混合性阴道炎诊治专家共识解读(全文).docx

2022混合性阴道炎诊治专家共识解读（全文）混合性阴道炎是指两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，其较单一阴道炎症诊治困难，且常伴随着复杂阴道微生态环境的存在。本期焦点视界中，首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授对混合性阴道炎诊治专家共识（2021版）进行了详细解读，提高对混合性阴道炎的重视、及时正确治疗、纠正微生态失调对维护女性生殖健康十分必要。一、混合性阻道炎的特点及诊断1、阴道炎常见类型细菌性阴道病（BV）阴道毛滴虫病（TV）外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）需氧菌性阴道炎（AV）2、重视AV、关注其他混合感染国内的5项研究均提示，AV相关的混合感染发病率最高，分别为AV+BV3项（37.14%55.34%）sAV+VVC1项（50.91%）、AV÷TV1项（29.71%）这可能与AV患者阴道黏膜炎症较重，有利于其他病原体繁殖有关。另外，女性外阴、阴道及宫颈相关病原体的混合感染也需要关注。3、混合性阴道炎的临床特点症状不典型混合感染比单纯感染的治疗时间长混合感染比单纯感染易复发混合感染患者阴道微生态失衡更严重4、混合性阴道炎的诊断阴道微生态检测已经成为诊断各种阴道炎症的最常用方法。采用形态学检测+功能学检测，不仅有助于诊断各种单一阴道炎症，还能及时发现各种混合性阴道炎。2016年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出的阴道微生态评价的临床应用专家共识，应当作为混合性阴道炎诊断的规范性标准。诊断要点：阴道内同时存在两种或以上病原微生物；同时存在两种或以上阴道炎症相应的症状和体征，需要同时药物治疗。二、混合性阻道感染的处理L治疗难点及挑战检测方法不齐，诊断不全面；采用抗生素治疗，易引起耐药菌株产生，加大治疗难度，延长治疗疗程；治疗中忽视阴道微生态平衡的调整；混合阴道感染的治疗需高度个体化，对临床医生的要求高；目前国内外均未制订混合阴道感染的诊疗规范性文件。2、治疗目标采用综合性用药方案，杀灭病原体，同时保护阴道有益菌群并增强其功能，终极目标是恢复阴道微生态平衡。3、治疗原则对于混合感染的治疗目前国内外均无统一的治疗及随访方案，原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访，根据不同病原体的组合而选用不同抗生素的联合应用。针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物使用，以减少药物毒副作用，同时预防耐药率升高。类型用药建议包含VVC的混合性阴道炎建议包含抗真菌药物包含AV的混合性阴道炎可以采用下列药物进行局部和（或）全身治疗： 抗菌药物（针对感染） 类固醇激素（针对免疫炎症反应） 乳杆菌（恢复阴道微生态环境） 雌激素（针对阴道黏膜萎缩）包含BV的混合性阴道炎建议针对BV选择抗厌氧菌的药物进行治疗，并恢复育龄期妇女阴道微生物群以降低其他生殖道病原体的易感性包含阴道毛滴虫病的混合性阴道炎主要采用硝基咪嗖类药物治疗，并需要治疗性伴建议除了对于各种感染的治疗外，强调对于载生态失调的纠正4、治疗顺序混合性感染根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗。如VVC或TV的相关症状明显者，可先进行抗真菌或抗滴虫治疗，改善症状，再治疗其他病原体。混合感染的治疗顺序选择问题仍需更多大样本量的临床试验、更高质量的循证医学证据。5、针对混合性阴道炎复发的处理对存在多次复发的包含BV的混合性阴道炎患者，建议BV治疗的疗程延长；对包含VVC复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐克霉嘤阴道片强化后半年内定期巩固的治疗方案，能显著降低WC的复发率；混合性阴道炎疗效不理想、易复发的另一原因是治疗中忽视了阻道微生态平衡的调整，因此需要注意阴道微生态的改善。6、阴道微生态治疗横切面研究，选撵3丽BV接受阴道甲硝理治疗(500mg4T7天)和阴道也生前治疗(110人女伯欲”俣)，比蛟治疗后Ia访5天和3味取阴遒试子，评怙格床治患率、X发率和阴道茁"阴道益生菌治疗可有效预防BV复发混合感染往往意味着阴道内微生态环境更加复杂，应强调对于微生态失调的纠正。约30%的阴道炎患者甚至在完整综合的评估后依然无法明确诊断，对于这些阴道炎患者的治疗需要更加重视阴道微生态环境的恢复。中医药及微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定作用。采用乳杆菌等微生态制剂，与抗菌药物联合应用，及时补充阴道乳杆菌，恢复阴道微生态平衡，这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有重要作用。除了症状、阳性体征、病原体均消失，阴道微生态的评估也是混合性阴道炎的疗效评价关键指标。如不能进行阴道微生态评价，需阴道清洁度和阴道PH值达到正常。三、案例分享主诉：阴道分泌物增多1个月，脓性，无异味，间断伴有外阴不适，清洗时无缓解。妇科检查：外阴未见异常；阴道壁充血明显，阴道内可见大量稀薄分泌物，呈黄色，无泡沫；宫颈光滑，充血；子宫中位，常大；双附件（），均无压痛。阴道微生态检测菌种情况：菌群密集度：+菌群多样性：+优势菌：革兰阳性链球菌，G+c病原体：滴虫感染（-）真菌感染：菌丝（）；泡子（-）;芽生抱子（）Nugent评分：4分AV评分：6分镜下所见功能测定：过氧化氢：（+）唾液酸昔酶：（-）白细胞酯酶：（+）-葡萄糖醛酸昔酶：（+）乙酰氨基葡萄糖昔酶：（）PH值：4.4微生态分析：BV（）、AV?菌群异常，以革兰阳性链球菌G÷c为优势菌。诊疗经过诊断：AV诊断要点（需同时具备）：乳杆菌减少或缺失，其他细菌增加，AV评分3分阴道黏膜充血，严重者有散在出血点或溃疡处理：克林霉素，300mg/d,阴道上药，连续12日;继续予阴道用乳杆菌活菌胶囊，1粒/日，连续10日。小结阴道感染性疾病治疗的三个步骤抗菌一一修复受损阴道黏膜一一恢复健康阴道微生态。阴道微生态破坏是各类阴道炎的共性，应将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！