五官科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（霉菌性鼻窦炎手术治疗病例分析）.docx

五官科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日霉菌性鼻窦炎手术治疗病例分析【一般资料】女性，68岁，农民【主诉】女性,68岁，农民双侧鼻阻10年，头痛10天【现病史】患者于10年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈间歇性，左侧为重。偶有打喷嚏，流清涕，自觉嗅觉下降。无倒吸涕，无前额闷胀不适，无流脓涕、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外未正规治疗，上述症状缓解不明显。近10天来，患者无明显诱因出现头痛不适，以左侧枕后部头痛为主，间歇性，下午较重。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“左蝶窦炎？”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】既往有“干燥综合征13余年”，具体治疗情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.3,P:89次/分，R:18次/分，BP:13167mmHgo一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主*,步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。*：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常,无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内O.5c)o触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律89次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常,无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、MMPhy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。*、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况耳:双侧耳廓无畸形，无疹管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne(+)>Weber(=)>双侧SChWabaCh(+)O鼻.：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛,无隆起。双眼视力：VODO.3,VOSO.3O咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血,舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物,杓会厌皱裳粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2020-10-11我院门诊鼻窦CT：左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查：左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。【初步诊断】1.左侧慢性蝶窦炎2.双侧下鼻甲肥大3.鼻中隔偏曲【诊断依据】1.双侧鼻阻10年，头痛10天。2.查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。3.辅查：2020-10-11我院门诊鼻窦CT：左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查：左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。【鉴别诊断】患者目前临床症状比较典型，结合查体及CT检查，考虑左侧蝶窦占位性病变，需要与慢性蝶窦炎、霉菌性蝶窦炎、或者鼻窦良恶性肿瘤相鉴别，必要时可以完善核磁共振检查协助诊断。需要结合病理结果才能最终明显诊断。【诊治经过】患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌后，于全麻下行“经鼻内窥镜行左侧蝶窦病损切除+左侧蝶窦、筛窦开放+双侧下鼻甲成形术”。术中见：鼻中隔高位稍左偏曲，压迫左中甲，双侧下鼻甲肥大，粘膜肥厚。左侧筛窦内粘膜水肿、增厚，息肉样变，左侧蝶窦内见黄褐色干酪样物“霉菌团块”堵塞，鼻咽部未见明显异常。术后给予：阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴抗感染，氨甲环酸IOOnII静滴止血及止痛等对症治疗。患者鼻腔填塞纳吸棉及明胶海绵，术后抗炎治疗3天后出院。出院后2周返院复查，清理鼻腔填塞物后，见创面愈合良好。【诊断结果】1.左侧霉菌性蝶窦炎，2.双侧下鼻甲肥大，3.鼻中隔偏曲【分析总结】霉菌性鼻窦炎是临床上非常常见的疾病，由于四川地属盆地，气候潮湿，每年阴雨天气较多，更有利于霉菌生长。可能病人在无意间吸入了环境当中的霉菌胞子，所以导致霉菌在鼻腔鼻窦内感染生长。霉菌性鼻窦炎的临床症状主要除了包括鼻塞、流脓涕，头昏痛等常规鼻窦炎症状，主要临床表现就是鼻涕带血，或者回吸涕中带血。病变部位以上颌窦最为多见，其次是蝶窦、筛窦、额都。部分病例为侵袭性霉菌性鼻窦炎，发展迅速，可能会出现面部肿胀，甚至颅内感染等情况，危及生命。霉菌性鼻窦炎的CT主要表现就是：鼻窦内软组织影，伴有钙化或不均匀密度增高。多为单侧发病。结合临床症状，大多可以明确诊断。霉菌性鼻窦炎的治疗需要手术治疗才能根治。目前采用鼻内窥镜手术，术中常规开发病灶鼻窦，彻底清理霉菌团块。术中由于部分霉菌团可能位于上颌窦底壁，或者前壁，所以会增加清理难度。术中可以配合而70度内镜仔细检查，避免霉菌残留。此次病例霉菌团位于左侧蝶窦，术中常规行左侧前后组筛窦开发,开放后组筛窦后，切除左侧上鼻甲，寻找蝶窦开口后，开放蝶窦，术中彻底清理霉菌团块，冲洗术腔。