绍兴市中医院门急诊病历评分标准2023年版.docx

绍兴市中医院门（急）诊病历评分标准（2023年版）项目标准分值基本内容扣分标准评分主诉15主要症状（或体征）+时间，与现病史相对应。缺一项扣3分，与现病史不一致扣5分，描述有缺陷扣2分。病史201 .现病史应重点突出，且能体现出疾病疾病的发生演变、诊疗过程。2 .既往史、过敏史、个人史、外伤史、家法史、月经生育史完整规范。1.重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣3分，不能体现出疾病疾病的发生演变、诊疗过程扣3分。现病史记录不完整、不规范扣3分。2.既往史、过敏史、个人史、外伤史、家族史、月经生育史（女性患者）缺项，每项扣1分。体格检查20有一般情况，专科查体应记录阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征；中医四诊完整。缺专科查体记录扣5分，无重要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征扣3分；有中医类诊疗，无中医四诊扣5分，中医四诊不完整扣3分。诊断101 .有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。2 .中医证候类型，治则治法完整一致。3 .连续三次门诊不能确诊者，应请上级医师会诊协助诊治。1 .无诊断扣5分；有治疗措施，缺西医诊断扣5分；“待查”无措施或建议扣3分。2 .缺中医证候类型和治则治法扣5分，缺其中一项扣3分，证候类型与治则治法不一致扣2分。处理121 .处理正确、及时。2 .治疗（含门诊手术、操作）及处理意见均有记录。3 .必要的辅助检查。1.无治疗处理意见扣3分。2 .药品使用方法错误扣2/项。3 .重要检查阳性结果未记录扣2分。4 .缺手术（操作）记录扣5分，记录不规范扣3分。其他121.急、危重者必须有生命体征、意识状态及诊断和抢救措施。2 .抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。3 .病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。4 .特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。1 .急、危重病人无生命体征记录的，扣"项。2 .缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3/项。3 .无告知情况扣2分。4 .缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5/项。病历书写81 .项目填写齐全、准确，文字简炼，医疗术语正确，无错别字。2 .使用结构化门诊病历。有中医类别治疗，未使用结构化门诊病历扣5分，医学术语不规范，语句不通扣3分，错别字扣"处。医师签名3经治医师签名字迹清楚，使用电子签名认证。医师签名不清楚扣1分，未使用电子签名扣3分。注：90分级以上为合格病历。