贫困残疾人家庭无障碍改造需求程度评估表.docx

贫困残疾人家庭无障碍改造需求程度评估表个案编号：残疾人证号：姓名：年龄：残疾程度和类别类别多重（）肢体（）视力（）听力（）其他（）等级一级（）二级（）三级（）四级（）家庭情况建档立T低收入2£户（）低保户（）一户多残（）支庭（）老残同户（）一般家庭（）A：移动无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口家庭无障碍指标B：洗漱无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口C：洗澡无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口D：入厕无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口E：就寝无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口F：家务无障碍改造需求度：高口中口低口无需求口评估得分经认真考量，入户评估得分为：评估员：日期：审核结果口列为我县（市、区）年度贫困残疾人家庭无隙碍改造资助对象。口暂不资助。原因：（县级残联单位公章）年月曰评分说明：ABCDEF指标“高”、“中”、“低”“无需求”四项分别记3、2、1、O分，总得分即为评估得分。