2023中国心血管病一级预防指南基层版（完整版）.docx

2023中国心血管病一级预防指南基层版（完整版）摘要心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了中国心血管病一级预防指南。为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动以治病为中心向以人民健康为中心，转移，专家工作组进一步结合基层心血管病防治的特点，给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，并以问答形式进行解释说明。正文心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。证据表明，在心血管病事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素可以有效延缓或避免心血管事件的发生。这些以预防心血管病临床事件发生为目的，在尚无心血管病的人群中开展的以生活方式干预和危险因素防控为核心的防控措施即心血管病的一级预防【1】。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了中国心血管病一级预防指南2,3。为推进中国心血管病一级预防指南的推荐建议在基层落地，推动以治病为中心向以人民健康为中心转移，中国心血管病一级预防指南制定工作组进一步联合全科医学和基层专家，基于原指南内容，结合基层心血管病防治的特点，并考虑最新的临床证据，制定了本部中国心血管病一级预防指南基层版（以下简称指南基层版）。指南基层版的目标人群为尚未发生心血管病的18岁及以上人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的一级预防。ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征【4,在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。专家委员会针对风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、血糖管理和阿司匹林应用六大类核心问题进行讨论，给出推荐类别（表1）和证据级别（表2）,以表格的形式给出本指南基层版的各项推荐意见，并以问答形式对关键意见进行解释。表1巾国心Ii管病一级预防指南虚层版推苕类别推荐类别定义建议中的描述方法-i已证实和威一致公认该治疗或方法有荏、有用或有效推苕、有指征关于该治疗或方法的用途、疗效证据不一致和/或观点有分歧Ha证据和域观点幅向于有用、有效应该考虑Db证据和减侬不足以确立有用、有效可以考虑Ol已证实和/或一致公认该治疗或方法无用、无效,在某些情上下可售行害不推。表2中国心血管病一级预防指南基层版证据级别证据级别定义1证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析B证据来自单项随机对照试验或多个大型非随机研究C资料来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或注册研究心血管病风险评估1.心血管病一级预防为什么要进行风险评估？心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于多个危险因素的相互作用，多重危险因素协同作用可能显著增加心血管病风险【31】。因此，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件的概率【32。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（I,B）。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和风险等级决定干预的起始和目标值，对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，从而最大程度地提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用5,6,7,8,9,10,11,12。2.临床实践中如何进行风险评估?心血管病风险评估的基础是基于长期队列随访数据建立的风险预测模型。既往研究显示基于欧美队列数据建立的预测模型并不适用于我国人群133,34,35。中国心血管病一级预防指南基于中国多省市心血管病队列研究的数据建立了中国成人心血管病一级预防风险评估流程19,本基层版指南对该流程进行了简化，概括为以下3步（图1）。第1步：评估10年心血管病发病风险是否为高危。满足下列任意1项者10年心血管病发病风险多超过10%,可判定为高危：（1）糖尿病；（2）低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterollLDL-C）4.9mmol/L;（3）慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）3/4期；（4）正常高值血压合并3个危险因素吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterolzHDL-C）、男'性45岁/女性55岁;（5）高血压合并1个危险因素。10年风险为高危的个体无需再进行第2步和第3步评估。第2步：评估10年心血管病发病风险是否为中危。对于不符合高危条件的个体，进一步评估是否为中危。（1）正常高值血压合并上述3个危险因素中的2个，或（2）高血压不合并危险因素，其10年心血管病发病风险处于5%10%,属于中危。第3步：评估心血管病余生风险。对于第2步评估10年心血管病发病风险为中危，且年龄55岁的个体应进一步评估余生（终生）发生心血管病事件的风险，以识别中青年群体中10年风险不高但余生风险高危的个体。满足以下任意2项者，余生将有30%以上的概率发生心血管病事件，属于余生风险高危:(1)收缩压160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压100mmHg12)非HDL-C5.2mmol/L13)HDL-C<1.0mmo/L;(4)体重指数28kgr2;(5)吸烟。3.对10年风险为中危的个体为什么要考虑心血管病风险增强因素？图1的风险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂。尤其是当个体的10年风险评估为中危时，有时难以权衡治疗的风险与获益，此时应考虑风险增强因素以确定是否启动干预措施(a,B)。既往研究发现这些指标均与心血管病发病有关，但无法在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力，或者在基层医疗机构的可及性不足，因此不作为风险评估模型的核心变量，而是作为心血管病风险增强因素22,23,24,25,26,27,28,29,301。对于中危个体，医患双方应针对风险与获益进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。总体而言，所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，越支持启动干预措施，反之亦然。值得注意的是冠状动脉钙化(coronaryarterycalcificationzCAC)积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险<5%36,可暂不考虑药物干预【37。心血管病风险增强因素见表322,23,24,25,26,29,30,38,39,40,41,42,43。表3心血管病风险墙强因素项目内容记器R振宙及状动脓钙化。OoAd=I-«1声示颈动脉内段中层厚度>0.9InnI或它在颈动脓甥样flfjmw”）WfflFKifitt<09',wj左心室肥心电图Sv1+RvS（m6）电压>38m.成如出心动图示左心电11It指故）“S（男性）/95（女性）m或厘问隔屏度;HImm1同曲湾生物标志物等HDLCX.9mmdl.lHISffi,B>l.3.lj4a,听3J门（a>Al25nmoH.或500mgL1"W计油勺>23mmnl/IW高域C反应强白2。呻儿【”.-他因承肥Iff或WtMC肿ML早发心制竹病家族史【发病年<S5岁（男性潴5岁（女性）户'等注:HlM.（为高密度断击门胆固解生活方式干预一、合理膳食1.健康膳食结构有助于降低心血管病风险吗？中国营养学会建议的中国居民平衡膳食模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250400g（其中全谷物和杂豆类50150g、薯类50100g）,蔬菜300500g,水果200350g,鱼、禽、蛋、瘦肉120-200g（其中蛋类4050g,相当于1个鸡蛋），奶类300go合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康55。增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防。大量观察性研究结果显示，摄入以植物为基础的素食加之水果、坚果、蔬菜、豆类、低脂的植物或动物蛋白（最好是鱼类）、固有可溶性和不溶性植物纤维以及地中海饮食（主要由全谷物、坚果、蔬菜和水果组成并辅以橄榄油、鱼类和红酒等，包括较少的家禽和奶制品、红肉和肉制品）的人群全因死亡率较低44,45,46,47。以全谷物、蔬菜、水果和鱼肉组成的饮食模式加初榨橄榄油或坚果可降低人群心肌梗死、卒中或心血管病死亡等复合终点事件风险，尤其是卒中44。用植物蛋白替代动物蛋白可减少心血管病死亡率47。2.限制胆固醇能降低ASCVD风险吗？膳食中胆固醇的来源包括肉类、鸡蛋等。目前膳食胆固醇摄入与心血管病及死亡之间的关系仍有争议，但干预研究及荟萃分析结果提示高胆固醇摄入可导致血总胆固醇（totalcholesterolzTC）.LDL-C水平升高56,带来潜在风险。20多年来，我国居民膳食胆固醇摄入量上升34%,目前成人平均摄入量已达266.3mg/d,与美国相当，且其中1/3的居民每日胆固醇摄入量已经超过既往推荐的300mg的上限【57。关于鸡蛋摄入，2019年美国心脏协会建议，在当前健康膳食模式下，普通人每日食用1个鸡蛋（585mg胆固醇/100g鸡蛋）或等量胆固醇；素食者如无其他胆固醇来源，可适当增加奶制品及蛋摄入量；高脂血症患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭高风险人群摄食高胆固醇食物需谨慎；非高胆固醇血症的老年人可适当增加鸡蛋摄入，不超过每日2个158。3 .饱和脂肪、不饱和脂肪与AScVD风险关系如何？饱和脂肪与总死亡风险增加相关。用不饱和脂肪等效替代5%的饱和脂肪，总死亡率可降低27%49.使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化合物可减少卒中发生、降低死亡率48。4 .反式脂肪（酸）增加ASCVD风险吗？摄入反式脂肪（酸）增加ASCVD风险。反式脂肪与全因死亡率升高有关49。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不利影响，加剧内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常59。5艮盐能降低心血管病风险吗？减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率52,60。世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）全球慢病防控目标为到2025年人群钠摄入量应较2010年减少30%61。2012年我国居民膳食钠摄入量（5702mg每标准人日，折合成食盐量为14.5g）仍远高于推荐的摄入量（中国推荐6g/d,WHO推荐5g/d）【62。我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐的水平。因此鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的摄入，可能有助于预防心血管病。用富钾低钠盐替代普通盐可显著降低心血管事件甚至全因死亡163。6.摄入多少碳水化合物ASCVD风险最低？研究显示，包含较多油炸食品、内脏、加工肉类及甜味饮料的高脂肪、高碳水化合物的美国南方饮食模式，冠心病及卒中风险增加54。食用含糖饮料、精制谷物、薯条等增加冠状动脉事件发生率，甚至比食用动物制品的风险还高。此外，长期低碳水化合物但高动物脂肪、蛋白质摄入的饮食模式与心脏和非心脏死亡率增加相关。荟萃分析显示，高碳水化合物摄入（供能70%）及低碳水化合物摄入（供能40%）均增加死亡风险，供能占50%55%定义为适度的碳水化合物摄入53。中国健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量的碳水化合物64。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料会增加卒中、冠心病及全因死亡风险65,应避免饮用。二、身体活动推荐意见一荐别一据级一证挈成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合），以降低心血管病风险mbIB对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动量的成人,低于推荐量的中等或向强度身体活动也有助于降低心血管病风险的创IIaB减少静态生活方式可能有助于降低心血管病风险66aB1 .中高强度身体活动能降低心血管病风险吗？中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关66。建议成人每周应进行至少150min中等强度有氧运动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）。每周累计进行300min以上的中等或150min以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降；进一步增加身体活动达到极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效益67,68,但潜在风险不明确，不做常规推荐。2 .因身体原因无法进行中至高强度身体活动时怎么办？研究表明即使身体活动水平低于当前的推荐量，心血管保护效果依然明显69。鼓励所有成年人达到建议的最低活动量，不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行，选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心血管病风险67。3 .减少静态生活方式对降低心血管病风险有帮助吗？久坐等静态生活方式与心脏代谢危险因素增加相关，并显著增加心血管病风险166】。减少久坐行为，特别是未达到当前推荐身体活动水平者，可能有助于降低心血管病风险【7。】。三、控制体重推荐意见推荐类别一据级一证挈超重和肥胖者,推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理埼施减轻并维持体重，以降低心血管病风险IB四、限制热量摄入、增加身体活动能有效减重吗？汇总分析显示，坚持限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变1218个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以及LDL-C和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险171】。低脂肪及低饱和脂肪饮食联合或不联合身体活动减重，可使全因死亡风险下降18%,心血管死亡风险下降7%72o推荐将每周150min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周200300min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在15001800kcal/d,女性则为1200-1500kcaldo上述行为模式改变,可以在612个月内使体重下降5%10%,平均约8kg,并可见其他心血管病危险因素的持续改善71,72。五、戒烟1 .吸烟增加心血管病风险吗？吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，吸烟量越大、时间越长，心血管病发病及死亡风险越高73,74。即便调整其他危险因素，年轻人吸烟仍与心血管病密切相关74。青少年应远离烟草。2 .二手烟暴露有无心血管病风险？二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险175,76,77。研究显示不吸烟者暴露于二手烟后冠心病及卒中风险增加20%30%771.青少年也应避免二手烟暴露。3 .戒烟能降低心血管病风险吗？戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险73。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比率即可下降50%心肌梗死患者死亡率可降低70%以上；戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似，戒烟获益明确76。六、控制酒精摄入推荐意见推荐类别证据等级避免饮酒,以减少心血管病及死亡风险】mB饮酒与心血管病风险关系如何？过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等178,79。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关78。对观察性研究的汇总分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系，即适度时血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性酒与血管事件风险间未见J形曲线关系【8。】。另有汇总分析显示每周酒精摄入100g以下者死亡风险最低，在此之上随饮酒量增加，无基础心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐渐增加，提示饮酒量低于当前推荐的标准可能更安全81。高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。七、保持健康睡眠睡眠障碍增加心血管病风险吗？健康睡眠包括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及汇总分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持78h充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低82,83O八、保持良好的心理状态心理状态对心血管影响如何？抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关85,86,87,88。保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险84。血压管理一、有助于降低血压的生活方式推荐意见推荐类别一据级-证挈新鲜蔬菜、水果、旦类、柴果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血电命I产IA减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至5g防置IB控制体重，使侨事指数24kgm2;腰围90/85cm（男性/女性那亡IB成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体沛动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）如喻IA避免饮酒有助于降低血压即初UlB1 .哪些高血压患者需要进行生活方式干预？生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。2 .合理膳食能降低血压吗？富含蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，维持足够的钾、镁、钙等离子摄取的DASH饮食可使高血压患者收缩压降低11.4mmHg、舒张压降低5.5mmHg,-般人群可分别降低6.7和3.5mmHg89,并可有效降低冠心病和卒中风险90。我国研究发现对DASH饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人群高血压发病率较低99,总死亡、心血管事件和糖尿病的发生率均较低【91】。3.应采取哪些措施通过减盐降压？血压升高个体每日食盐摄入应小于5g除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。4.减重降压效果如何？超重和肥胖人群减重5%10%时可降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下降【1。】，减少服用降压药的种类【1。1】。在高血压患者（血压140/90mmHg）和接受降压药物治疗的人群血压降低幅度更大94。因此建议通过生活方式改变，使体重和腰围维持正常，即体重指数24kgr2,腰围90/85cm（男性/女性）。5.高血压患者应如何通过身体活动降低血压？身体活动可改善血压水平。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周35次，每次30-60min）,可使血压有效降低，高血压和正常血压人群均可获益96。队列研究发现，高血压患者定期进行身体活动其心血管和全因死亡风险均降低对于高血压患者，抗阻运动可显著降低舒张压，但对收缩压作用较弱【1。3】。需注意高血压患者进行高强度有氧运动应慎重【1。4。对于老年患者，低中强度身体活动12周，对血管弹性改善作用明显【1。5】，高龄老年高血压患者进行有氧运动（每周23次，每次20-30min）还有助于降低收缩压（106Io无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，均进行每周47d、每日累计30-60min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。中等强度身体活动即活动时心率达到最大心率的60%70%,最大心率（次min）二220-年龄。高危患者活动前需接受评估。6.限酒能否带来降压益处？限制饮酒与血压下降显著相关，并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量大（每日酒精摄入量24g）的高血压患者，减少酒精摄入可显著降低血压97。酒精摄入量平均减少67%,收缩压下降3.31mmHg,舒张压下降2.04mmHg（i7o目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，相关研究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也可改善心血管健康，降低心血管病风险98。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25g,女性不超过15go二、降压药物治疗1.降压药物治疗对心血管风险降低作用如何？降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg可使主要心血管事件发生率降低20%、总死亡率降低10%15%、卒中发生率降低35%、冠心病发生率降低20%、心力衰竭发生率降低40%1。8,1。91。但正常高值人群降压治疗获益仅限于合并冠心病者。2.目前强化降压治疗的疗效和安全性如何？主要在欧美人群中进行的强化降压研究ACCORD.SPRINT和SPS3研究【”6,117,118入选人群分别为糖尿病、心血管病高危和腔隙性脑梗死患者。入选人群按照血压目标分组，积极干预组的收缩压分别降至119.121和127mmHg,强化降压治疗组的心脑血管事件有降低趋势（ACCORD）或有显著降低（SPRINT和SPS3）o另外还有荟萃分析结果也支持强化降压治疗119。ACCoRD和SPRINT研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但并未增加严重不良反应【126,127o有荟萃分析结果显示将收缩压进一步降至120mmHg以下，则因不良反应停药发生率增加128。因此，基于疗效和安全性的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80mmHg以下，基本目标为140/90mmHg以下。3.1级高血压患者应如何采取降压治疗方案？对1级高血压（1401599099mmHg）且为高危患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率1。9,11。，mi0关于1级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，即中等风险的1级高血压患者（收缩压143.5mmHg,平均154mmHg）,收缩压降低6mmHg时主要终点事件显著减少t112Io4.血压正常高值者是否需要降压药物治疗？使用ACEI和ARB治疗2年可降低无心血管合并症的血压正常高值人群高血压的发病率1126,127。心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益115。血压为13O1398589mmHg且合并糖尿病或CKD患者的血压控制目标通常更为严格，故在这些患者中使用降压药物是合理的。5.总体风险不同的患者降压治疗的效果是否存在差异？根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发生率，总体风险不同疗效不同1113,”4,总体趋势为基线风险越高治疗绝对获益越大，但仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，无论基线总体风险如何，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。对于心血管病低危患者，降压治疗减少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效有限。对于血压140/90mmHg以下的患者，仅有证据显示合并冠心病的高危患者可从降压治疗中获益【11。】。6.糖尿病患者如何进行降压治疗？合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变129,尚缺乏有关心血管终点事件的研究。有关合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临床试验显示，降压治疗可显著减少其心血管并发症和总死亡风险120。荟萃分析同样显示2型糖尿病患者血压降至130/80mmHg以下，只有卒中发生率显著降低【121,1221。支持舒张压80mmHg的证据主要来自ADVANCE和ACCORD研究，强化血压控制组的舒张压均降至80mmHg以下。7.年龄对血压控制目标有什么影响？迄今为止有关老年高血压患者降压治疗的研究均在相对健康的老年人群中进行。这些试验包括关于80岁以上的老年高血压患者的临床试验，入选者的收缩压160mmHg,另外一些研究入选的老年高血压患者在基线时已服用降压药物，为1级高血压患者112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123。研究发现收缩压降至140mmHg以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降压过度导致不耐受。8.不同降压药的疗效是否不同？5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似11。8,121,124,125,降压治疗的获益主要来自血压降低本身。不同药物对于单一终点事件的影响不同，B受体阻滞剂减少卒中的作用弱于其他4类降压药物，而钙通道阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同，如合并心力衰竭的患者优先使用利尿剂、B受体阻滞剂、ACEl或ARB,合并肾功能不全或糖尿病的患者优先以ACEI或ARB为基础用药。降压药物在不良反应方面也存在差异，睡嗪类利尿剂可降低血钾、升高尿酸，B受体阻滞剂可致缓慢性心律失常，钙通道阻滞剂常见的不良反应为下肢水肿，ACEI的常见不良反应为干咳。单片固定复方制剂有协同降压的作用，可改善患者依从性。其他降压药物包括受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂和中枢神经系统抑制剂，不作为首选药物。血脂管理一、血脂目标推荐推荐总处推荐类别证据等级采取*膜状毒卜静脉血检消ILMii'叫1CTC应作为济彷ASCVD风险的指标1CHDL(应作为济估ASCVD凤除的指标ICU)I,C应作为评估AsCVD风片的指标和降脂治疗Ie点1CTC应作为以4埴强囚家川J部分患者ASCVD风险评估ICtHDUC作为ASCVD风险部估指标和广预犯点.ng犍蒜/昔北翻XLD极低的1C3,HlOo作为致动肺粥柞健化新圈门林的可林检测指标.在介半高TK.继尿病、肥胖及J>bC极低生并中作ASCVD侬快测和干偿指标优于-HDLC.可替代LDLWMIC成人一生中应考虑至少测定I次LP()以篇森极离水平人群.卬(a)>430nmlL(180U)的水芹ASCVD双龄相当干家族性高»!固而血症杂合>C有早发母心侬家族史的人肝应检4LPSh中危人林应检潮Lp(U>.作为风险增强因素仁，也5aC需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险？对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-CoTG和Lp(a)可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估因素【5】。通常情况下LDL-C与非HDL-C(TC-HDL-C)和ApoB相关性很好，LDL-C能作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要代表，但在部分TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者)中，LDL-C所占致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的比例明显下降，单纯应用LDL-C会低估ASCVD风险。而非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化颗粒，其预测ASCVD风险更可靠，因此非HDL-C既作为ASCVD危险评估指标，也作为血脂治疗的干预靶标135,136,137,138。二、降胆固醇目标推荐推荐意见推荐类别证据等级糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-CH<i.8mmolL(70mg/dl)或较基线下降>50苏国“闻；非HDL-C目标为<2.6mmol/1.(lmgdl)1,38,45,jIA非糖尿病的ASCVD就危患者LDL-C目标为2.6mmolL(lmg/dl*西*4,491;非HDL-C目标为<3.4mmolL(130mg/dl)IAASCVD中危患者LDL-C目标为<2.6mmol/L(IoOnwdl)U*MS2.3511.非HDL-C目标为<3.4mmolL(130mg/dl)IAASCVD低危患者LDL-C目标为<3.4mmolI.(130mg/dl)t,4°1;非HDLC目标为<4.2mmolI.(160mg/dl)aB注:糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄为0岁的糖尿病患者,或2039岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者1.对于一级预防的人群，血脂的降低目标是否一样？所有研究证实无论采用什么方式，将LDL-C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，目前未发现LDL-C与ASCVD失关联的阈值。因此，理论上所有个体只要降低LDL-C均可降低ASCVD发生风险。但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，临床上需根据ASCVD基线风险制定降脂目标，基线风险越高，降脂治疗的绝对获益越大，相应的血脂目标越低。有关ASCVD预防血脂目标设定的依据主要源于随机对照试验（randomizedcontrolledtriallRCT）,部分来自于观察性研究和基因孟德尔RCT。尽管这些研究没有系统探索LDL-C的特定目标值，但荟萃分析结果显示LDL-C降低越多、持续时间越长,ASCVD风险降低越多139,140,141,142。研究未发现LDL-C降低本身的不良反应。75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。2.非HDL-C目标最适合人群是哪些？对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非HDL-C作为降脂目标。非HDL-C目标值为LDL-C目标+0.8mmol/L（0.8mmol代表极低密度脂蛋白颗粒携带的胆固醇）。三、调脂治疗中的饮食管理推荐意见推荐级别证据等级应考虑采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸,（动物油、株桐油等）以降低血清胆固静水平aA避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）U0IOAASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（300mgd）IgaBASCVD高危人群或合并高TC叫症患I者应该考虑限制胆固醇摄入（200mgd）,s9-16daB1.什么样的饮食模式有利于血脂控制？降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键。关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入【152,153,154,增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式144】。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。2.为什么要限制饮食中的胆固醇？饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关系是明确的，但饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系目前缺乏一致结果。影响饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系的混杂因素太多，其中最重要的混杂因素是摄入总热量和基线胆固醇水平。一项控制了个体的总热量和基线胆固醇水平的荟萃分析研究显示，饮食中胆固醇含量及鸡蛋数量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系，每日每增加300mg胆固醇摄入，冠心病风险增加17%、全因死亡增加18%159。而其他发现胆固醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分析均未对基线胆固醇水平及总热量进行控制【162,163,164o同时考虑到与欧美心血管病逐年下降的趋势不同，我国心血管病发生呈上升趋势，且血脂异常人群也同步上升，2012至2014年人群血LDL-C水平较2002年上升了近50%165。我国面临的严峻形势提示需加强控制高胆固醇饮食的摄入。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD中低危人群限制每日胆固醇摄入量300mg;对于高危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低(<200mg)o四、降胆固醇药物治疗推荐意见推荐级别证据等级所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预IB中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗14315().I661WJIA中等强度他汀类药物治疗LDkC不能达标者联合胆固醇吸收抑制剂治疗7。IBLI)L-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素，的患者,中等强度他汀药物治疗联合胆固醇吸收理制利于能注标者,应考虑联合前卸'I转化酶枯草杆菌蛋白Wkexin9(proproteinConvertaseSubtilisinZkexinIype9,PCSK9)抑制剂治疗“72皿aB不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中商危患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂进行治疗寸aC不能耐受他汀类药物的ASCVI)尚危患者可考虑使用PCSK9抑制剂进行治疗m同DbC非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他订或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗7胃aB不建议持缪：ASCVDnftj员析的CKD患者使用他汀类药物预防mA注："其他心血管病危险因索包括高血压、吸烟、早发时心病家族史及肥胖1.为达到降脂目标，如何选择降脂药物？除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充分。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险。研究人群基线平均LDL-C水平从水2mg/dK4.9mmol/L)J108mgdl(2.8mmol/L),结果一致显示他汀类药物可显著降低ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。2.他汀治疗不达标时，为什么不建议增大他汀剂量而联合非他汀类药物？尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍，LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。我们推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使用中等强度他汀后LDL-C不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示出临床获益1176,可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。3.75岁以上老年人是否需要降脂治疗？有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。荟萃分析显示，75岁以上组及75岁及以下4个年龄组人群均可能从他汀类药物治疗中获益，但没有基础心血管病的2个老年组（7075岁，75岁）的获益程度有下降趋势177】。因此75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险和患者意愿决定是否进行降脂治疗。4.慢性肾脏病患者如何选择降脂措施？CKD是ASCVD的高危因素，而他汀类药物降低ASCVD风险的作用又受肾功能的影响。他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的风险1178,但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低175,179。荟萃分析结果显示他汀类药物降低心血管病风险的幅度随估算