医疗安全（不良）事件、错误报告制度.docx

医疗安全（不良）事件/错误报告制度一、医疗安全（不良）事件/错误的定义医疗安全（不良）事件/错误是指：1、是指在医院内被其工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），可能是需及时处置的、或是无需处置的，或是尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。2、是指医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误。3、是指除属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报事件之外的事件/错误。二、目的为达到医院管理提出的“病人十大安全目标”，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件/错误的要求，特制定本制度。规范医疗安全不良事件/错误主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。三、医疗安全（不良）事件/错误的范围和等级划分（-）医院应该主动上报的事件：见表1。表1：医院应该主动上报的事件（5）医院应当主动报告的事件名称、例数给患者造成损害的轻重程度（见注释）1.住院患者失踪2.住院患者自杀3.产房新生儿被抱错4.手术、介入诊疗患者、术式及部位选择错误5.住院患者坠床与跌倒注释：给患者造成损害的轻重程度的代码含义。A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害（不需要挽救生命的治疗抢救）H级：不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中I级：不良事件发生导致患者死亡（二）医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误（22）：见表2。表2：医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误医院应当主动报告的事件名称、例数给患者造成损害的轻重程度（见注释）1.诊疗常规、指南、操作规程应用与管理错误2.病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误3.医疗设施、设备使用与管理错误4.药品使用与管理错误5.诊疗应用与管理错误6.信息传递/应用与管理错误7.手术操作与管理错误8.医学影像应用与管理错误9.体格检查应用与管理错误10.输血应用与管理错误11.内窥镜应用与管理错误12.急救处置与管理错误13.口腔修复操作与管理错误14.导管插入输注与管理错误15.麻醉应用与管理错误16.导管介入诊疗操作与管理错误17.护理（基础）操作与管理错误18.功能检查应用与管理错误19.产科分娩操作与管理错误20.标本采集应用与管理21.其他诊疗处置与管理错误22.医院管理其他错误备注：注释同表1。四、接收报告单位质管办负责接收，具体不良事件由以下部门负责处理,处理结果报质管办。1、医疗相关安全（不良）事件/错误由医务科处理;2、护理相关安全（不良）事件由护理部处理；3、感染相关安全（不良）事件由感染管理科处理;4、药品相关安全（不良）事件由药剂科处理;5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理;6、设施安全（不良）事件由总务科处理；7、服务及纪律安全（不良）事件由医患办处理;8、安全不良事件由保卫科处理；9、医院管理其他错误由医院办公室处理；10、耗材不良事件由耗材库处理。五、医疗安全不良事件/错误报告的原则：1、E级、F级、G级、H级、I级事件以及5种医院应该主动上报的事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、国家卫健委重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及我院差错、事故登记报告处理制度执行。2、A级、B级、C级、D级事件报告具有保密性、非处罚性和公开性的特点。(1)保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。(2)非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。(3)公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息、,不涉及报告人和被报告人的个人信息。六、上报流程和处理1、上报形式(1)书面报告：医疗安全(不良)事件/错误/错误上报应在48h内完成，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全不良事件/错误报告表，电子版上报至相关职能部门“0A”，一式两份、主管部门一份、质管办一份；凡是纳入综合质量考核的科室每月至少上报1例医疗安全(不良)事件/错误，不上报的科室该项考核结果为“E级”、质管办考核扣2分。(2)紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件/错误可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行电子版补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。2、发生或者发现医疗安全（不良）事件/错误时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主持工作的负责人报告，同时采取适宜的形式上报相关科室。3、各职能部门在接到报告后应登记备案，相关科室认为有必要调查核实的，认真进行分析并做出处理，督促相关科室限期整改、落实、消除隐患，必要时上报分管院领导。4、如上报医疗安全（不良）事件/错误涉及2个或2个以上部门，由主要主管部门将不良事件转交相应的职能部门,并协调相应职能部门共同解决，必要时由医院院委会或质量管理委员会组织召开部门间联席会议。七、监管和职责1、医疗安全（不良）事件/错误管理实行医院质量与安全管理委员会、医教部、护理部、行政部、后勤保障部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床、医技、病区等科室应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件/错误案例，每百张床应至少215例。对于医疗安全（不良）事件/错误科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。2、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每月进行汇总分析，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的医疗安全不良事件/错误，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。3、医务人员和相关科室：（1）识别与报告各类医疗安全（不良）事件/错误，并提出初步的质量改进建议。（2）相关科室负责落实医疗安全（不良）事件/错误的持续质量改进措施的实施。4、医教部、护理部、后勤保障干部、行政部：（1）相关科室指派专人负责收集有关的医疗安全（不良）事件/错误报告表，并对事件进行分类统计和分析，于次月10日前将上季度所有安全（不良）事件汇总，填写不良事件汇总表后上交质管办。（2）对全院上报的安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。5、医院质量与安全管理委员会（1）质管办每月对上报的医疗安全（不良）事件/错误汇总及分析，并在医院质量管理简报中公布，必要时上报医院质量与安全管理委员会（或院长书记会）讨论。（2）每季度对上报的医疗安全（不良）事件/错误汇总及分析，在质量管理会议反馈，提出相关事件的质量持续改进措施或建议。（3）医教部质管办负责对全院人员进行医疗安全（不良）事件/错误报告知识培训。八、奖惩1、医疗安全（不良）事件/错误上报纳入每月质管办对科室综合质量项目之一，考核结果分为A（优秀，不扣分）、B（良好，不扣分）、C（合格，扣0.5分）、D（不合格，扣1分）、E（没做或连续3个月整改不到位，扣2分）五个等级。2、发生严重医疗安全（不良）事件/错误未主动报告的科室，按医院相关规定进行处罚。