2023心脏骤停的体外心肺复苏（ECPR）进展（全文）.docx

2023心脏骤停的体外心肺复苏（ECPR）进展（全文）ExtracorporealCardiopulmonaryResuscitationforCardiacArrestAsgerGranfeldtlMD,PhD,DMSc12;MathiasJ.HoLmberg,MD,PhD,MPH1;LarsW.AndersenfMD,MPH,PhD,DMSc1-2-3AuthorAffiliationsJAMA.PublishedonlineApril27,2023.doi：1O.1OO1/jama.2O23.5585在美国每年大约有60万人发生心脏骤停，院外心脏骤停的存活率为10%至12%,院内心脏骤停的存活率为25%至30%o对初始治疗无反应的心脏骤停患者的预后尤其差，新年来出现的体外心肺复苏（ECPR）技术可能会提高这些患者的存活率。ECPR图1、ECPR在ECPR期间，脱氧的血液从中央静脉（例如下腔静脉）中取出，进入ECMO循环,在ECMO中去除二氧化碳并添加入氧气,然后血液通过股动脉返回主动脉。主动脉中的血液输送促进器官灌注，包括冠状动脉和脑灌注。ECPR的应用允许心脏和肺等器官从与心脏骤停相关的损伤中恢复,为治疗可逆的原因提供了时间。快速识别心脏骤停患者并将其运送到可以实施ECPR的设施可能有助于生存。为了有效，ECPR必须及时实施，并且需要多学科团队、大量资源和明确定义的协议。由于这些原因，ECPR通常在专业中心由训练有素的人员进行。ECPR血管通路和置管应在血管超声和透视指导下进行。根据体外生命支持组织登记处的数据，因心脏骤停而接受ECPR的个体的存活率约为30%大约25%的患者有出血并发症，大约5%的患者股动脉置管远端的肢体发生缺血。临床试验证据直到最近，使用ECPR作为难治性心脏骤停治疗选择的证据还仅限于动物研究、病例报告和观察性研究。初步数据表明可以从ECPR中获益。最近的3项随机临床试验测试了ECPR对院外心脏骤停患者的益处。Yannopoulos等人对30名难治性心室颤动患者进行的临床试验报告显示，ECPR的出院存活率为43%,而接受常规CPR的患者出院存活率为7%o由于ECPR的优越性，该试验提前终止。Belohlavek等人对264名目击到院外心脏骤停的患者进行了临床试验,这些患者被随机分配至接受心脏骤停转运、ECPR和即时侵入性评估联合治疗组或常规CPR治疗组。在180天时，干预对良好的神经系统预后这一主要终点没有统计学显著影响（干预组为32%,对照组为22%）o由于认为无效，试验提前终止。Suverein等人的一项临床试验将160名初始室性心律失常患者随机分为接受ECPR组与传统CPR组。在30天时良好的神经系统预后也没有统计学上的显著差异，（ECPR组20%,传统CPR组16%）。虽然Yannopoulos等人和Belohlavek等人的试验是单中心试验，但Suverein等人的试验是多中心试验。Suverein等人的试验与其他2项试验相比，从心脏骤停到开始ECPR的时间更长，置管的失败率更高。2022年，国际复苏联络委员会表示，如果可用且常规复苏未能恢复自主循环，ECPR可被视为对特定心脏骤停患者的抢救治疗方法。患者的选择用观察性研究的数据评估了最有可能受益于ECPR的患者，但有很高的偏倚风险。年龄增加、开始ECPR的时间更长以及乳酸水平更高与更差的预后相关，但可用于告知开始ECPR阈值的数据很少。在应用ECPR之前需要对患者进行个体化评估，因为严格使用固定截止值可能导致对可能受益的患者停止ECPRo大多数的患者选择方案都包括以下变量的一些组合：75岁、没有严重合并症、心脏骤停特征（例如,复苏持续时间60分钟、有目击者的心脏骤停、旁观者CPRx初始可电击的心律失常、CPR期间有生命迹象）和生理参数（乳酸、呼气末二氧化碳和PH值）。除了不能接受抗凝治疗外，没有具体的绝对禁忌症。鉴于众多的选择标准,有资格接受ECPR的患者很少。在2项最大的试验中，大约只有5%符合资格评估的患者被随机分组。不确定性和未来前景有限的数据可以为有关患者选择和ECPR最佳时机的决策提供信息。在美国未经选择的27705名院外心脏骤停患者中，一项观察性研究表明,与在心脏骤停现场进行复苏相比，在心脏骤停期间将患者运送到医院其与出院存活率较低（4.0%vs8.5%）。评估转运的潜在危害以促进ECPR将需要更多的研究。关于ECPR院前启动的随机临床试验正在进行中。目前的临床试验仅包括推测为心源性或初始室性心律失常而发生院外心脏骤停的患者。ECPR在其他患者群体中的潜在益处，例如非心脏原因的院外或院内心脏骤停患者，尚不清楚。点评ECPR可能会增加难治性心脏骤停患者的存活率，这些患者的死亡率通常高于90%o然而，ECPR是资源密集型的，在国内的费用非常高，还需要更多的研究来阐明实施ECPR的最佳时机以及最有可能受益的患者。个人不建议对送入急诊的心脏骤停患者常规实施ECPRo