胫骨开放骨折清创术（全文）.docx
2022胫骨开放骨折清创术(全文)开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通的骨折。临床上，复杂的清创术应在高年资医师指导下完成。(一)清洗麻醉后，去除夹板和敷料，患肢备止血带，彻底清洗伤肢和创面健康皮肤上的污垢和尘土，可用乙醛脱去油垢。刷洗时使用的手套、刷子和肥皂水均应消毒。冲洗可用自来水、等渗盐水或1:1000苯扎漠镇溶液，要牢记稀释是清除污染的好方法。冲洗液不应流入创面，以防加重污染。近年来不少报告采用脉冲冲洗法(pulsatingwaterjetlavage)冲洗创面，它将直流冲水变成脉冲水流，以8001200次min的速度喷水700ml左右,压力为196245kPao实验证实，这种方法不仅可以避免直流冲水时持续压力造成的组织冲击损伤而且脉冲水流有增压期和减压期，组织容易舒缩，使异物松动容易排出，清创效果较持续水流冲洗高出2倍左右。冲洗后组织反应轻，细菌数量少，是目前有效的冲洗方法。但是，脉冲冲洗法并非全无缺点，该法可将表浅的污染物带入伤口的深部。目前，国外最新推出了更先进的清创技术，即水动力清创系统，该系统利用超高速的水流精确切割并同步回吸创面失活组织、细菌、污染物和生物膜从而达到更高效的清创，它不会将浅层的污染物带到深层组织。清洗用水除生理盐水外，还可用碘制剂配成低浓度的碘冲洗液，对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的伤口，尤其疑有厌氧菌感染者，用1:10001:2000苯扎浸镀或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。刷洗后，将肢体擦干，然后常规用碘伏消毒，铺无菌单。（二）清创清创的目的是去除受污染和失活的组织。要做到彻底清创，必须要按一定的顺序和解剖层次，由浅入深，逐渐扩大手术范围，直到彻底清创为止。1 .皮肤首先沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，直到皮肤返折处，使创面充分暴露。清除已被挫灭、失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除12mm,同时清除已剥脱皮瓣上无渗血的皮下脂肪组织。2 .深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加而导致组织缺血。对肘、膝部远端有严重外伤的患者，或在血管重建术后，行筋膜切开对防止发生骨筋膜室综合征尤为重要，应常规进行。3 .肌肉失去活力的肌肉应彻底清除,否则极易发生感染。肌肉应基于4C（color:颜色；capacityofblood:循环情况;Contractibility:收缩力;consistency:韧性）原则来清创。肌肉清创应较其他组织更为彻底，直到有活动性渗血为止，以防止厌氧菌感染。肌肉清创最常见的错误就是在清创时低估肌肉的损伤程度。4 .肌腱污染严重且失去生机的肌腱，应予以切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩而丧失功能。5 .血管如小血管不影响患肢功能，清创后可不吻合。如为重要血管损伤，清创后首先固定骨折，然后应在无张力下一期缝合修复，必要时应用自体血管移植。6 .神经神经干损伤，清创彻底后应一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，可以留待二期处理，局部情况允许时最好做一期移植。7 .骨折端一般皮质污染深度不会超过05LOmm,骨松质和骨髓腔污染物至多渗透ICm左右，因此污染明显的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙深入髓腔12cm,将其刮除。位于干甑端和骨干部的游离骨折片要全部去除，因为抗生素无法到达无血运的游离骨片，这些游离死骨片的存在会大大增加感染的几率。死骨片去除后形成的骨缺损应留在二期修补。和软组织相连的、有血运的活骨片应予保留处理原则和闭合骨折相同。大块的关节面即使完全游离，也应予保留，复位后用拉力螺钉固定，它和位于千雕端与骨干部的游离骨折片处理原则不一样。8 .异物及组织碎片创口内的异物、组织碎片、凝血块等，均应彻底清除。但如果异物是铁片、子弹等无机物质，投射部位深，不在创面表层，亦可暂不取出，留待二期处理。清创手术结束后，应用大量盐水冲洗创面，彻底清洗凝血块、组织残渣和微小的异物，并进一步止血。9 .止血带的使用清创术时，一般不应使用止血带，以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已打止血带应在手术前做好充分准备然后将其放松，使伤肢及早恢复血供，便于观察组织失活情况。单纯为了手术方便，随意使用止血带，不但延长患肢缺血时间，而且由于不易辨认组织活力，必然达不到清创要求，甚至切除正常组织。10 .重复清创对软组织损伤严重的患者,一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在4872小时内反复清创，才能得到一个干净的创面；有些病例在重复清创时，打开伤口后，发现创面很干净，此时用盐水将创面重新清洗一遍也可减少伤口感染的几率。有些医师不愿意进行重复清创，我们认为他们就像是在用左轮手枪进行赌博。清创术是创伤骨科最基本的操作，也是一项系统而复杂的工程。彻底的清创是处理好开放骨折的基础和前提，因此，要做好每一个细节，并时刻想着为下一步的操作创造条件。在清创术中有以下几个易犯的错误：伤口延长的不充分，深筋膜没切开减张，坏死的肌肉清除不彻底，游离骨片未去除，未重复清创等，每位术者均应牢记于心，避免犯错。清创后要重新消毒，铺无菌单，更换手术器械后才能进行下一步手术。
