胸部放疗在晚期非小细胞肺癌中的应用（全文）.docx

2022胸部放疗在晚期非小细胞肺癌中的应用(全文)非小细胞肺癌(Non-Smallcelllungcancer,NSCLC)是肺癌的主要病理类型，约占80%-85%o由于我国肺癌早期筛查理念推行及实践滞后，多数患者就诊时已为晚期。目前晚期肺癌治疗主要根据病理类型及基因状态。对于晚期肺鳞癌，一线首选免疫联合化疗。对于晚期肺腺癌，如存在敏感驱动基因突变者,首选靶向治疗±其他治疗。而对于不存在驱动基因突变的患者，化疗联合免疫治疗则是首选治疗。既往多认为放疗是局部治疗，在晚期肺腺癌中仅为姑息减症治疗，现在越来越多的证据表明，晚期肺腺癌中放射治疗具有重要地位。局部巩固治疗可提高晚期NSCLC生存。2016年一项多中心、随机、对照II期临床研究纳入74例晚期一线治疗后的NSeLC患者，治疗后远处转移病灶3个，局部巩固治疗(LCT)组针对采用放化疗或手术切除所有病灶+维持治疗，对照组则仅采用维持治疗或观察，中位随访18.7个月后，LCT组中位无进展生存(medianprogression-freesurvivalzmPFS)为IL9个月，显著高于对照组3.9个月(HR0.35,p=0.005)o而且两组的毒性相似，均没有发生4-5级治疗相关毒性。长期随访结果也表明，LCT组总生存(OVeraIlsurvivalzOS)也显著高于对照组(mOS:41.2vs17.0个月，p=0.017)(图1)。此项研究确立了局部巩固治疗在晚期NSCLC中应用。Timein MonthsIoOo- gzo 。90 Ko 00.0 3二-qBqod -B>wnsJ LlUo-Ss-60d36Numberatrisk(NumberCensored)LCT:24(0)8(6)2(3)0(1)NoLCT:24(0)2(6)0(1)0(0)图1.接受局部巩固治疗(LCT)和非LCT患者无进展生存。国内周彩存教授等回顾性收集145例存在EGFR突变且转移灶5个，一线采用TKIs治疗后未出现进展的晚期NSCLc患者，51例接受全部病灶的局部消融治疗(all-LAT:放疗，手术或放疗+手术)，55例接受原发灶或转移灶的LAT治疗(part-LAT),39例没有接受LAT治疗(non-LAT)。结果显示all-LAT,part-LAT和non-LAT组mPFS分别为20.6,15.6和13.9个月(p<0.00l),mOS分别为40.9,34.1和30.8个月(p<0.001)(图2)。MedianPFS,months(95%CDqAnLAT20.6(18.822.4).八Part-LAT15.6(13.8-17.4)hNonLAT13.9(113-16.5).012.024.036.0AU-LATvs. Part-LATHR 0.47,95%CI 0.31-0.70, P<0.001Part-LATvs. Non-LATHR 0.80,95%Cl 0.531.2LP=O.28夕0A-6.4Z.0-1 O O O O O (<lqeq2d?FUiBS 32ss.!3<MdAAU-LATvs. Non-LATHR0.32.95%Cl 0.20-0.51, P<0.001Time(months)No.atriskAU-LAT51Part-LAT55Non-LAT39(qeqlejMJns>o1.0-0.8-0.6-0.4-Part-LATvs. Non-LAT-nMedianOS, months (95% CI) AU LAT 40.9 (35.5-43) Part-LAT 34.1 (29438.8) 、。II LAT 30.8 (25.2-36.4)AU-LATvs. Part-LATP=O.009HR0.72,95% CI 0.72-1.11 P=O.136AU-LATvs. Non-LATHR 0.42, 95%Cl 0.42-0.62P<0.0010.2-0.0-No.atrisk.012.024.036.0Time(months)48.060.0AU-LAT5l494331146Part-LAT5553402361Nob-LAT3937281430图2.接受AII-LATPart-LAT和non-LAT患者(A)PFS和(B)OSo研究表明局部消融治疗可显著提高晚期NSCLC寡转移患者生存。其他研究也表明，局部治疗联合系统性治疗可提高患者生存【久因此,局部巩固治疗，特别是局部的放疗，在晚期NSCLC中具有越来越重要的地位。但目前也存在一定的问题，如联合治疗对间质性肺炎的影响，放疗加入的时机和剂量等。免疫治疗时代，由于放疗和免疫治疗潜在的协同作用，晚期NSCLC胸部放疗也有巨大的应用价值。NCDB数据库的数据显示，2013-2016年免疫治疗使用明显增加，而放疗使用率基本维持不变，多因素分析也显示胸部放疗与患者OS明显相关。越来越多的数据探索免疫治疗时代下放疗的应用价值。PEMBRO-Rt研究纳入100例晚期NSCLC患者，接受帕博利珠单抗(200mgzq21d最多32周期)±同步放疗(立体定向放疗SBRTDT50Gy/4次或大分割放疗DT45Gy/15次)，结果显示mPFS在帕博利珠单抗+同步放疗组为9.1个月，虽高于帕博利珠单抗单药组5.1个月，但未达到统计学差异(P=0.52)0亚组分析显示,针对PD-Ll低表达患者，帕博利珠单抗同步放疗相比帕博利珠单抗单药可显著提高PFS(mPFS20.8vs4.6个月，p=0.004)o对于照射野外ORR,帕博利珠单抗+SBRT组为38%,而帕博利珠单抗十大分割放疗组为10%。对PEMBRO-Rt和MDACC2项研究的合并分析也显示，帕博利珠单抗+放疗组mPFS和mOS分别为9.0个月和19.2个月，显著高于单纯帕博利珠单抗治疗的4.4个月(P=0.045)和8.7个月(P=0.0004)。总结目前，越来越多的证据表明，放疗在晚期NSCLC治疗中已不仅再是局部姑息减症治疗，而是参与全身治疗模式，并有越来越重要的地位。但是，仍存在许多的问题，比如放疗加入的时机，放疗的剂量分割模式，靶病灶的选择等等。相信越来越多的前瞻性或高质量的回顾性研究，会解答这些问题。