跖骨骨折诊疗方案.docx

跖骨骨折诊疗方案、概述：跖骨骨折包括跖骨干骨折二跖骨颈骨折、第五跖骨基底部撕脱骨折和疲劳性骨折。常因极度旋转暴力或强力肌肉牵拉所致，疲劳骨折则由于长途步行劳累负重引起。二、诊断（一）诊断依据1、病史：有明确外伤史，多由直接暴力或足内翻扭伤所致。2、临床表现：足背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向叩击痛明显或有异常活动。3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类（二）证候分类1、跖骨干骨折：多为开放性、多发性骨折，常并发跖附关节脱位，足背瘀肿明显。2、第五跖骨基底部骨折：常明显移位，以足背外侧肿胀为主，局部压痛敏锐。3、跖骨颈疲劳骨折：第二、三跖骨颈部骨折，折段不完全断离，同时可见X骨产生。三、治疗方案（一）中医治疗1、整复与固定(1)、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。(2)、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、杉木板和带有平足垫的木板鞋固定56周。(3)、疲劳骨折：治疗同“无移位骨折”。2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。(1)、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻10、泽兰10、桃仁10、红花6g、川苛12、香附9、当归12、生地12、赤芍10、生黄葭12、川楝子10、延胡索10(2)、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煨自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6.(3)、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、X皮5、五加皮10、牛膝93、其他治疗(1)、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天(2)、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动(3)、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、黑椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3(二)、骨折的西医手术治疗：1、手术指征：多发性跖骨骨折骨折X对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有跖附关节脱位的。2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。3、手术围期行预防感染治疗：头抱嗖琳钠2g+生理盐水100ml静滴,术前30分4、生理盐水250m1.+七叶皂忒20mg静滴予消肿四、注意事项1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。五、难点分析及解题思路难点之一：开放性跖骨骨折的治疗足部开放性骨折的软组织损伤轻重不等，可发生大面积皮肤撕脱伤，组织缺损，肌肉绞轧挫灭伤，粉碎骨折和严重污染等。早期处理时，创口开放或是闭合，采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度采取恰当的措施。预计清创后一期愈合无大张力者可行一期逢合；对污染严重，皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放，感染控制及局部创伤反应减轻后作二期处理。大量临床资料证实，延期闭合创口较一期缝合的成功率高。对骨折的固定问题：预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗，选用外固定支架或简单有效的内固定。对于污染严重，局部坏死组织多的病例，在清创后以外固定支架固定，敞开伤口，等待二期处理。难点之二：严重粉碎多发性骨折的治疗足部碾压伤，多为严重粉碎性或多发骨折，无论是否为开放骨折，治疗上难度都较大。因为致伤的能量大，内出血亦多，局部软组织挫伤严重，伤处肿胀严重。此时，早期无法使用夹板固定，并易出现骨筋膜室综合症，且护理不方便;切开复位难以用钢板固定，切口无法一期缝合或出现皮肤坏死。因此，最合适的方法，是应用闭合复位克氏针髓内固定，可使骨折复位，减少对周围软组织刺激，并能做到有效固定,为骨折早期愈合提供条件，并便于观察。六、疗效判定1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。2、好转：骨折对位良好，已愈合，行走时轻度疼痛。3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，足弓消失或畸形,局部肿胀，行走困难。