2023射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识要点（附表）.docx

2023射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识要点（附表）GRADE证据质与推荐强度分级类别证据质分级高（A）中（B）低（C）极低（D）推荐播度分皴强条件*（2）含义非常确信Jt实的效应值接近效应估计值，并认为进一步的研究不太可能改变现有的结果对效应估计值有中等程度的信心：真实值可能接近估计值,但认为进一步研究仍有可能改变现有的结果对效应估计值的信心较低认为谊一步研究IR可能得出Ji实值与现有大不相同的结果对效应估计值几乎没有信心明确利大于弊，所有人或几乎所有人都会选择某种干Ki措施利弊不确定,有些患者应该接受指荐的干预，这取决于许多背景因素,例如可行性、可接受性、高成本等问题，*明参与共同决策制定过程非常重要GPS率于非直接证据、专家意见和经验形成的推荐注GRADE推荐意见的分级评怙、制定及评价;GPS：专家意见和经验形成的推荐。,:有条件的推荐，通常又林“条件推荐一、定义1.心力衰竭各种原因导致心脏结构和（或）功能改变，使心脏收缩和（或）舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。根据左心室射血分数（LVEF）将心力衰竭分为：1 ）射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）2 ）射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）3 ）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）2.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，有不同于HFrEF的发病机制和治疗方案。二、流行病学由于研究对象纳入标准以及心力衰竭分类定义存在差异，既往研究得出的HFPEF在心力衰竭中所占比例不同，但大多数研究中HFpEF的比例接近50%oHFpEF的发生与熠龄以及肥胖、高血压.糖尿病、心房颤动（房颤）等主要风险因素增加有关。HFpEF患者的病死率与HFrEF相当。西方国家社区人群的观察性研究数据显示，HFpEF患者的院内、1年、5年病死率分别为2.4%4.9%、20%29%、53%74%心血管死亡是HFPEF患者死亡的主因，占60%70%。=.发病机制1 .系统性炎症这是HFpEF发生的重要机制。超重/肥胖（特别是心外膜脂肪）、高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等多种因素均可诱发系统性炎性反应，炎症通过信号级联作用引起患者的心室重构和舒张功能障碍。2 .利钠肽不足利钠肽是一种心肌细胞受到牵张刺激后而分泌的激素，通过增加环磷酸鸟昔（CGMP）对抗心肌细胞纤维化和肥厚，也有利尿和血管舒张的作用，利钠肽不足使心力衰竭的代偿机制减弱而易发心力衰竭。3 .神经内分泌激活HFpEF也存在肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等神经内分泌系统激活，与不良预后关系密切。4 .代谢异常在HFPEF患者中，肥胖、糖尿病以及与之相关的代谢综合征等常见，且与高龄因素相互作用显著增加HFPEF发生风险。代谢紊乱也可以通过心外膜脂肪组织在舒张功能不全中发挥作用。5 .其他机制包括脂联素缺乏.内皮功能异常.自主神经功能障碍等。上述各种机制引起心室重构、左心室舒张功能不全.左心室长轴收缩功能降低.心室运动不同步.心房功能不全.右心室功能不全.肺动脉高压.心包限制性改变.血管硬化与功能障碍、心脏变时功能不良、全身性改变（例如骨骼肌异常、贫血）等，这些改变最终导致左心室舒张末期压力升高和HFpEF的临床表现。四.专业术语的定义1.HFrEF:定义为LVEF40%的心力衰竭；2.HFmrEF:定义为LVEF为41%49%的心力衰竭3.HFpEF定义为LVEF5O%的心力衰竭；4.射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）:定义为既往LVEF40%,但随访检测LVEF>40%的心力衰竭五.病因分型囿HFPEF的病因分型分型命名定义HFpEF-I血管疾病相关HFPEF高血压、过状动麻疾病和动脉维血管功能H碍相关HFpEFHFpEF-2心肌病相关HFPEF肥厚型心肌病、浸润性心肌病如心脏淀粉样变和法布雷病等导致的HFpEFHFpEF-3右心和肺动脉疾病相关HFPEF肺动脉高压、伴或不伴右心室功能障碍导致的HFPEFHFpEF-4心脏*膜病和心律失常相关HFPEF心筋望膜病和心房动导致的HFpEFHFpEF-5心脏外疾病相关HFPEF心脏外疾病所导致的HFPEF,心院外疾病包括（1胖谢性疾病，如糖尿病、肥群或代谢集合征;（2般常导致高输出状态的疾病，如贫血、肝病、甲状腺功能亢进症、动降脉痿等;（3淇他疾病，如慢性肾脏病、肿詹治疗等六.H2FPEF评分H,肥Heavy）BMI>30kgm22分高In压（Hypertension）使用"2种降抵药物1分F心房动（AtrialFixillation）:阵发性或持续性心房动3分P肺动脉高压（PulmonaryHypertension）:超声心动图滴得肺动脉收缩压>35mmHg1分E老年（Elder）>60岁1分F左心室充盈压（FillingPreSSUre）升高超声心动图测得Ee,>91分HzFPEF评分（分）总分（0-9分）IIIiiIIII患HFpEF概率1234567890.200.300.400.500.600.700.800.900.95注BMl体指数.Be.二尖血流频谱舒张早期峰值速度/组织多普勒二尖胃环舒张早期峰值速度;HFpEF射曲分数保留的心力爽竭。1mmHg=0.133kPaK3H2FPEF评分细则根据分值，可将HFpEF的可能性分为低（01分）.中（25分）.高（69分）三类。0-1分可基本排除HFPEF,69分则HFpEF可能性很大,而25分需要进一步检查。七.16条推荐意见（-）诊断相关的临床问题陈述1：患者当前或既往有心力衰竭症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件，HFpEF和HFrEF临床表现相似。病史：推荐关注下列临床情况：年龄>60岁.女性.心血管疾病（高血压.冠心病.房颤）代谢性疾病（肥胖、糖尿病）慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病.贫血。症状：当前或既往至少有一种心力衰竭症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难.夜间阵发性呼吸困难.端坐呼吸）、乏力.纳差，及双下肢水肿。体征：可能有或没有相应体征。推荐关注颈静脉充盈、肺部啰音心脏听诊第三音.双侧踝部水肿。推荐强度：GPSHFpEF与HFrEF具有相似的症状和体征，劳力性呼吸困难具有较高灵敏度但特异度较差，而端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难具有较高特异度但灵敏度较低。需要注意的是，在老年患者中，运动耐量减退、乏力、纳差.体重增加、下肢水肿也属于常见的心脏外表现。推荐意见同时考虑到病史、临床症状和（或）体征评估的临床应用可行性以及成本效益。陈述2:在陈述1相关临床情况、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者的血清利钠肽水平B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）有助于诊断HFpEFoHFpEF的诊断阈值为：窦性律患者BNP35pgmlJJNT-proBNP125pgml;房颤患者:BNP>105pgml或NT-proBNP365pg/ml。但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。推荐强度：强；证据质量：B总体而言，BNP或NT-ProBNP水平升高作为HFPEF的诊断依据，均需要结合其他临床证据一起考量。其他实验室指标：血常规血钠.血钾.血糖、糖化血红蛋白.血脂.尿素氮.血肌酊或估算肾小球滤过率（eGFR）、肝功能、铁蛋白.转铁蛋白饱和度.甲状腺激素.肌钙蛋白应作为HFpEF的常规检查。如在病因评估阶段考虑某些特殊病因（如心脏淀粉样变.神经肌肉疾病.糖原储积症等）时，应进行相应的诊断性检查。陈述3:HFPEF的初始辅助检查包括心电图、X线胸片.经胸超声心动图。超声心动图用于评估心脏结构和功能、心力衰竭类型（HFrEF.HFmrEFxHFpEF及HFimpEF）o推荐强度：强证据质量：C超声心动图评估左心室充盈压的方法：二尖瓣血流频谱舒张早期峰值速度（E）/组织多普勒二尖瓣瓣环舒张早期峰值速度（e'）的诊断价值最高，Ed15诊断HFpEF具有较高的特异度而灵敏度相对较低。所有临床怀疑HFpEF的患者均需要完善常规经胸超声心动图检查。超声心动图可用于心力衰竭类型的划分（HFrEF.HFmrEF.HFpEF.HFimpEF）,也有助于识别心力衰竭的某些特定病因，包括心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等。建议采用二维或三维方法测量LVEFzLVEF50%用于诊断HFpEFe值得注意的是，如果患者既往LVEF40%,随访中发现LVEF50%,应归为HFimpEF,而非HFpEFo反映左心室舒张功能的指标Ed15可用于诊断HFpEFo心电图：HFPEF患者的常见心电图异常包括左心房增大.左心室肥厚、复极异常等。心电图检查更重要的目的是筛查房颤和心肌缺血。若LVEF>50%的呼吸困难患者心电图提示房颤，则HFpEF的可能性增加20倍。陈述4:对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得Ed15可诊断HFPEF。有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒张末期压力（LVEDP）16mmHg,或负荷状态下PCWP25mmHg可明确诊断HFpEFo推荐强度：条件证据质量：B陈述5:HFpEF患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血.严重心脏瓣膜病.心肌病.心脏淀粉样变等。推荐强度：GPS陈述6:HFpEF的诊断流程图见图2o推荐强度：GPS具有临床情况、可疑心力衰竭症状和（或膝征的患者利蝌肽水平BNP或 NT-pfoBNP超声心动图指标包括LVEF、LAVLLVWT.EZe'、三尖反流峰值速度LVEF> 50% ,且温足以下至少一个条件利彷肽水平升高'超声心动图赛定Ec' N 15阳性考虑诊断HFpEF负荷超声心动图或有创血液动力学检查'注HFPEF射血分数保留的心力索编LVEF：左心室射血分数；LAVV左心房容积指数LvwT左心室箜厚度Ee'二尖曲流频湾舒张早期净值速度/组织多热勒二尖环舒张早期峰值速度,BNP B型利蝌肽.NT-proBNP N末选B取利纳肽题PCWP肺毛细 血管楔后.LVEDP左心拿好张末期压力。1 mmHg=0.133 kPa（二）治疗相关的临床问题陈述7:HFPEF病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在HFPEF病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。推荐强度：GPS廉因分蟹R议HFpEF-I（inIfftXftS-病悒关HFPEF）推荐帙据高血Si指南道行佳治疗N合并离血法的鼠右.Il要职极控制血压”E,V65岁息商的8标诊室血伍是120-129/70-79mmHg.K65岁思考的目标诊*11压是130-1370-79mmH,i降压药物摧节aiiARNI1*5',可逸用ACEI/MB、0受体阻滞剂”,加我心病JS心赤患者及冠心病高危人密使弼他汀类药物可以Jfl精和HlfHFpEF的发生.并充少心力衰*住ISa*'鳗炭苑的药物治。后仍有心蛟痔症状或存在心肌缺血.应考虑行Ia状动蛛血运重建术?HFPeF-2（心«1病肥厚型心10忸关HFPEF）囊梗阻性肥厚型心»1病建议使用0量体电滞剂或塞二tUttS类种恰抗剂慢阻性肥厚量心1痛Jtuteffi受体阻滞剂并滴定至有效剂量或最大射受剂。如受体Ia滞剂无效或不耐受.建议使用善二UItt（S兵再括抗IW如第米、地尔破草）替代。药物治疗后仍有严重症状才，建议行室间隔K白治疗；合并心房动息，.无需CHAQSLVAsC评分,均建议抗震治疗，首选新型Qll抗茶药铐心粉淀粉样要发候审心航淀粉样麦与瓶液N专尊讨论采用化疗方富.ATTR对于A生野或突变SJATTR.H荤好酸治疗均可以Bld唉病进膜，改善IflJR皿法布病建仪行替代治疗,可以改善息者生活廉和收后HFpeF-3（右心和 肺动脉疾病相关 HFpEF 1HFpF-4（心胸 展痛和心世失常 相关HFpEF »肺部疾脩建议呼吸科治疗；喉呼吸看停媒合征对于伴有心血管疾病的阻“住"眼呼吸1S停埠合征的息守.持候气道正压通，可隹有独肺动脉高后建议根据相关指南道行任治疗和多学科管异心腑腹病建议根据相关指南送行佳治疗和多学科管更m,;心房动节律控IM若心房动导St血液动力学不稔定，H襄It急电复律.如无篇索急族复H性心律，且心庸动百次发作、持续时间v48h或经食道超声心动8B未见心房血样证霭.应电震律或药物量律。酸SiIl和多充和构可用于心力哀JI思君轿震心房动和维持寅性心律，决奈达修可用于1持HFPEF合并心痛*动患者的亮性心律。对于存在心力哀羯和（*）IS访中左心生射血分散下降的心房动息者,可速St（Mle号管消If术"I对于节律控IM失败.心宗率控困疏导St心力衰寝症伏、体征持俄的息者.可才虐行房室始消融联合起播治疗<'»«»«I1）NYHA心功能分级I级的总老.笛选口取6受体阻滞剂,不时费息者可用*二IUttIS类高拮抗剂（如拉帕米、地尔破草）；以上均不酎受者可以考虑戢模蜗,或友胺M地上加用地高辛.12）NYHA心功能分皴W级的患右，应考虑好脉府用胺第或洋地Ji贝马物EBi防血楼楼塞所有思考均建议接受长期抗茶治疗，修荐非81住心房患/应用新小口蜃抗总为11'*1*,*旗慢心腐动感者应使用华法林抗凝,存在杭茶治疗禁忌证的患者可考虑左心耳豺鳍木HFPEF-5（心版外2中糠尿病疾病相关HFpEF）推荐使用SGLT2i来理高Iftll并降低心力衰退的住院和死亡风险血IK异常根据现行国内外AlBi异京18南进行治疗"'；JEM史肿者应减税体重.高尿酸血症和痛风分考国内外相关指南和专家共识进行治疗'"；费血明。贫血原因并针对病因治疗,严重时考虑除血？铁城乏可考虑峥脉补钱以改症状；甲状腺功能异常建议内分泌科治疗”'；慢慢肾脑病对于eGFR>30mWfnm1.73m'）的HFpEF伴便惶肾IK病息若，ARNI育助于SJ线臂功16恶化,降低终末期肾脏瘴和'肾脏相关死亡风哙丽，推荐ARNlm代ACEI/ARB以改善鱼压控制，除低终末期肾脏病及心血管事件风险卬1.推琴使用达格列冷GFR»25mWmi1.73m,）或JB格列冷GFR»20Em>n1.73m,H以PtfE终末期胃触解及心血If事件风险a.严重的普衰漏，如药物治疗无效时应鱼液透析，尤其是伴低钠鱼症、酸中毒和难治性水肿的患者g；钾结合剂如环硅酸锚铺可用于摘防或治疗胃功能不全合并的高饵血症g.肿施在肿治疗之前,推养具有潜在龄!治疗相关心血管易性的解京患者行基境心血管毒性危险分层，建议应用欧洲HFA-ICOS风衿评估京，低危心鱼管毒性患者应反早抗Ime治疗，推界中危、高危、极高危患者精诊至心腑科，对于高危和极高危患者，迸行多学科讨论权Ili风险/我益使用总环类药物化疗的高危、极高位患者，椎界使用IS质体懑环类药物或右雷仿生莎防心血管喜住发生出现肿痛治疗相关心功能不全，椎器使用ACEI/ARB和（或I受体阻滞剂（优选卡堆地洛）8陈述8:推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。首选伴利尿剂，对拌利尿剂治疗效果不佳的患者可加用睡嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。推荐强度：强证据质量：A与HFrEF类似，利尿剂缓解HFPEF患者充血、水肿症状体征的疗效明确。陈述9:推荐使用钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险。推荐强度：强证据质量：A陈述10:推荐使用沙库巴曲缅沙坦，尤其是LVEF较低（LVEF57%）的HFPEF患者，以降低心力衰竭住院风险。推荐强度：强证据质量：B陈述11：可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性HFpEF患者心力衰竭住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾.肾功能。推荐强度：条件证据质量：B陈述12:合并高血压的HFpEF患者可考虑使用ARN1/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）以降低心力衰竭住院风险。推荐强度：条件证据质量：B陈述13:不常规推荐使用B受体阻滞剂，除非患有受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。推荐强度：条件证据质量：BB受体阻滞剂可能会降低HFPEF患者的心血管死亡风险，但还需要进一步研究。目前关于B受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下将其用于HFpEF治疗。但如果HFPEF患者存在B受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病.心肌梗死、快速心室率房颤等，仍可继续使用。陈述14:不推荐常规使用伊伐布雷定.外源性硝酸盐.磷酸二酯酶-5(PDE5)抑制剂.可溶性鸟昔酸环化酶(sGC)剌激剂。推荐强度：条件证据质量：C陈述15:推荐运动康复治疗以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。推荐强度：强证据质量：B陈述16:HFpEF的治疗流程图见图3推荐强度：GPS步骤2缓解充血启动GDMT步腺3动态评估临床心功能、LVEF和实脸室检查步骤4调整治疗方案注:HFPEF射血分数保留的心力衰竭;GDMr指南指导下的药物治疗;LVEF：左心室射血分数.SGLT2i:钠-葡荀糖共转运蛋白2抑制剂.ARNI血管紧张素受体脑啡肽的抑制剂;MRA盐皮质激素受体拮抗剂;ARB面管'票张素Il受体拮抗剂HFrEF射血分数降低的心力衰竭;HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭