平均动脉压。维持腹腔灌注压的核心是降低腹内压，精准的容量管理是控制腹内压的重要缓解。过度血管活性药物使用会使外周血管阻力过高，反而会影响泵功能和导致脏器灌注减少。液体管理分阶段可引入脓毒症液体管理的四个动态阶段概念：复苏、优化、稳定和液体移除（去复苏）（ROSE综上所述，对于AP特别是SAP急性期的液体治疗是脏器支持的重要组成部分，液体复苏的种类、启动时机、补液速度、补液量和目标都有相应的一些临床研究，但缺乏多中心RCT研究。具体方案需要临床上结合监测来进行，SAP液体复苏遵循”及时、足量不过量”原则。临床上迫切需要多中心研究来给出适合SAP的复苏方案。