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2023新生儿噬血细胞性淋巴组织细胞增生症研究进展(全文)摘要新生儿噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticIymphohistiocytosis,HLH)是一种罕见的由免疫异常介导的过度炎症反应综合征，其特征是细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤细胞持续活化，分泌大量炎症因子，导致组织损伤和多器官功能障碍。新生儿HLH病因复杂，临床表现多样，缺乏特异性临床特征和实验室检查，易导致漏诊、误诊，死亡率高。本文就新生儿HLH的病因、临床特征及检查、诊断及治疗展开综述，以加强临床医师对本病的认识。新生儿噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticIymphohistiocytosis,HLH)又称新生儿噬血细胞综合征，是一种罕见、可危及生命、由免疫异常介导的过度炎症反应综合征，由基因变异、感染、炎症或肿瘤等诱发细胞毒性T淋巴细胞、自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞和单核巨噬细胞异常活化、增殖，分泌大量炎性细胞因子，进而导致全身组织损伤和多脏器功能障碍1o新生儿HLH最早由Farquhar和Claireaux2报道，据统计，发病率约为1/150000-1/50000活产儿，死亡率高达60%1z3o本文对新生儿HLH的病因、分类、临床表现、实验室检查、诊断及治疗展开综述，为本病的早期识别和诊断治疗提供参考。一、病因及分类根据触发因素不同，新生儿HLH可分为原发性HLH和继发性HLHe原发性HLH分为家族性HLH(familialHLH,FHL原发性免疫缺陷综合征相关HLHxEB病毒驱动HLH及炎性因子激活HLH,目前已发现相关致病基因20余种4,50FHL分为5型，目前尚未发现与FHL1相关的基因变异，其余4型已明确致病基因，分别为PRF1、UNC13DxSTX11和STXBP2,新生儿原发性HLH多见PRF1和UNC13D基因变异3,6,7,8,9o原发性免疫缺陷综合征相关HLH包括Griscelli综合征2、Chediak-Higashi综合征和Hermansky-Pudlak综合征2,对应致病基因分别为RAB27A、LYST、AP3B1oEB病毒驱动HLH中最常见的疾病是X连锁淋巴组织增生综合征(X-Iinkedlymphoproliferative,XLP),由SH2D1A和XIAP基因变异引起。炎性因子激活HLH是原发性HLH近年新增的分类，多于新生儿期发病，目前已报道的致病基因有NLRC4和CDC42Wx11o新生儿继发性HLH诱发因素包括感染、风湿性疾病、代谢紊乱及医源性因素等，其中感染性因素最常见3,7O最常见的感染病原体为单纯疱疹病毒(herpessimplexviruszHSV),其次为肠道病毒、巨细胞病毒等9z120新生儿风湿性疾病相关HLH,又称新生儿巨噬细胞活化综合征,多与母亲妊娠期风湿性疾病相关13,14o新生儿代谢异常相关HLH,可见于线粒体疾病和半乳糖血症15z16o医源性因素所致新生儿HLH较为罕见，可继发于药物超敏反应综合征和输血后移植物抗宿主病17,18o值得注意的是,新生儿继发性HLH可能有多重诱发因素7,14,在诊疗过程中应根据患儿临床表现，积极完善相关辅助检查以明确病因。二、临床表现新生儿HLH临床表现多样，发病早期多表现为发热（早产儿常出现低体温）、肝脾增大，可合并易激惹、喂养困难、呼吸暂停、呕吐、腹泻，也可合并皮疹或难治性黄疸、胆汁淤积、淋巴结肿大等；若未积极治疗，病情进展迅速，很快出现多脏器功能障碍，如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、中枢神经系统功能障碍、弥散性血管内凝血或感染性休克等6,7,8,130家族性HLH可于胎儿期发病，主要表现为胎儿水肿、多浆膜腔积液、肝脾增大和羊水过多等，生后逐渐出现典型HLH临床表现80炎症因子激活HLH生后早期即出现HLH相关表现,NLRC4变异者可合并小肠结肠炎，CDC42变异者可合并绒毛膜羊膜炎、尊麻疹样皮疹、生长发育迟缓及面部畸形等10,110三、实验室检查新生儿HLH发病早期缺乏特异性临床表现，因此，可反映HLH机体免疫激活状态、免疫病理学及遗传易感性的实验室检查在早期诊断中至关重要。1 .可溶性CD25升高和NK细胞活性下降:HLH的核心病理生理改变是细胞毒性T淋巴细胞和NK细胞功能异常,因此最有诊断意义的实验室指标是血清可溶性CD25升高和NK细胞活性下降。可溶性CD252400U/ml时诊断HLH的敏感度为97%;NK细胞活性5%时,诊断HLH的敏感度为96%,特异度为88%4,19o新生儿HLH中可溶性CD25水平升高和NK细胞活性下降阳性检出率差异较大6,7,8,与目前国内外尚无统一检测方法且检测水平参差不齐有关。2 .高铁蛋白血症：铁蛋白主要由巨噬细胞和肾小管上皮细胞分泌，血清铁蛋白水平可反映机体巨噬细胞活化程度20o高铁蛋白血症诊断HLH的敏感度和特异度取决于血清铁蛋白界值，血清铁蛋白500gL时，诊断敏感度为100%,特异度仅49%;血清铁蛋白水平10000gLz诊断敏感度为90%,特异度为96%2l22o3 .噬血现象：噬血现象是新生儿HLH的非特异性诊断指标，阳性检出率约为75%,常见于疾病进展期，多见于骨髓细胞，偶见于外周血细胞、肝脏等组织7,8O临床怀疑HLH时应积极完善骨髓细胞学检查了解有无噬血现象，同时也可排除其他血液系统疾病或肿瘤。发病早期噬血现象阴性并不能排除HLH,可根据病情再次完善骨髓细胞或其他组织噬血现象检查23,24o4 .外周血细胞减少：HLH机体内大量炎症因子可抑制骨髓造血功能，常导致外周血两系或三系血细胞减少25o据研究统计，外周血两系或三系血细胞减少时,诊断HLH的敏感度为90%,特异度仅70%21o新生儿HLH两系及以上血细胞减少率约为87.5%,多于发病早期出现,因此外周血细胞减少可作为新生儿HLH早期诊断的线索之一6,7,8o5 .低纤维蛋白原和高甘油三酯血症：活化的巨噬细胞可分泌纤溶酶原激活物，使大量纤维蛋白原降解，同时其分泌的炎症因子可抑制脂蛋白脂肪酶活性，导致低纤维蛋白原和高甘油三酯血症26o低纤维蛋白原和高甘油三酯血症诊断敏感度及特异度不高，对新生儿HLH早期诊断意义有限70近年研究发现,高甘油三酯对HLH机体有保护作用，而合并低纤维蛋白原者易发生不良结局，因此纤维蛋白原及甘油三酯水平可用于评估HLH预后26,2706 .基因检测：基因检测可快速、有效地区分原发性及继发性HLH,对原发性HLH的治疗及预后有指导意义28z290新生儿原发性HLH最常见的致病基因为PRF1和UNC13D,近年来有NLRC4、CDC42和STXBP2变异致新生儿HLH报道10,11,30o目前常用的基因检测方法有二代测序、全外显子组测序或全基因组测序，对有特定遗传缺陷家族史的患儿,可采用靶向基因检测507 .原发性HLH快速筛查：原发性HLH快速筛查主要包括流式细胞技术检测细胞毒性淋巴细胞穿孔素表达及CD107a脱颗粒试验，临床怀疑XLP时可对信号通路淋巴细胞活性分子蛋白和X连锁凋亡抑制蛋白进行定量检测5,28CD107a在静息NK细胞表面表达很少，主要存在于细胞毒性颗粒内，NK细胞脱颗粒时，用流式细胞技术可检测到NK细胞表面表达增多的CD107aoRubin等31在研究中发现穿孔素检测诊断原发性HLH敏感度达96.6%,特异度为99.5%;CD107a脱颗粒试验敏感度为93.8%,特异度为73.0%;二者联合使用对原发性HLH诊断准确性优于传统的NK细胞活性测定，并建议将穿孔素定量检测和CD107a脱颗粒试验作为HLH诊断标准之一。因此，穿孔素表达及CD107a脱颗粒试验对原发性HLH具有非常重要的诊断意义。8 .细胞因子：HLH机体全身多器官出现大量炎性细胞因子浸润，细胞因子检测是近年来HLH临床诊断常用的重要辅助检查1o有研究表明，HLH患者可出现干扰素-怵口白细胞介素(interleukinJL)IO升高，干扰素->100pg/ml时诊断HLH敏感度为94%,特异度为97%5oNLRC4和CDC42基因变异时,外周血IL-18水平明显升高,通常10000pg/ml10J1o新生儿FHL可出现IL-6、IL-8、IL-IO和肿瘤坏死因子-坏同程度升高8,但因研究数据有限，细胞因子在新生儿HLH中的诊断价值有待进一步探讨。9 .其他：新生儿HLH易累及肝脏，严重时可出现急性肝衰竭,实验室检查常见转氨酶升高和凝血功能异常32,33o中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)受累时，可出现头颅影像学异常,脑脊液检查可见白细胞计数和蛋白升高6,23o四、诊断标准及流程1 .诊断标准：新生儿HLH诊断目前采用HLH-2004标准23,34,35:符合以下2条标准中任何一条时可以诊断新生儿HLHo(1)分子生物学符合HLH在目前已知的HLH相关致病基因如PRFKUNC13DxSTX11xSTXBP2xRab27axLYSTxSH2D1AxBIRC4、FrK、AP381、MAGTLCD27等发现致病性变异；(2)符合以下8项中5项：发热，体温38.3°C,持续7d;脾大;外周血两系及以上血细胞减少(已除外骨髓增生异常):中性粒细胞1.0×109Lz血红蛋白100gL,血小板VIooXlO9/L;高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症，空腹甘油三酯3mmol/L或高于同龄儿3个标准差;纤维蛋白原1.5g/L或低于同龄儿3个标准差；骨髓、脾、淋巴结活检可见噬血细胞，同时无恶性肿瘤证据；NK细胞活性降低或缺乏；高铁蛋白血症：铁蛋白500gL;可溶性CD252400Umlo2 .诊断流程：临床上一旦患儿出现疑似HLH的症状、体征，应立即完善HLH相关实验室检查，并评估各器官系统受累情况，同时根据临床表现明确HLH病因。具体见图1。3MLHMitt*em1oeM±mas力国,awn*加力at?分责UiMRUja*,55力=Gzh五、治疗方法新生儿HLH治疗分为两部分，一是抑制体内炎症因子的过度表达，治疗参考HLH-1994/HLH-2004方案，主要使用药物有糖皮质激素、依托泊苗和环泡素等34,35;二是发现潜在诱发因素，积极治疗原发病。新生儿HLH常合并多脏器功能障碍，可予对症治疗如机械通气、抗感染、输注血制品及静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulinJVIG血液净化等。新生儿HLH治疗时楣E常关键，确诊后应立即开始治疗，但在使用糖皮质激素或化疗药物前需排除恶性W瘤5Jo目前新生儿HLH治疗研究有限,对国内外新生儿HLH相关研究进行总结发现,新生儿HLH治疗方案不同，结局差异显著。新生儿原发性HLH相关研究发现3,6,7,30,8例患儿采用HLH-1994/HLH-2004方案治疗，其中2例后期行造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantationzHSCT)t匀存活,未行HSCT者5例死亡,1例临床好转;5例采用HLH-1994/HLH-2004方案联合IVIG治疗，4例死亡,1例好转；2例予糖皮质激素联合IVIG治疗，4例予糖皮质激素治疗，均死亡。研究表明原发性HLH的唯一根治方案是HSCT36,37o杜越等8在FHL研究中指出J例胎儿期发病的FHL患儿，在予宫内化疗(脐静脉予地塞米松、依托泊昔治疗2次生后化疗后,行HScT,随访至12岁，仍存活。因此，新生儿原发性HLH在基因检测确诊后即可开始HSCT准备，同时予HLH-1994/HLH-2004方案治疗，达到临床缓解后尽早进行HSCTo新生儿HSV感染诱发HLH相关研究发现3,7,2例仅使用糖皮质激素治疗患儿均于发病早期死亡；9例予足量阿昔洛韦治疗，同时采用HLH-1994/HLH-2004方案和(或)IVlG抑制炎症因子表达，最终5例存活，4例死亡。Maeba等38提出，对已出现HLH相关表现的全身播散型HSV感染患儿,早期足量使用阿昔洛韦并联合大剂量IVIG(2g/kg)及甲泼尼龙治疗可有效阻止疾病进展。ImaShUkU等12提出HSV感染导致的HLH,应首选IVIG抑制免疫反应。因此,对于HSV感染诱发的新生儿HLH,早期应予足量阿昔洛韦及大剂量IVIG(2g/kg)治疗，可联合使用糖皮质激素，但仍需进一步临床研究证实。其他病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、结核杆菌、巨细胞病毒感染所致HLH,予相应抗感染治疗并联合使用糖皮质激素和(或)IVIG,治疗效果满意7,39新生儿巨噬细胞活化综合征研究发现，3例患儿使用HLH-1994/HLH-2004方案治疗，1例使用糖皮质激素治疗，均治愈；2例患儿使用糖皮质激素联合IVlG治疗J例痊愈J例因肝衰竭行肝移植，术后恢复良好，随访至2岁体健7,13,140半乳糖血症诱发HLH,予IVIG治疗并换用无乳糖奶粉喂养后临床治愈160新生儿药物超敏反应综合征致HLH在及时停用致敏药物,并使用糖皮质激素、IVlG后临床治愈，随访无异常170因此，病因明确的新生儿继发性HLH,在积极治疗原发病的同时使用糖皮质激素、MG或化疗药物抑制免疫反应，多数患儿可获得满意疗效。研究还发现部分新生儿HLH病因不明，均予广谱抗菌药物及对症支持治疗，其中11例予IVIG治疗，6例死亡,5例存活;3例予IVIG联合糖皮质激素治疗，2例死亡，1例好转；4例采用IVIG联合HLH-1994/HLH-2004方案治疗,2例治愈,1例行HSCT后好转,1例死亡；1例采用HLH-1994/HLH-2004方案治疗,最终死亡3,70因此，病因不明的新生儿HLH治疗具有更大的挑战性，需尽早明确病因，针对病因予相应治疗。六、小结综上，新生儿HLH病因复杂，可分为原发性和继发性，临床表现多样，病情进展迅速，易出现多脏器功能受累，缺乏特异的临床特征和实验室检查,诊断主要参考HLH-2004标准，早期识别、及时诊断并积极治疗原发病，同时抑制体内炎症细胞因子风暴，有望提高生存率。新生儿HLH目前的诊断标准和治疗方案主要参考成人和儿童，未来需要制定适合新生儿的诊治指南，以提高救治成功率。引用本文引用本文：魏家凯，赵玉娟.新生儿噬血细胞性淋巴组织细胞增生症研究进展J.中华新生J困杂志(中英文),2023,38(4):250-254.DOI:10.3760cma.j.issn.2096-2932.2023.04.015.