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2023儿童炎性肠病的营养支持治疗摘要炎性肠病（IBD）是一种复杂的多因素免疫介导性疾病。营养不良在儿童IBD中普遍存在，应定期进行营养风险筛查及营养评定。对于IBD患儿营养治疗无论是作为一线治疗还是预防及纠正营养不良都占有重要地位。文章对儿童IBD管理中的营养策略进行概述,旨在科学证据的基础上为儿科医生临床应用提供依据。炎性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（CDX溃疡性结肠炎（UC）和未分类IBD（IBD-U近几十年来,无论儿童还是成人IBD的发病率逐年增加，已成为一种世界性疾病。目前IBD的确切发病机制尚不明确,可能与遗传、免疫、微生物和环境因素之间的相互作用有关。在环境因素中，越来越多的研究表明，饮食在IBD的发生和发展中发挥重要作用1o营养不良在IBD儿童中普遍存在，对疾病病程、临床治疗反应、手术预后和生活质量等均产生负面影响。因此，营养治疗在IBD患儿中非常重要，已成为多学科IBD管理的重要组成部分。本文将对IBD患儿的营养状况及评估、肠内营养（EN）、肠外营养（PNX特殊饮食疗法、营养补充剂等方面进行综述，旨在提高儿科医生对IBD患儿营养管理的认识及临床应用。1儿童IBD的营养风险筛查与评估营养不良在IBD患儿中普遍存在，活动性疾病多见,CD多于UCo有研究显示CD患儿营养不良发生率为29%60%,CIBD-U为15%35%20IBD患儿营养不良发生机制一般是多因素的，包括食欲下降、高代谢状态、肠道吸收不良、饮食限制、药物及手术的副反应等。营养不良是影响IBD患者预后的重要因素，其与住院时间、感染率、血栓栓塞事件、术后并发症、病死率增加以及生活质量下降密切相关3-4o因此，IBD患儿作为营养不良的高风险人群，应积极进行营养风险筛查与营养状况评估。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议应对所有IBD患者定期进行营养风险筛查30尽管儿童有多种营养风险筛查工具，但目前针对IBD患儿尚无公认的筛查工具推荐。有研究显示针对IBD儿童，Stamp.Strongkids和Pnrs3种营养风险筛查之间一致性较好，但Pyms和其他筛查一致性差5L营养评估是IBD患儿营养管理的核心组成部分,包括详细的病史、膳食调查、体格检查、实验室检查、家庭及环境评估等。根据欧洲J用胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）指南建议将35d的饮食记录作为能量及营养摄入的最佳评估方法6L体格检查应监测患儿体重、身高、体重指数等，并绘制标准化生长曲线图。欧洲CD结肠炎组织（ECCO）ESPGHAN共识建议以612个月内身高增长速度的标准差作为监测CD患儿生长的最佳指标,其次是年龄别身高Z评分。营养不良和线性生长受损可能是疾病活动的标志，应将其恢复视为治疗目标6-7o另外，由于IBD患儿常出现青春期延迟，建议对10岁及以上的儿童定期评估青春期发育情况，直到青春期结束6o另外，尽管部分IBD患者体重指数（BMI）正常，但身体成分可能发生了改变，人体成分分析可以识别常用参数无法识别的肌肉量减少等，有助于评估及监测IBD患者营养状况。IBD患儿中微量营养素缺乏十分常见，尤其是铁、维生素D、维生素Bl2、叶酸、钙、锌等，常受疾病分型、肠道受累位置、肠切除、肠屡及药物等影响,因此应密切监测IBD患儿微量营养素缺乏并及时补充。2儿童IBD的营养支持治疗IBD患者的管理主要包括药物、营养和手术治疗。对于儿童IBD营养治疗占有不可忽视的地位，除了预防及纠正营养不良外，更重要的是可以起到治疗疾病作用。IBD患儿营养治疗方式包括肠内营养完全肠内营养（EEN部分肠内营养（PEN）I特殊饮食疗法、PN、营养素补充等。2.1 肠内营养与特殊饮食疗法2.1.1 EEN2.1.1.1 EEN的应用EEN是基于肠内营养配方的一种完全排除饮食疗法，通过要素、半要素或多聚配方满足患儿100%营养需求。EEN已被证明可改善儿童CD的临床症状、黏膜愈合和营养状况等，临床缓解率与全身性皮质类固醇相当6,在黏膜愈合方面甚至优于后者8,且副反应小。目前EEN的确切作用机制仍未知，可能涉及排除特定的饮食成分、直接抗炎作用、肠道休息、上皮屏障恢复以及肠道微生物调节以及营养状况改善等9oECCO/ESPGHAN推荐EEN作为诱导轻中度儿童CD的一线治疗，用于诱导症状首发及复发时的缓解6,8OEEN的主要指征为活动性管腔CD,无论疾病部位如何，尤其营养不良患儿。目前没有足够的证据推荐EEN用于孤立的口腔或肛周疾病以及肠外表现患儿,也不推荐作为CD患儿的维持治疗手段6-70对于UCBJLz不推荐EEN用于诱导和维持缓解6,但管饲EN可根据营养实践推荐作为重度UC的营养支持治疗3在EEN临床实施过程中，需要考虑的因素包括配方的选择、剂量、给药途径以及最佳给药持续时间、副反应及依从性等。2.1.1.2 EEN的配方选择EEN配方根据蛋白质来源分为要素、半要素和多聚配方。没有证据表明蛋白质的不同来源会影响EEN的功效，许多研究比较了不同类型的肠内配方在治疗活动性CD中的疗效,结果显示不同配方在疾病缓解方面差异无统计学意义6,100虽然有研究指出低脂肪含量(<20g/1000kcal)和高脂肪含量EN配方之间的临床缓解率差异无统计学意义，但非常低的脂肪含量(<3g/IOOokcal)和非常低的长链三酰甘油与其他EN制剂相比具有更高的缓解率，然而研究的质量证据等级较低11。目前没有足够的证据表明肠内营养配方在蛋白质组成、脂肪含量或特定营养补充剂等在疾病缓解方面存在显著差异。对于CD患儿EEN配方的选择，胃肠道功能良好且无牛奶蛋白过敏的患儿，应首选标准聚合物配方；严重吸收不良、胃肠功能受损的患儿可选择要素、半要素配方6o聚合配方不仅耐受性好、成本效益高,鼻胃管喂养需求少,且可更好的增加体重12,而要素配方由于味道或气味欠佳依从性差可能成为实施中的限制因素。2.1.1.3 EEN的途径及喂养量EEN的途径包括口服和管饲,最佳途径取决于患儿进食能力、胃肠道吸收功能、解剖异常、营养状况以及目标需求等。口服通常为首选方式，当口服摄入不足或无法经口喂养时可选择管饲方式60但在临床实践中EEN的途径可能对患儿的生活质量和依从性产生影响，有研究显示使用要素配方时通过鼻胃管相较于口服途径依从率更高，尤其是住院患儿10,因此需要根据患儿的情况个体化选择喂养途径。IBD患儿应在EEN中获得足够的能量及营养素以达到最佳治疗效果。与健康儿童相比，没有足够的证据表明IBD患儿的能量和宏量营养需求增加6o肠内营养处方可基于患儿每日能量需求。推荐使用Schofield方程计算静息能量消耗，并根据IBD患儿营养状态及日常活动等增加应激及活动因子。IBD缓解期儿童的蛋白质需求与健康儿童相似，但在营养状态差、体重减轻或生长迟缓的活动性疾病时，建议蛋白质摄入量至少增加25%6o2.1.1.4 EEN的实施时间对于EEN的实施时间临床研究的范围从212周不等,大多数使用68周6,但在某些情况下长达12周的疗程可能会增加疗效12o研究发现CD患者临床症状可能在EEN几天后改善，但黏膜愈合需要数周时间9L一般情况下，在开始EEN34周时可观察是否有效，如果EEN不能有效诱导缓解，则需考虑其他诱导疗法。但即使未能达到缓解的患者，继续给药也可能产生益处12,而延长治疗时间是否可以降低复发率仍有待证实。对于EEN首选或最佳治疗持续时间，目前有指南建议CD患儿EEN至少8周602.1.1.5 EEN重新引入食物目前尚无IBD患儿EEN后饮食重新引入最佳时机以及管理方案。ECCO/ESPGHAN指出可在23周内每23d逐步减少配方奶粉量，同时重新引入并稳步增加固体食物，直至达到正常饮食量71需要注意的是，重新引入正常食物后患者食物不良反应并不常见，没有明确的证据支持引入时予低过敏性饮食13o对于没有胃肠道狭窄证据的IBD患儿,不建议限制纤维。2.1.1.6 EEN监测EEN是一种非常安全的营养治疗方法,几乎没有严重副反应，部分可能出现一些轻微的副反应，如恶心、腹痛、肠胃气胀或腹泻等。但对于长期营养受限、严重营养不良的IBD患儿在极少数情况下,突然重新引入营养物质有发生再喂养综合征风险。因此，这些患儿在开始接受EEN治疗时，必须采取标准的预防及干预措施防治再喂养综合征，特别注意磷酸盐和硫胺素的补充3L目前在EEN实施过程中面临最大的挑战是依从性，通常依从性随着治疗时间的延长而降低。据报道在IBD患者中EEN不依从性可高达41%14o因此，需要多学科团队合作提高EEN的依从性。2.1.2 PENPEN是基于肠内营养配方同时联合或不联合定向排除饮食的一种营养治疗方式。目前评估IBD患者PEN临床疗效的研究差异较大，可能与不同研究中肠内营养比例、允许的食物类型和治疗持续时间差异有关。ECCO/ESPGHAN目前不推荐单独PEN作为儿童CD的诱导缓解，也没有足够的数据支持单独PEN作为儿童CD的维持治疗7,但一些弱的证据表明，在维持小儿CD的缓解方面，PEN可能部分有效，在达到临床缓解的低风险CD患儿中，维持至少50%能量需求PEN的单药治疗可延长缓解期8o推荐PEN与其他药物一起用于维持特定患者的缓解，如病情较轻或低复发风险患者6-7,还可作为IBD患儿治疗之间的短期桥梁以及纠正营养不良。荟萃分析显示与英夫利昔单抗单药治疗相比，PEN联合英夫利昔单抗治疗IBD患者在维持1年后的临床缓解方面更有效15oPEN提供形式包括夜间管饲喂养与白天正常进食相结合、每隔几个月短时间爆发管饲喂养,或作为全天正常进食外口服营养补充12o但目前对于IBD患儿PEN维持缓解的最佳剂量和持续时间仍需深入的研究探索。另外，虽然不联合排除饮食的PEN缺乏令人信服的证据支持CD患儿的诱导缓解，但已有高质量、循证饮食疗法证实PEN÷CD排除饮食（CDED）可用于活动性CD患者的诱导缓解。对于儿童UC不支持PEN用于诱导或维持缓解1L2.1.3 饮食作为IBD诱导和维持疗法尽管对于CD患儿EEN具有出色的疗效和安全性，但较差的依从性是其在临床应用中的主要限制，很难作为一种长期的治疗手段，且部分患者停止EEN后常出现复发。因此，目前围绕IBD已经开发了多种形式的特殊饮食疗法,如CDEDx特定碳水化合物饮食（SCD1CD-TREAT饮食、低低聚糖和多元醇（FODMAP）饮食、地中海饮食以及IBD抗炎饮食等。2.1.3.1 CDEDCDED是将PEN与特定的排除饮食相结合的一种饮食治疗方式，不仅用于CD患儿诱导缓解，也可作为长期维持缓解策略。CDED是一种多阶段的全食物饮食，主要限制动物脂肪、缺质、乳制品、加工肉类、乳化剂等，增加水果、蔬菜和抗性淀粉摄入，旨在减少可能对微生物组、肠道屏障和肠道免疫产生负面影响的饮食成分暴露16o食物主要分为三大类：强制性食物、允许食物和不允许食物。CDED疗程分为3个阶段：前两个是诱导阶段，每个阶段持续6周，第3个阶段从第13周开始，进入维持阶段。第1阶段是限制性最强的阶段，包括50%PEN,其余50%营养需求由强制性食物和一些允许食物提供。除了消除引发炎症的饮食成分外，第1阶段还限制水果和蔬菜的摄入量，以减少纤维暴露。在第2阶段，PEN剂量从营养需求的50%降至25%,除了5种强制性食物，允许食用更多食物，增加更多的水果和蔬菜。此外，在第1阶段不允许食用的潜在有害食物（即熬质、红肉、豆类等）也少量逐渐重新引入。第3阶段进入维持阶段，由25%的PEN组成,该阶段无强制性食物，允许患者继续摄入富含健康食物的饮食，没有特定的持续时间，旨在通过一种更健康的饮食方式,最终实现长期控制疾病的目标9,170研究显示CDED在诱导CD患儿临床缓解疗效相当甚至优于EEN,耐受性、依从性不仅优于EEN,并且可以更好地增加体重18-19oCDED在儿童CD的治疗潜力不仅可用于诱导缓解，还可用于其他治疗无效的维持治疗、药物降级或挽救治疗。研究显示对于生物治疗失败的CD患儿CDED也可有效诱导缓解20O目前指南虽暂未推荐CDED作为CD患儿的诱导或维持治疗,但其仍是一种十分有前景的治疗方式，不久的将来可能有望被纳入IBD管理指南。2.1.3.2 SCDSCD是IBD人群中研究最多的饮食,以低复合碳水化合物为中心，作为结肠中有益细菌的食物来源，以恢复肠道生态失调，从而减少肠道炎症，来诱导和维持IBD患者的缓解。SCD饮食将碳水化合物限制在水果、坚果、蜂蜜和完全发酵酸奶中的单糖，而不允许二糖和大多数多糖，不允许所有谷物、支链淀粉多的蔬菜以及乳化剂、防腐剂和加工肉类等。尽管严格的SCD在IBD患儿中表现了积极的临床反应，但仍缺乏前瞻性高质量研究来全面评估IBD患儿中的安全性和有效性210另外，SCD是一种不平衡的饮食，大多数碳水化合物的限制导致高蛋白和高脂肪的摄入，这与CD和UC的风险有关，且许多患儿很难长期维持。目前儿童指南不推荐SCD用于诱导或维持IBD患儿缓解612.1.3.3 低可发酵单糖、二糖、FoDMAP饮食低FODMAP饮食是对可发酵单糖、二糖、低聚糖以及多元醇的摄入进行限制。与SCD类似，FODMAP涉及避免吸收不良的碳水化合物被肠道细菌发酵，并导致气体产生和液体负荷增加，从而导致胃肠道不适。研究表明，低FODMAP饮食可能会缓解IBD患者并发功能性胃肠道症状，但不能降低炎症标记物22L目前ESPGHAN不建议低FODMAP饮食用于IBD儿童、青少年的诱导缓解6,但可有助于缓解IBD相关的肠易激综合征样症状10该饮食临床实施过程中患者应遵循最初46周的严树氐FODMAP,但随着症状改善后,需重新引入FoDMAP,最后达到个人耐受的最佳维持量。低FODMAP饮食由于复合碳水化合物摄入的限制，肠道微生物组发生不良变化的风险高，可能会减少微生物多样性并诱发生态失调23,还可能导致钙、叶酸、硫胺素、维生素B6等营养素缺乏。因此，FODMAP饮食应在营养师的指导和监督下实施。2.1.3.4 CD-TREAT饮食CD-TREAT饮食是一种抗炎饮食，主要是排除一些特定的食物成分，如孚麻、数质、加工肉类和一些添加剂，允许包括瘦肉、鱼、蛋以及一些富含常量营养素、维生素和纤维的水果、蔬菜，旨在模拟EEN,特别是对肠道微生物群的影响17,但不需要完全消除食物，主要用于CD的饮食治疗。研究显示CD-TREAT饮食和EEN有类似的微生物组和代谢组变化，并在治疗肠道炎症和改善临床症状方面有类似的疗效24oCD-TREAT与EEN相比有更好的适口性和耐受性，提高了长期饮食维持治疗的前景，但其在CD患儿中的疗效需要在更多大样本高质量研究。2.1.3.5 地中海饮食地中海饮食是基于大量摄入蔬菜和水果、未加工谷物、豆类、富含单不饱和、多不饱和脂肪酸的坚果、鱼类和橄榄油，以及适量的乳制品（发酵乳制品鸡蛋、少量肉类。地中海饮食富含抗氧化剂，可能具有抗炎作用，高纤维含量可促进正常肠道菌群的形成和短链脂肪酸的释放，被认为对IBD患者具有保护作用25o与其他饮食方式不同，地中海饮食是一种均衡且多样化的饮食，不易出现营养缺乏。有研究显示对于儿童和青少年IBDz地中海饮食治疗12周后大多数患者可实现临床缓解及炎症指标降低26o地中海饮食可能是IBD治疗的一种潜在饮食模式，但仍需要更多高质量研究来评估其在亚洲IBD患儿中的治疗作用。2.1.3.6 IBD的抗炎饮食（IBD-AlD）IBD的抗炎饮食（IBD-AlD）源自SCD,是一种以全食物为基础的饮食，主要限制精制或加工的复合碳水化合物、乳糖，减少总脂肪酸和饱和脂肪酸、氢化油，并增加3脂肪酸。IBD-AID与SCD的区别在于包含一些谷物、秋质和益生菌，目的是规避SCD中可能的营养素缺乏。IBD-AID旨在减少炎症，恢复肠道微生物群的多样性以及改善营养状况27o但IBD-AlD仍然是一种限制性饮食，目前缺乏可靠的数据支持其在儿童IBD中使用，未来需要更多的前瞻性研究来确定IBD-AID在儿科人群中的价值。2.1.3.7 其他排除饮食如无效质饮食、自身免疫饮食、IgG4引导的排除饮食、无乳糖饮食等虽然部分研究显示似乎可以改善IBD患者的症状，但缺乏高质量的可靠研究，迄今为止，没有足够的证据推荐IBD患儿使用这些特殊饮食疗法。但对所有IBD患者建议避免食用加工食品、食品添加剂、乳化剂、大量饱和脂肪酸和反式脂肪酸的食品6,28o2.1.4其他营养干预2.1.4.1 膳食补充剂除了以食物为基础的饮食疗法，食物成分可能在控制IBD患者的疾病活动或肠道症状方面也发挥着作用，如姜黄素、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纤维、益生元及益生菌等。姜黄素是亚洲香料姜黄的主要活性成分,可有效治疗类风湿性关节炎、葡萄膜炎等，其抗炎和抗氧化作用也可能改善UC的症状，ESPGHAN指出姜黄素可考虑用于UC患者的诱导和缓解，但儿童的安全剂量尚不确切29o谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，是小肠细胞的主要能量来源，为最丰富的细胞内抗氧化剂。尽管谷氨酰胺在小肠中具有重要作用，但有系统综述指出补充谷氨酰胺，无论给药途径如何，对IBD患者的病程、肠道通透性、疾病活动度、肠道症状、生化参数、氧化应激和炎症标记物等均无显著影响30,谷氨酰胺目前不推荐用于IBD治疗31另外，当前指南及实践没有一致的证据表明补充脂肪酸、膳食纤维、益生元可维持IBD患者的缓解3,6,310除CD狭窄患者外，没有证据推荐IBD患者采用低纤维或高纤维饮食1,6有证据支持使用VSL#3或大肠杆菌Nissle作为5-氨基水杨酸（5-ASA）治疗的替代药物来维持轻中度UC患儿缓解，尤其是美沙拉嗪不耐受患儿6o2.1.4.2 微量营养素IBD患儿常伴随微量营养素缺乏，尤其是病程较长或手术后患儿，常见铁、维生素D、叶酸、维生素Bl2、钙、锌等缺乏。贫血是IBD最常见的肠外表现，应定期排除缺铁性贫血（IDA）,当出现IDA时，建议补充铁剂至患者血红蛋白水平和铁彳诸备正常化6o对于活动性和类固醇治疗的IBD患儿,应重视血清钙和25（OH）维生素D监测，出现缺乏及时补充，以预防骨密度降低30对于存在叶酸缺乏风险,尤其是使用柳氮磺口比咤和甲氨蝶岭的IBD患儿,建议每年监测叶酸，出现缺乏给予补充9o肠切除的IBD患儿维生素B12缺乏的风险大,缺乏时建议肌注补充。2.2 PNPN是实现IBD患者肠道休息、去除膳食抗原刺激黏膜免疫、纠正营养缺乏的治疗方法之一。虽然EN是IBD患儿的首选营养途径，但在某些情况下也需要考虑PNo目前不推荐PN作为IBD患者的诱导及维持缓解治疗3,6O但当口服或肠内营养无法不足以满足患者需求或存在EN禁忌证，如血流动力学不稳定、严重休克、肠缺血、肠梗阻、严重肠出血和高输出量屡等时应考虑将PN作为IBD患者的营养干预措施3,60在特定情况下，PN可在接受择期手术的IBD患儿术前起到支持治疗作用6,尤其是严重营养不良患儿。IBD患者围手术期的PN通常应用作EN的补充3OPN的类型（TPN或PPN）及持续时间取决于疾病情况、手术类型及营养需求等。总之，PN是IBD患者无法实施EN时的重要营养治疗方法，应在需要时实施。但需要注意的是，长期PN会增加代谢紊乱、肝衰竭、胆汁淤积、中心插管感染和导管相关静脉血栓形成等风险，因此，病情允许下应尽快重新引入EN10o2.3 IBD围手术期营养虽然药物是IBD治疗的主要手段，但手术也是一种重要的治疗手段,研究显示高达47%的CD和16%的UC患者需要1次或多次外科手术治疗31o营养不良会增加IBD患者术后并发症的风险，如伤口和感染并发症以及病死率增加等。IBD患者术前营养优化，联合严格的腹部脓毒症管理和及时停用皮质类固醇或免疫抑制，能明显降低患者术后并发症及死亡风险32o术前应对所有需要手术的IBD患者进行营养评估，存在严重营养不良时，应尽可能将手术推迟714d,并给予术前营养优化,包括口服营养补充剂（ONSIEN或PN等3o但ECCO指出没有证据支持围手术期常规给予EN或PN以改善UC患者的手术结局。不应因术前营养优化而延迟急诊手术，除非手术延迟是合理的31L大多数IBD患者可在手术后早期开始经口进食或ENo对于需要紧急IBD手术的情况下，如果患者存在营养不良、或在手术后7d内无法经口进食,应立即开始术后EN和（或）PN3o为降低IBD患者术后并发症的风险，无论途径如何，都应在术后24h内开始早期营养支持。另外，在术后的最初几周内应注意减少纤维摄入，后根据胃肠道情况逐渐重新引入32o肠切除术通常导致营养吸收表面积减少，出现肠道动力障碍等，术后随访应考虑手术的范围和位置，注意当前和预期出现的营养缺乏，及时提供适当的营养支持3303结语IBD患儿营养不良普遍存在，无论是作为一线治疗还是纠正营养不良，营养治疗都是一种既安全又有效的干预途径。应鼓励对IBD患儿进行多学科管理，为患儿量身定制个体化营养策略。目前营养治疗对IBD儿童仍面临一些挑战，IBD患儿营养及饮食疗法发展的潜在前景需要更多、更深入的研究进一步探索。参考文献（略）
