胎儿先天性膈疝临床管理指南（全文）.docx

2022胎儿先天性膈疝临床管理指南（全文）随着超声诊断水平的提高，系统性规范性孕期保健意识的强化，胎儿先天性膈疝（CDH）的宫内诊断率不断提升，逐渐成为较为常见的先天性畸形，因此，规范和标准化胎儿CDH的管理是当前妇幼保健的一个重要需求。为了更好地服务于临床工作，本指南小组基于临床问卷调查及专家讨论的形式制定了本指南，涉及产科、新生儿科及小儿外科等多学科医师关注的围产期临床问题,主要包括胎儿CDH的产前诊断、预后评估、产前手术指征、分娩选择、新生儿的产时处理、产后新生儿手术处理及随访方案等,并按照循证指南制定的方法整理出了相关的推荐意见。胎儿先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia,CDH）是指胎儿先天性膈肌发育不全导致腹腔内容物疝入胸腔，引起肺发育不良和严重肺动脉高压的一种先天性疾病，其发病率约为1/3000,是导致新生儿死亡或新生儿长期并发症的主要原因之一11-3早期识别、动态随访评估和适时干预是有效管理胎儿CDH的重要环节。随着影像学诊断水平的提高，大部分的胎儿CDH可以在妊娠期被发现，因此，如何合理规范地管理CDH胎儿成为临床关注的热点问题之一。虽然目前国际上已有多个有关胎儿CDH的临床管理指南，但是这些指南的推荐大多是基于国外的临床数据和实践经验。目前还没有基于我国临床治疗现状的围产期胎儿CDH的临床管理指南。中华医学会妇产科学分会产科学组按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新研究证据，结合我国临床实际，制订了胎儿先天性膈疝临床管理指南(2022)。指南的制定程序1 .本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组发起，并成立了多学科工作组，主要涵盖产科、超声科、新生儿科、小儿外科及循证医学等学科的专家。证据的检索和评价由兰州大学基础医学院循证医学中心完成。2 .本指南已在国际实践指南注册平台3 .本指南具体的设计、制订方法、证据分级和评价方法等均参考妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)4中的指南制订步骤。4 .指南适用于临床医师，其推荐意见的应用目标人群为可疑或确诊的CDH胎儿及其母亲。5 .临床问题的遴选和确定：通过系统查阅胎儿CDH领域已发表的文献，工作组初步拟定了10个临床问题，并调研了16位产科、超声科、小儿外科、新生儿科的专家，最终遴选出本指南拟解决的9个临床问题。6 .推荐意见的形成：工作组在证据评价小组提供的国内外证据汇总表的基础上，同时考虑了本指南目标人群的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡后，进行了两轮德尔菲推荐意见调查，最终提出了24条推荐意见。7 .指南的更新本指南计划根据胎儿CDH的研究进展适时对推荐意见进行更新。更新方法将按照国际指南更新流程进行。8 .未来的研究方向:将从胎儿CDH宫内干预及干预后随访的角度进行更多研究。胎儿CDH热点临床问题及管理策略问题1:如何进行胎儿CDH的产前影像学诊断？J【推荐意见】1-1推荐超声检查作为产前筛查与诊断胎儿CDH的首选方法及妊娠期动态随访的主要方法。（证据等级：1C）1-2对于超声诊断不明确的胎儿CDH,建议联合磁共振成像（MRl）检查进行诊断。（证据等级：2C）【推荐依据】超声检查无创、安全、易重复，可实时显示胎儿的大体解剖结构，是筛查和诊断胎儿CDH的首选检查方法，也是妊娠期动态观察的主要方式。超声诊断胎儿CDH的首要线索为心脏纵隔移位，腹腔内器官（胃泡、肠管、肝脏、脾脏、肾脏等）疝入胸腔，及肺组织受压等间接征象，可合并腹围偏小、羊水过多或其他结构异常。超声影像可显示胎儿膈肌，但超声评估膈肌的完整性和判断膈肌的缺损部位较困难，即使在胎儿矢状面和冠状面均显示完整的膈肌回声，也不能完全排除胎儿CDH的可能。胎儿CDH在欧洲20个地区的总体产前检出率为59%,且不同地区之间的检出率差异显著（30%74%）,平均检出孕周为24周（1138周）5。法国的研究显示，胎儿CDH的产前检出率为54%,胎儿左、右侧CDH中，左侧CDH的检出率显著高于右侧（分别为52%和31%）6。在世界各地的转诊中心或胎儿医学中心，胎儿CDH的超声检出率接近80%t7世界围产医学会产科超声工作组关于产前MRI和超声检查的实践推荐和指南181中指出，超声检查是诊断胎儿异常的首选影像学方法，当高质量的产前超声检查无法准确提供与临床咨询、围产期干预、妊娠进程及分娩计划紧密相关的胎儿异常状况时，建议联合MRI检查协助诊断胎儿异常；妊娠早期由于胎儿小且易动，不建议行MRI检查。澳大利亚关于MRI检查对于超声诊断胎儿异常或高危儿的诊断价值的回顾性研究显示，MRI检查可以额外发现28%超声未能发现的胎儿异常，其中21%的异常发现影响了临床诊断，19%的异常发现影响了临床预后,9%的异常发现影响了围产期的处理决策9。瑞士关于妊娠中期行胎儿MRI检查改善胎儿非中枢神经系统畸形诊断的前瞻性研究显示,胎儿MRI检查中，68%未能提供补充诊断，27%提供了未影响临床决策的补充诊断，仅5%提供了影响临床决策的补充诊断1。】。胎儿MRI检查对胎儿相关异常具有补充诊断价值，MRI具有多平面成像、软组织分辨率高及不受孕妇肥胖、胎儿体位和骨骼声影遮挡等优点，胎儿肝脏在T2加权成像(T2weightedimaging,T2WI)序列上呈稍低信号，肺组织在T2WI序列上信号高于肝脏，胃泡、胆囊及肠管均富含液体，在T2WI序列上均呈明显高信号影，便于观察肝脏、肠管等脏器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度Ci】。因此，当超声检查怀疑胎儿CDH并诊断不明确时，可联合MRl检查协助诊断。问题2:产前孤立性CDH胎儿的预后评估指标有哪些？【推荐意见】2-1建议产前超声测量实测/预测肺头比(observed-to-expectedlungareatoheadcircumferenceratio,0ELHR)作为孤立性CDH胎儿预后评估的主要指标。(证据等级：2B)2-2建议将0/ELHR<25%作为孤立性左侧CDH胎儿预后不良的超声指标，将0/ELHR<45%作为孤立性右侧CDH胎儿预后不良的超声指标。(证据等级：2C)【推荐依据】临床医师需要注意的是，由于胎儿CDH可能是染色体或基因疾病的一种表现，因此，一旦超声诊断考虑胎儿CDH,建议常规行产前诊断排除染色体或基因疾病，同时需要评估胎儿是否有合并其他畸形的可能，排除上述异常后才考虑是否继续妊娠，并对其预后进行评估。胎儿肺发育情况是预测CDH胎儿生存结局的主要指标。目前，胎儿孤立性CDH的产前预后评估方式有胎儿超声和胎儿MRI检查。评估胎儿肺发育的指标主要为肺头比（即健侧肺面积/头围；IUngareatoheadcircumferenceratio,LHR）和O/ELHR即（实测健侧肺面积/头围）/（预测健侧肺面积/头围）。由于肺发育和脑发育的增长速度不一致，LHR会随孕周增长而升高，从而使其在应用中存在局限性。0/ELHR受孕周影响较小，其越高提示胎儿出生后的存活概率越大"-N。无论是胎儿孤立性左侧CDH还是胎儿孤立性右侧CDH,0ELHR均可作为生存概率的良好预测指标I。另有回顾性研究显示,二维超声测量0/ELHR是预测孤立性左侧CDH胎儿存活的良好指标14。oELHR在广泛的胎龄（孕1838周）中均可适用，但2018年加拿大指南W推荐，应在孕22-32周之间使用超声测量0/ELHR来预测孤立性CDH胎儿肺发育不良的严重程度，同时该指南也将0/ELHR作为评估胎儿CDH严重程度的重要指标,其推荐将0/ELHR>45%定义为轻度胎儿CDH,25%<OELHR45%定义为中度胎儿CDH,15%<0ELHR25%定义为重度胎儿CDH,0/ELHR15%定义为极重度胎儿CDH。0/ELHR<25%预示着预后不良,0/ELHR为25%时，胎儿孤立性左侧CDH的生存率仅为25%”。若孤立性左侧CDH胎儿肝脏未疝入胸腔，0ELHR45%时预测生存率达100%,0ELHR为25%45%时预测生存率约为70%,0/ELHR<25%时预测生存率仅为30%,0/ELHR<15%时预测死亡率达100%；若孤立性左侧CDH胎儿肝脏疝入胸腔，其预测生存率更低13。2015年的回顾性研究显示与孤立性左侧CDH胎儿比较孤立性右侧CDH胎儿的预后更差、生存率更低；孤立性右侧CDH胎儿期待治疗后，O/ELHR<30%时存活率为0,30%OELHR<45%时存活率为17%;该研究也将OELHR<45%作为严重肺发育不全的预测指标16。但是，最近的回顾性研究显示，在期待治疗的孤立性右侧CDH胎儿中，超声诊断重度肺发育不良的最佳O/ELHR截断值为50%,敏感度为78%,特异度为72%,而不是目前临床常用的截断值45%I”。结合上述文献证据及目前临床使用的情况，本指南仍建议将O/ELHR<45%作为孤立性右侧CDH胎儿严重肺发育不良的指标。除以上指标之外，产前对CDH胎儿预后评估的指标还包括实测/预测肺容积比(ObSerVed-to-expectedtotallungvolume,O/ETLV)、肝疝百分比(thepercentofliverherniation,%LH)、肝/胸容积比(liver-to-thoracicvolumeratio,LiTR)、心脏四腔心切面胃泡位置、疝囊有无以及胎儿胸腹腔积液等18-24。本指南推荐临床最常用、普适性最佳的指标：建议产前超声测量O/ELHR作为CDH胎儿预后评估的主要指标，将OELHR<25%作为孤立性左侧CDH胎儿预后不良的超声指标，将O/ELHR<45%作为孤立性右侧CDH胎儿预后不良的超声指标；当CDH胎儿同时出现胸腹腔积液或者胎儿水肿时，可能预示预后不良。但是需强调，超声指标仅在产前作为孤立性CDH胎儿预后的评估指标之一，新生儿出生后的管理以及外科手术也都是影响其预后的重要指标，不能单纯通过超声指标的异常来评估新生儿预后。问题3:如何对CDH胎儿进行孕期管理？【推荐意见】3-1建议联合产前遗传学诊断、胎儿心脏超声及系统超声检查对CDH胎儿进行评估。（证据等级：2C）3-2建议妊娠期由产科、小儿外科、新生儿重症监护病房（NICU）、产科超声及放射科等多学科团队进行全程保健。证据等级：良好实践声明（GPS）3-3建议妊娠中重度CDH胎儿的孕妇，孕28周后每2周复查,增加胎儿心功能及肺发育情况的评估，若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查至出生；若行胎儿镜下气管封堵术（fetoscopictrachealocclusion,FETO）宫内干预，在球囊取出前，需每12周复查超声。（证据等级：2B）【推荐依据】多数胎儿CDH可于妊娠中期产前超声筛查时发现，但病情程度对预后的影响较大，为改善CDH新生儿的预后，妊娠CDH胎儿的孕妇做好孕期保健至关重要。CDH患儿中染色体及基因异常占一定的比例，约6.3%的CDH患者存在染色体异常,包括非整倍体、不平衡异位、拷贝数变异等125o全外显子测序研究显示，可能基因破坏突变及有害的错义突变占CDH的21%、孤立性CDH的12%26。因此，确诊CDH后行产前遗传学诊断进一步明确病因，对CDH的治疗和预后随访具有重要意义。除此之外,系统超声检查对准确评估病情也很重要，有23%的CDH患儿为多发畸形，13%为已知的综合征患者；CDH患儿的死亡率约为32.5%,其中死亡者中多发畸形占44%、综合征占82%27。因此，一旦确诊胎儿CDH,需进一步完善高质量的系统超声检查，以确定是否合并其他畸形。孕期保健内容还应包括多学科联合预后评估，以辅助诊疗决策并完善孕期保健计划。在多学科中心成立前，CDH患儿的死亡率为67%,多学科中心成立后死亡率下降至23%,可见多学科中心的评估有助于提高CDH患儿的存活率、提升保健的质量"8。一旦考虑诊断CDH,在应用系统超声检查进行病情严重程度评估的同时，结合产前遗传学检查结果，由胎儿医学专科医师对整体病情进行分析解释，决定是否继续妊娠；对于继续妊娠的CDH胎儿，新生儿出生后因肺发育不良及肺动脉高压常伴有呼吸困难尤其是中重度CDH患儿需进入NICU治疗，等待新生儿病情平稳后，需小儿外科医师完成手术修补。因此，在产前就要做好相关多学科的联合评估，实现产前产后一体化管理。我国CDH胎儿发生宫内死亡占围产儿死亡总数的28.1%29。但截至目前，尚无针对继续妊娠的CDH胎儿的孕期随访的研究。根据临床经验，妊娠轻度CDH胎儿的孕妇可正常随诊，妊娠中重度CDH胎儿的孕妇2周复查一次，加强胎儿心功能及肺发育情况的评估。若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查。另外，0/ELHR被认为是与早产相关的因素之一，因此，继续妊娠过程中可动态监测0/ELHR30o此外，行FETO宫内干预者，在球囊取出前需每12周复查一次超声，对胎儿的生长、一般健康状况等进行评估，测量子宫颈长度以便尽早发现早产征象。由于羊水过多会增加胎膜早破的发生风险，同时CDH胎儿并发羊水过多的可能性大，因此复查时需注意羊水情况131】。问题4:CDH胎儿FETO的适应证？【推荐意见】推荐重度孤立性CDH为FETO的适应证。（证据等级：IB）【推荐依据】随着医疗设备的研发和医疗技术的进步，腔镜技术越来越成熟。传统的膈肌修补手术可能会造成内脏损伤且不能应用于合并肝疝的CDH胎儿，FETO作为一种治疗重度CDH胎儿的新兴技术，安全性较高、适用性较广泛132】。FETe）主要在产前应用，超声引导下经胎儿口腔放置导管，在摄像机辅助下放置球囊来堵塞气管，防止肺液流出、增加气道压力，从而促进胎儿肺发育33。现有的有限的证据表明，FETO适用于LHR<1、伴严重肺发育不良或肝疝的孤立性CDH胎儿（单胎、超声心动图正常、超声检查显示无其他异常、无染色体核型异常)134-35。另一项研究认为，FETO可以提高重度CDH胎儿的存活率36。2021年比利时的研究数据显示，中度CDH胎儿中行FETO治疗与期待治疗者的存活率分别为63%和50%37；重度CDH胎儿中行FETo治疗与期待治疗胎儿的存活率分别为40%和16%38。因此，本指南建议FETO作为产前诊断为重度孤立性CDH胎儿的一种治疗选择。球囊放置和取出的时机对CDH胎儿的治疗效果和安全十分重要。目前，关于球囊的放置时间仍存在争议。胎儿肺泡开始形成的时间为孕25周之后，孕26周时胎儿肺部处于小血管形成晚期和囊泡形成早期，此时放入球曩会出现明显的肺反应39,因此，部分研究者认为应该在孕2630周放置球囊so1。球囊放置时间过长可能引起肺反应过度而影响肺功能S",所以球囊的取出时间也尤为重要，但是关于球囊的取出时间未有研究明确指出。在胎肺分泌大量肺泡表面活性物质之前应尽量给予肺部充足的恢复时间39,而孕35周后胎肺会大量分泌肺泡表面活性物质，因此目前大部分研究者选择在孕34周时取出球囊38-41o除此之外，也有研究者提出应根据胎儿FETO后情况是否稳定来确定球囊取出的时机：如果FETO后胎儿情况稳定，选择在孕34周取出球囊；如果胎儿情况不稳定或不安全，应该在分娩时以产时子宫外处理(exuterointrapartumtherapyzEXIT)方法移除球囊4。，42。但是，目前国内外FETO治疗胎儿CDH的样本量有限，其远期的效果仍然是不确切的，是否行FETo治疗不仅要考虑医学指征，同时也需要详细告知孕妇该治疗的局限性，由孕妇及其家属商量后决定是否行FETO治疗。问题5:如何选择CDH胎儿的分娩时机.方式及医疗机构？【推荐意见】5-1建议与小儿外科、NICU医师联合确定CDH胎儿的分娩时机。（证据等级：GPS）5-2不建议将胎儿CDH作为剖宫产术指征，应根据母儿情况综合确定分娩方式。（证据等级：1B）5-3建议在有小儿外科条件及具备术后监护功能NICU的三级医院或胎儿医学中心分娩。（证据等级：2C）【推荐依据】对于胎儿CDH孕妇的分娩时机及首选分娩方式，目前的研究尚无定论。大多数的证据显示，CDH早产儿的存活率明显低于足月儿143-48。因此,建议CDH胎儿无其他并发症时，尽量延长妊娠至足月，但对于足月后分娩的最佳孕周争议较大。对于孤立性CDH胎儿足月分娩孕妇，随着孕周的增加，新生儿存活率呈现降低趋势，孕3738周分娩的CDH胎儿较孕39-41周分娩者的存活率更高（分另IJ为72.6%和67.1%）49。除此之外，孕37周38周+6分娩的CDH新生儿比孕39周及以后分娩者的28d存活率（分别为81.5%.61.5%）、6个月存活率（分别为80.0%、55.9%）均较高，使用体夕卜膜月市氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）技术、吸入一氧化氮（inhalednitricoxide,iNO）等高级通气方法的比例反而有降低趋势【44。虽然关于孕37-38周分娩还是孕39周以后分娩CDH新生儿的存活率更高尚有争议，但研究结果的共同点是孕40周后CDH新生儿的存活率降低。同时,欧洲CDH联盟2015年更新的关于CDH的共识5。建议，在证据不充足的条件下，应于孕39周后在大型三级分娩中心计划分娩。因此，目前对于具体的分娩时机尚存在争议，需要与小儿外科及NICU医师联合确定分娩时机，在充分准备下进行分娩。自然分娩、引产、择期剖宫产术、急诊剖宫产术这四种分娩方式对于CDH新生儿的ECMO需求、住院时间、插管时间及总生存率等方面均无明显差异151】。但也有少量研究显示，在未使用ECMO患儿的存活率方面，剖宫产术分娩的CDH新生儿的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及阴道引产者（49%）52。另外，欧洲CDH联盟2015年更新的关于CDH的共识（5。】提到，分娩方式取决于孕妇的适应证。因此，需要综合考虑母儿情况来确定CDH胎儿的具体分娩方式。分娩医疗机构是影响CDH新生儿死亡率的一个重要因素，与提前入住具备新生儿抢救条件三级医院待产分娩的孕妇相比，分娩时转院至具备新生儿抢救条件的三级医院的CDH新生儿死亡率更高53。高容量三级中心（22个月内可接诊量12例CDH患儿、具有小儿外科手术条件及ECMO设备）的CDH患儿的生存率显著高于低容量中心（分别为90%、77%）54。因此，选择具有新生儿外科及术后监护条件的三级医院或胎儿医学中心进行分娩对CDH新生儿存活率有重要意义。问题6:CDH新生儿的产时处理事项有哪些？【推荐意见】6-1建议CDH新生儿出生时保留好脐带血管，患儿条件允许时延迟脐带结扎。（证据等级：2B）6-2建议CDH新生儿在气管插管下使用T组合复苏器进行复苏,并维持压力<25CmH2O（1cmH20=0.098kPa）,严禁使用面罩复苏囊通气。（证据等级：2D）6-3建议CDH新生儿出生后行胃肠减压。（证据等级：2C）6-4建议CDH新生儿出生后的前IOmin,维持导管前血氧饱和度（SpO2）>70%;出生后2h内，维持导管前SpO280%（证据等级：2D）6-5建议将CDH新生儿转入NICUo（证据等级：2B）【推荐依据】CDH新生儿出生后短时间内就会出现呼吸困难、发绢等症状。若未能及时处理或处理不当，会造成持续性肺动脉高压，甚至死亡。因此采取必要的产时处理是至关重要的，可以减少肺损伤的发生率，有效提高CDH患儿的治愈率55。CDH新生儿出生后延迟脐带结扎可以增加循环血量。延迟脐带结扎对足月儿和早产儿均有益，美国妇产科医师协会（ACOG）建议对于足月儿和早产儿出生后至少推迟脐带结扎30-60sl56o对于孕2436周出生的早产儿，延迟脐带结扎超过30s（最长180s）可以减少因贫血而需要输血的新生儿例数，降低脑室出血和坏死性小肠结肠炎的发生率57。另外，相较于出生后延迟Imin以上结扎脐带或脐带搏动停止后结扎，早期脐带结扎（生后Imin内结扎）的新生儿出生时血红蛋白含量明显较低，且在4个月月龄时，早期脐带结扎新生儿的平均铁浓度比晚期结扎者低；在36个月月龄时，早期脐带结扎比晚期脐带结扎的新生儿更有可能缺铁58。目前的证据支持早产儿在出生后30s内不结扎脐带，延迟脐带结扎可以减少新生儿出院前的死亡率159。因此,对于CDH患儿，延迟脐带结扎可能增加出生时的血红蛋白水平，并在生命的前几个月提高铁的储备，减少贫血的发生。CDH患儿在出生后严禁使用面罩复苏囊通气，以免导致新生儿胃扩张，继而使胸腔内压力增加、同侧肺被压缩、纵隔向对侧移位、对侧的肺也被压缩、气体交换量降低，从而导致缺氧。如果出现呼吸困难及缺氧表现时，应立即采取气管插管，以减少因气管插管延迟而导致的酸中毒和贫血1，6。-62o在复苏时，推荐使用T组合复苏器提供恒定的峰压，安全地扩张患儿的肺部并提供最佳的氧合。同时建议采用低峰值氧压，最好低于25cmH2O,以避免造成同侧和对侧肺损伤5。，63。为了避免CDH患儿出生后疝入胸腔的胃对肺部的压迫，应常规予以胃肠减压。2010年及2015欧洲CDH联盟共识中均建议CDH患儿出生后，应立即放置胃管或鼻胃管，并持续或间歇吸引，防止胃肠的膨胀对肺脏的压迫5。，61。CDH患儿应避免高浓度吸氧对肺、脑组织造成的自由基损伤。高氧血症组新生儿的缺氧缺血性脑病（HIE）的发生率高于正常血氧组（分别为58%、27%）64,为避免氧应激以及高气道压力对肺组织的损伤，应调整吸入氧浓度（FiCh）o同时2015年更新的欧洲CDH联盟共识也提出，导管前SpCh应维持在80%95%,为了避免高氧情况，当SpCh>95%时,应调整FiO2；在出生后2h内，如果器官灌注满意（pH>7.20）,通气充足动脉血二氧化碳分压（PaC02）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）,贝IJ导管前SpO270%是可以接受的15。但是，2018年加拿大CDH指南【】建议将导管前SpCh85%作为临床可接受的标准,因此对于导管前合适的SpCh目前也存在一定的争议,有待于高质量研究的进一步证明。对于中重度以及出生情况欠佳的轻度CDH患儿，在采取了气管插管等基本生命支持后，建议转入NlCU63。CDH患儿在NICU需要进一步的呼吸支持以及对肺发育不良的处理，尽可能使患儿的SpO2维持在稳定水平,以改善预后11，倒。问题7:如何对CDH患儿进行手术前准备?推荐意见7-1通气管理的目标为维持导管前SpCh在80%95%之间，导管后SpO270%,PaCCh维持在4560mmHg之间允许性高碳酸血症）,动脉血PH值维持在7.257.40。（证据等级：2C）7-2CDH患儿循环灌注的管理目标为维持血压正常，毛细血管充盈时间3s,乳酸浓度3mmolL,尿量1mlkg-lh-lo（证据等级:2C）7-3建议术前充分评估且积极处理CDH患儿的肺动脉高压。（证据等级：1C）7-4建议ECMO仅作为危重CDH患儿的挽救性治疗措施。（证据等级：2C）【推荐依据】氧是有效的肺血管扩张剂，但过高浓度氧可导致肺损伤，CDH患儿出生后维持适度的氧合，既要避免低氧、酸中毒加重肺动脉高压，也要避免高氧所致的肺部自由基损伤。由于重度CDH患儿存在持续肺动脉高压和肺外分流，超过正常的血氧分压并不能进一步降低肺血管阻力，反而使肺的氧损伤增加。多个指南和共识中1，50,60均建议了导管前、后SpO2的明确范围，建议维持导管前SpO2在80%95%或85%,如果导管前SpO295%,需及时降低吸入氧浓度。同时，大多数中心采用温和通气"或允许性高碳酸血症策略明显增加了CDH新生儿的救治成功率165。若重度CDH患儿并发持续肺动脉高压，尽管已经使用较高参数的辅助通气支持，氧合可能仍不理想，此时如果灌注正常（乳酸浓度3mmol/Lz尿量1mlkg-lh-l）,导管后Sp270%是可以接受的，否则，过高参数的辅助通气会加重肺损伤66。因此，机械通气情况下可采用允许性碳酸血症策略。血流动力学管理的目标是保证终末器官的灌注良好，具体体现在心率、血压、毛细血管灌注、尿量和乳酸水平上。如果血压下降、毛细血管充盈时间3s,乳酸浓度3mmol/L,尿量1mlkg-lh-l提示组织灌注不良。2015年的欧洲CDH联盟共识5。指出，需要及时发现重症CDH患儿血流动力学不稳定并进行治疗，防止肺动脉高压进一步加重，升高体循环压力可以最大限度地减少从右向左分流；由于左心室可能较小且顺应性较差，因此液体复苏需要谨慎，防止肺水肿的发生。低血压和（或）组织灌注不良的情况下，应给予10-20ml/kg生理盐水扩容，但不应超过2次。扩容后如果组织灌注和血压仍没有改善,应考虑使用正性肌力药和（或）血管活性药DO】。多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素均可升高血压，米力农既是血管活性药也是肺血管扩张剂，可以减轻右心室功能障碍，降低氧合指数(oxygenationindex,OI);此外，难治性低血压CDH患儿可考虑使用氢化可的松。与CDH相关的肺动脉高压是导致CDH患儿死亡的重要原因之一。肺动脉高压的评估和及时处理是救治成功的关键。通过围手术期超声心动图测量肺动脉压与平均动脉压(MAP)的比值(PSR)可以评估围手术期肺动脉高压的严重程度。采用术前PSR截断值为0.9,预测CDH患儿死亡率的敏感度为100%,特异度为84%PSR0.9的CDH患儿生存率为100%,PSR>0.9生存率为50%o高PSR组的气胸发生率高、术后使用多种正性肌力药的频率更高、手术修补时间较晚且术后机械通气时间较长67。对于CDH新生儿，呼吸衰竭时早期使用iNO(OI为1525)可减少呼吸衰竭进展至01>30、OD30合并新生儿使用ECMo或者死亡的结局，中度呼吸衰竭者早期使用iNO可改善预后68。但CDH相关的肺动脉高压通常对包括iNO在内的常规肺血管扩张剂治疗抵抗，西地那非、米力农、吸入依前列烯醇、静脉注射依前列烯醇、静脉注射前列腺素El均可用于CDH相关肺动脉高压的治疗。目前很少有评价CDH患儿术前处理结局的研究，尚有待进一步的研究评估。ECMO可用于重度肺动脉高压、临床状态恶化、危重症挽救性治疗的CDH患儿。CDH患儿使用ECMO会增加住院时间、成本，应严格把握ECMo的适应证69。以下为欧洲CDH联盟共识5。指出的ECMO适应证：(1)无法维持导管前SpO2>85%或导管后SpO2>70%;(2)尽管优化了呼吸机管理，但PaC02和呼吸性酸中毒增加，pH<7.15;(3)为达SpO2>85%需要吸气峰压>28CmH2。或平均气道压力>17CmH2。；(4)氧输送不足伴有代谢性酸中毒，通过升高的乳酸5mmol/L和pH<7.15来衡量；(5)全身性低血压，对液体扩容和正性肌力治疗有抵抗，导致24h尿量<0.5mhkg-ih-;(6)OI40至少存在3h需ECMO治疗的患儿，可在ECMO治疗早期行膈疝修补术，提高生存率。与单纯控制通气治疗相比，ECMO的应用可使CDH患儿的早期死亡率显著降低，但是晚期(出院后)死亡率无显著差异7。ECMO治疗中进行膈疝修补术的CDH患儿死亡率低于ECMO治疗后进行膈疝修补术者，ECMO治疗早期进行手术修复者死亡率低于ECMO治疗后晚期手术者Ui】。因此，需ECMO治疗的CDH患儿在ECMO治疗早期进行膈疝修补术可提高生存率。EXIT是当前在多学科团队合作下对产时需要进行特殊手术处理的新生儿进行产时管理的重要手段，特别是对于CDH新生儿，其可以在维持子宫胎盘血运的情况下，尽量维持新生儿的氧供，从而为气管插管及外科手术处理提供较为充足的操作时间，可提高CDH新生儿的救治成功率172-73。但是相应地，EXIT的处理需要尽量维持子宫胎盘血运，因此，新生儿娩出后需要使用子宫松弛剂，尽量延长胎盘剥离的时间，这常增加孕妇产后出血，甚至子宫切除的可能性。此外，通过采用EXIT联合ECMO治疗手段，CDH新生儿的存活率可达64%,远高于既往常规治疗的CDH新生儿存活率174。但是2017年美国的一项研究表明，接受与未接受EXIT联合ECMO治疗的CDH新生儿的治疗效果及远期并发症均无统计学差异75。因此，EXIT联合ECMO治疗方法的疗效仍然存在较大争议。是否选择该种联合治疗方式需要更多的证据，同时，需要在详细告知新生儿父母疗效及风险的情况下，结合当地新生儿救治水平，全方位权衡。问题8:CDH新生儿的手术时机及手术方式?【推荐意见】8-1建议将CDH患儿MAP正常、FiO250%时测得的导管前SpO2为85%95%,乳酸浓度3mmol/Lz尿量1mlkg-ih-作为一般临床情况稳定的标准。（证据等级：2D）8-2建议患儿病情稳定后2448h内或者治疗后2周仍未达到临床稳定时进行手术。（证据等级：2D）8-3建议手术方式根据患儿和医院的具体情况选择微创或开放性手术。（证据等级：2B）【推荐依据】目前无相关的临床研究显示有标准的手术时机可为CDH新生儿带来明显的临床结局改善76-80,但是现在相对合适的手术时机是2015年欧洲CDH联盟共识5。和2018年加拿大指南（】共同推荐的，即CDH患儿的手术条件为新生儿一般情况达到临床稳定，包括MAP、SPO2、乳酸浓度、尿量等。同时这些指南也提出，虽然患儿临床指标稳定是施行手术的指征，但是未达到该指征也不是手术的禁忌证，因为对一些CDH患儿，手术是唯一的治疗方式，故可以在治疗后2周仍未达到临床稳定时，考虑进行手术治疗或姑息治疗。与开放性手术相比，微创手术治疗胎儿CDH的术后复发率较高、手术时间较长，但术后死亡率及并发症发生率较低、住院时间及术后机械通气时间较短179,81。对修复手术效果的临床比较研究表明，行补片修复的CDH患儿术后复发的风险比简单修复高2.8倍，术后发生乳糜胸的风险高2.5倍，术后发生肠梗阻风险高2倍82。但也有证据表明，简单修复与补片修复的膈疝复发率分别为44%和38%,差异无统计学意义83。经过平均4.6年的随访，补片修复与简单修复治疗的CDH患儿的复发率分别为46%和10%,同时，行补片修复的患儿更易出现胸廓畸形84。问题9:如何对CDH新生儿进行术后随访？【推荐意见】9-1建议CDH患儿的随访时间从手术后开始，间隔为3、6、12、18个月,此后每年1次定期随访。（证据等级：2D）9-2对于产前诊断和（或出生后6h内出现呼吸道症状的CDH患儿，建议在术后随访时增加生长发育、神经系统、听力、智力发育的评估。（证据等级：2C）【推荐依据】胎儿CDH存在复发和发生其他并发症的情况，对CDH患儿进行术后随访非常重要。CDH患儿在胸腔镜修复后的复发率为5%40%,开放式修复的复发率为2%10%85。2008年，美国胎儿和新生儿外科学分会的指南86建议CDH患儿出生后，应于手术后的第3、6、12、18个月，以及此后每年进行1次随访。疝复发是最重要的需要再次修补的指征86,研究表明,CDH患儿再入院最常见的原因是胃食管反流（占20%）及CDH复发（占17%）87。证据表明，12个月月龄以下的CDH患儿胃食管反流的总体发生率为52.7%,年龄较大的儿童为35.1%88。因此,有研究者建议，每年应至少对CDH患儿进行1次选择性地重复内镜检查或PH值测量189。此外,有研究表明接受过ECMO治疗的CDH患儿术后可能有更高的呼吸系统并发症的发生风险，可通过随访时采用测量最大呼气流量及功能剩余容量来评估其肺功能发育情况9。】。CDH患儿有呼吸困难的风险，尤其是出生后6h出现严重呼吸道症状的CDH患儿容易因缺氧而导致严重HIE,止匕外，由于疾病本身的严重性及相关的侵入性治疗会导致术后并发症发生率升高，包括发育迟缓、胃食管反流、慢性肺病、脊柱侧弯或神经系统发育不良9io青少年CDH患者最常见的生长发育异常是脊柱侧弯、漏斗胸或隆起胸等肌肉骨骼异常92。通过随访时收集患儿的身高、体重、枕额周径（额部正中至枕骨的周长）可评估其生长发育情况186,93。CDH患儿的神经系统发育迟缓主要表现为运动功能异常，而认知和听力受影响较少，可能是由于运动能力下降或氧依赖限制了CDH患儿的运动功能和发育94。10%50%的CDH患儿认知测试得分低于人群平均水平2个标准差以上，16%46%被检出行为问题，12%有严重的运动障碍。对于CDH患儿神经系统发育情况的评估，常采用儿童大脑表现分类量表（PCPC）、韦氏学龄前和初级智力量表（WPPSI）或贝利婴儿发展量表（BSID）,并结合脑电图及头部CT检查增加评估的合理性95。另外，听力损失可能与呼吸衰竭的治疗有关96。由于听力形成开始于出生后3个月时,接受过度通气或者ECMO治疗的CDH患儿感音神经性听力损失发生机会更高，因此建议每隔6个月至3岁再筛查1次，常用脑干听觉诱发反应（BAER）进行评估，并且在学龄前重复进行听力测试97。对于CDH患儿的术后智力发育情况也有相关研究，不但表明了智力发育与病情严重程度有关，也发现接受过ECMO及其他侵入性治疗的患儿更易产生行为及认知障碍，因为情绪及心理问题接受特殊教育的可能性较正常儿童高98-99O随着外科技术及护理技术的进步，CDH患儿的生存率得到提高。CDH患儿的多系统发病率及其护理的复杂性要求完善的随访制度，以确保对CDH患儿的神经系统发育、心肺、营养和外科后遗症进行有效管理。