液体复苏已被分为四个阶段（全文）.docx

2022液体复苏已被分为四个阶段(全文)2013年9月在英国伦敦举办的第十二届急性透析质量倡议会议(AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)conference)明确提出应将液体视为药物，需要特别注意其适应征、禁忌症。液体类型、输液速度及其剂量都需要考虑。本次会议责成一个工作小组(C组，共五组)探讨了以下三点问题：1 .静脉液体治疗的目标2 .液体需要及及其效应的监护(包括传统与新型设备)3 .不同环境下的液体治疗,如院前、急诊室、手术室、ICU。工作组统一规范了以下概念：复苏(resuscitation):通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况。个体化(titration):基于不同环境下校正液体类型、速度、量以实现理想的组织灌注。减退(de-escalation):液体量降至最低；动员多余的液体以优化液体平衡。大剂量液体(fluidbolus):迅速输入以纠正低血压。一般地，15min内输入至少500ml液体。容量负荷试验(fluidchallenge):5-10min内输入100-200ml液体,重新评估以优化组织灌注。输液(fluidinfusion):连续性输入LV.液体以维持稳态、代替丢失、或预防器官损伤(如术前预水化或预防造影剂肾病)。有关造影剂肾病的预防，共识推荐造影前后12h给予晶体液(生理盐水或含碳酸氢盐的液体)输入的速度为I-1.5mlkgh.维持(maintenance):口服途径不能满足液体需求而进行补液。需根据患者的需求和具体情况进行个体化补液，同时还包括替代连续性丢失。无连续性丢失时，液体补充不超过l-2mlkgh.急诊患者造影前Ih和造影后6h内给予晶体液的速度是3mlkgh每日液体平衡(dailyfluidbalance):计算每日所有摄入与排出液体的总量。累计液体平衡(cumulativefluidbalance):一段时间内液体累计之和。液体超负荷(fluidoverload):累计液体平衡所占基线体重的百分比。比例为10%时与不良结局有关。Vincent(CriticalCare杂志主编)与DeBacker于2013年发表在NEJM的Circulatoryshock的文章提出了复苏的四个时期：营救(Rescue)、优化(Opitimization)、稳定(Stabilization)、减退(De-escalation),即RoS-D(图1,图3)。四个时期特点显著不同，这一过程与患者逐渐恢复至正常生理、疾病严重性逐渐降低相适应(图2)。这一概念的提出对液体复苏的进展来说或许已经迈出关键一步，那就是复苏需要做到个体化。图1.液体复苏的四个时期（图源：ADQI会议）Volumestatus图2.不同时期患者容量状态（图源：ADQI会议）各时期特点如下表：营救优化稳定减退原则救命器官营救器官支持器官恢复目标纠正休克优化并维持姐织灌注目标是。或负液体动员多余的液体平衡时间数分钟数小时数天数天数周患者状态严重休克般恢复中液体治疗快速大量液体根据患者情况采用液仅当口服不够时尽可能口服补液，避免不体挑战指导的保守输予以少量维持输必要的静脉输液液液典型住床场脓毒性休克/严重术中GDT,烧伤，NPO的术后患重症康复中肠内营养的患景创伤DKA者;胰腺炎者；ATN康复中遵照相关指南，如SSu院前复苏.创伤.烧伤辱指南.GDT:目标导向治疗；DKA:熔尿痛弱症酸中毒；NPO:(Nilperos)摹食；ATN:急性肾小管坏死；SSC:拯救脓毒症运动.rSalvageOptimizationStabilization1De-escalationAObtainaProvideProvideorganWeanfromminimaladequatesupportvasoactiveacceptableoxygenagentsbloodpressureavailabilityPerformOptimizeMinimizeAchievealifesavingcardiacOUtPULcomplicationsnegativemeasuresSvo2,lactatefluidbalanceFigure3.FourPhasesintheTreatmentofShock.Thesalvagephasefocusesonachievingabloodpressureandcardiacoutputcompatiblewithimmediatesurvivalandperforminglifesavingprocedurestotreattheunderlyingcauseofshock.Theoptimizationphasefocusesonpromotingcellularoxygenavailabilityandmonitoringcardiacoutput,mixedvenousoxygensaturation(Svo2)fandlactatelevels.Thestabilizationphasefocusesonpreventingorgandysfunction,evenafterhemodynamicstabilityhasbeenachieved.Thede-escalationphasefocusesonweaningthepatientfromvasoactiveagentsandprovidingtreatmentstohelpachieveanegativefluidbalance.图3.休克处理的四个时期(VincentJLzDeBackerDxirculatoryshock,NEJM,2013.)解读：在营救阶段，患者处于致命性休克状态，需要快速进行液体复苏。在这一期中，初步的处理应是联合临床和血流动力学参数以及床旁诊断手段（图4）,而不需要精细的其他评估，如超声心动图。一旦完成fluidbOIUS过程，医生决定患者已经被营救，那么接下来就通过各种监测手段（包括Echo/Doppler,CVP,和/或SCV02等）获得患者额外的信息，以及通过静脉管路确保实现其他目标导向终点以便于进一步处理。这些额外的参数有助于决定从营救转为优化阶段的时机。在优化阶段，患者转为代偿性休克，但重新转为失代偿状态的风险很高。此时液体复苏需要相当谨慎，根据患者情况进行个体化复苏，优化心'功能以改善组织灌注。此期的目标是预防因低灌注和组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭。需要注意的是严格区别fluidbolus和fluidchallengeo前者是在营救阶段快速输入大量液体，不需要进行密切监测液体反应。而后者则是一个小试验，评价更小量液体以更慢的速度输入后患者所表现的反应，目的是防止液体超负荷。到达稳定期时，液体治疗仅用于维持一般液体丢失（如肾、胃肠道隐匿性丢失），当然也可能是输液，例如当患者经历持续的液体丢失（某一病理情况尚未纠正）。相比之下，稳定期患者并不存在休克或休克威胁，与前两期是有显著差别的。度过前三期后，第四期通常不需要进行液体治疗，此期目标是促进负液体平衡。图4.四个时期监测指标。A.最小要求。B.理想要求。图源:ADQl会议多数接受液体复苏的患者都要先经历营救阶段，一些患者则直接进入优化阶段，因为他们并不表现低血压，处于代偿性休克或休克威胁状态，此时初步的处理是给予fluidbalance而不是fluidbolus!随着临床表现的改善，所有的患者都会经历稳定期和降级期，液体管理则转为预防副作用。患者的这一过程是动态的，在其中患者可能经历暂时的恶化，如因为严重感染肯呢个会从稳定期倒退到优化期。也有可能患者再次出现威胁生命的情况，如出现脓毒性或失血性休克，患者倒退入营救期。附VinCent教授NEJM循环休克文章中可视化程度较高的其他图片。图5.不同休克类型的主要原因。Typesofshock