2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南更新要点（全文）.docx

2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南更新要点（全文）2023年4月21-22日，2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在广州盛大召开，本次CSCO指南的更新结合了国内外最新的循证医学证据，以期使得国内的肿瘤临床治疗能够朝着更加规范化的方向发展。近年来，免疫检查点抑制剂适应证发展迅速，不仅上市产品多，未上市的国内同类产品更多,而且国内适应证逐渐增多。CSeo免疫治疗专家委员会自2017年成立以来，一直对免疫检查点抑制剂的使用规范化和安全性管理都予以高度重视。今年，指南经历了第二次更新，与2021版指南相比，主要更新亮点包括：一.新指南内容更全面细致首先是毒性类别更全面，除了既往对常见的、少见的毒性管理，还新增了少见的如膀胱毒性、耳毒性、静脉血栓栓塞症（VTE）等毒性管理内容。指南对治疗的指导也更为细致，主要体现用药选择、或用药剂量的拓展和建议，在细节处指导临床实践；对无症状心肌损伤、肝毒性、重症及难治性毒性作了新的定义；过往指南对免疫治疗过程中广泛使用到的免疫制剂指导较少，本次指南更新也作出了强化。二.新指南更能体现中国人群特点既往的旧版指南单列章节以阐述中国人群的毒性特征，今年指南对这部分内容的直接删除并非完全摒弃，而是将其融合到其他章节当中。另外，今年指南的很多证据来源于中国人群。既往版本指南的参考文献基本上来源于欧美研究，随着我国原研免疫抑制剂上市后，大量的单中心甚至多中心研究数据的不断积累，新指南更多地基于中国人群数据和中国专家牵头的研究，是为中国人群量身定制的指南。三.新指南应用更强调全程管理相比既往指南仅考虑什么器官、什么时间出现什么毒性，然后直接去管理和处理，今年指南更新更着重全面全程管理：在患者没有启动免疫治疗时就要进行评估和预判，比如对特殊人群进行筛查、基线检查；在开始免疫治疗后，医生要通过患者的早期症状，甚至一些生化指标来进行预测；在完成治疗后需要继续监测和随访，因为大多数毒性在免疫治疗启动3-6个月内发生；延迟性毒性时有发生，因此部分病人在免疫治疗长期获益或结束后仍需要监测和随访；即使毒性已达到控制，但病情仍有反复的机会，或者因为重启免疫治疗导致毒性复燃、恶化。虽然2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南更新幅度较大，但依旧存在着部分问题亟待解决，主要包括：指南更新依据均为2A类证据，缺乏高级别证据，以及前瞻性、多中心、大样本、干预性临床研究证据。同时，缺乏交叉学科起草专家，多学科的合作仍然不足，缺乏相关的共识基础。另外还有部分内容并未纳入，例如：乏力管理、毒性预测标志物等。为更好地判断预后和预防、有效进行免疫检查点抑制剂相关的毒性管理，未来可以集中于攻克毒性和疾病严重程度的预测，并开发循证免疫抑制方案，以在解决不良反应的同时不影响抗肿瘤疗效。规范的诊断和管理需多学科共同参与，结合来自医学各个领域的更多意见，实现肿瘤免疫治疗的平衡。1.目录更新B*少见毒性管理96律经毒性96血液毒性.IOC肾服基性120Nj调整心血管星性-124眼.性.例Jm耳性.142嶙胱IHl14T雕J三、性监荔151四、附录159酎录1启免疫检查点卬制剂治疗所致毒性160酎果2免疫检釐点的剂的性特征165酎录3常用免疫抑制剂的用法、用«)适应证170附录4于症状的性早期识别178-=QgjjgJ酎录5我及堇治性性管理184W2 .特殊人群筛查新增结核感染患者新增其他人群3 .神经毒性(部分新增)周围神经病变：分级I描述I级推荐IH级推祥Iw级推荐Cl轻度,无证状和功忻停IC卜并监测泥状至少1周.当继续使能障碍JHICK,无密切监测痂状变化G2中度,影响患者Anl.僧停K"当症状患解至WCI时,可考使用加巴度丁、虑恢更用为件瑞巴林或发密切观察.当进展时使Hl泼尼松洛西汀铺麻0.5-hW(k)G3-41度,生活不能向永久停止ICk理.Il常生活需要住院治疗帮助.严币:希可能嘛神经内科会诊是CBS,应按此进甲泼尼加24mgz(Sd，按时FBS行处理进行处理自主神经病变:分级描述I级推荐Il级推荐Ill级推荐GI轻度.无症状和功能障碍暂停IelS并监测症状至少1周.当继续使用ICh.须密切监潮症状变化G2中度.影响.患者ADL 暂停ICh当症状缓解至WC1时,可考虑恢复用药 密切观察，当进展时使用泼尼松05lmg/（kg（1） 请神经内科会诊(3-4质度.生活不能自理,日常生活需要帮助永久停止ICL住院治疗诸神经内科会诊甲泼尼比IgZL连用3人.然归口眼类固肿4 .血液毒性（部分新增）获得性血栓性血小板减少性紫癫（TTP）:溶血性尿毒症综合征（HUG）:I!行情床后果的永久件用ICI-实会检查结果血液科公诊（如肾功能不全和使用依陈HH单抗（抗CS抗体）.ymg.lffi!.解点）连Hl4用.第5网使用12mg.此国I200lg.J威胁牛.命的后果小","/（如中枢神经系统机性形成或性塞成H发端）5 .心血管毒性（新增VTE）静桂检位(VW)nk>04通力HMHChiftfZ.。/体却ft/，力学或栉计功"不。定懂：BffMftxIt9lhktHMIH关味招涮片住心IT 蜘学。*»一下收拾他管唐愚布 WML动力7支持*I.送修费*全力认奥VTE。D*忖，*l"二串MXk清/tfMWMtaiMM).*，!关曦<HlfHV9MIW.KII£。“嫉牌住£。“穴介生或，奇 ”，,，。内：ftv7.06 -M*H<KMM<U¾>.IlItlDlLM伐修京、X诊或依多沙场KmMlfZWI.V1H依多除一KrMtUJ¼k naWflFtaMIMIRIM.-MHMta.*mwmwM6 .耳毒性（新增）：描述°J:I级推荐iIl级推荐IIll级推荐c仅有耳鸣、耳闷胀感,听力正常或WHO听力损失分级为轻度继续ICk治疗请L屎喉科公诊,明确诊断、法别诊断并完善听力松存C定期进彳/听力口分评估动态变化G2WHO听力损失分级为中度至中重度权衡利弊.医患共同决定是否停用ICk治疗d在开始激索治疗之前请耳鼻喉科医师会诊,配合耳鼻喉科医帅,局部或系统件使用糖皮质激索0定期进行听力检式评估动态变化7 .膀胱毒性（新增）G2中度症状影响TH性日常.生活 活动暂停IClB请泌尿外科会诊,考虑膀胱镜1'排除感染和肿描所致膀胱炎后. 考虑给予糖皮质激索治疗恢复至COd后，根据发病的严重程度、前期 对ICie治疗的获益以 及对糖皮Mi激索治疗的 反应,海慎选择患酉恢复ICb治疗8 .附录 附录3:常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证（更新）射量3常用免疫抑制剂的用法、用量和适应近*f-,»I两法叨地®«俏。黑班臭网好VV>05-T(k除甲代似功位M迎般偷Kttd内分IeMW:可刖«林尢静MUtftMMr作-W<M4>"外的女索Ik他收的方根关MMtftI-2Wae WfcWtfrff复化稣的绘HSl. ?.*ttu<M>««*(1O5HHSAIH度KirAh 中”S)南安会MMMMMSm¼HTU AE < AAt >二的他K松HSftO5¼虔ML舟笈厦）ao5¼京用免qatIN的网底.用li8应修12/）匕1II IKEI MttJRBI «« Inr- wM*HIHHMi«.？局后可 M便用京二力州4-72 ÷HMH ftWifXU 以第尸重 ”./龟相IMIftSM A/aFtUI29Ma22k<HMSAb 小M)或 Qr ”修1次En姑”灸梅炎1美"炎" *,*Rtt. 龟用，免使 InM肝费皋It木。AYttItMMlMKbwt-4.7M mtMf>>MAHQlMtitBW次免修美M循失” FtK的*Il * WM MW>7；八，*mm 口*j1.4，1次OImAtr*m>ru.仁7的tanINMitin1IMifK整胃口 < IVBG >.IMnv<U*d>初验火IHSl虎哦*” 我有版或儿KCfK力R冷件 八以的It或介片第7 附录4:基于症状的毒性早期识别（新增）附录4基于症状的毒性早期识别MM关皮O.发，匕丘处皮炎色停用充*LaMiKirA以可匐NUtirA&的VllR«n大电*IMhA执Pn，I/MEATfft存中.KK卜引*的成ItiUWttttichKffcFfttiivUiiin.mxM*w*f!R'rtMtt,"nmX:*tnA.<RtvrR:.在发生ICKle美Jt值内分所言的iHE.枝齿f.W力,KM.t.tn.事孙分伊.体炎.培“炎才'N*.nm.cfrt!.IMMlW*WHl相关心心修.IrtLIt件或；Jn心出IWmIWIm炎INWlR我7件心M炎"Xtn友ft<'w*.t,unr、e»iw的M.心电用Wrtt6MKMB关心网友的早1|名就不竟野.M仕娴局岫炎中*比AJiuw*wmfitwM<i关1«.e.乏力.*最.失q旦内分为成#档统“E的，找#件。我川.体院R*,AflUmftF4t.iii.1tJI9ftitf*«"重性发作的生*.民尤.g44t.畿也口无力.IUM可“体UtMJ.«XV&aHiLK,ft«./,甲状炎的大皿#敏状不/H.0ftX-4)U状#t)ttB«,K*.M.大感的甲状等A>1,ttBtt<iflntiithtWftlH.VBftiftNttHftAftJtil.胃H不A反口时,<lffMtVttittt|>,|；KhllK*靖*免4。过。状场叫*WM.«t.«,KNtft.lft.«A.横网挎K*oHTiN%植矢愠莉炎ffK.iMWnXttBMKttMiA*iU1<tiK浦ImsWfii所放出-IN小IHKX”<R2保.HlJtJUMt的IailK的灸思都>>.««.tt«WS*«M,KI»oltM炎Kftlltt.也可表灵力发热、nee"wa附录5症及1«治性毒性管理由分幅ftata性aih “曲t体.VttBtnMfBW «u«« «>. w ½t. Aam a. m%虐偎用&aexMtt缰A',-I. .t' b J . ». 411«彳H 附录5:重症及难治性毒性管理（新增）RIfIIKKAM>"令仍儿.SH>aMf5MIUM.IlwILlng%“*M*,4UtX.“以公侦险网*M*n.IL-ImgII.IUI7M.ILm«？ 4；加.LU ii化内，公。avtt心M,心也灸、心棒夫拿完F3tMO-、3心衰.大点炎.免“相大0修，或心Wt修Mill冷心电aawmfttfA%4M大中««,2«M川美!L心Utt*NtBHfATG.受A*M(仪中!1£衰黎用L<MlVi4*AWM*1VIUi<UWMM.MMW.w2*K,M仑楠)4<l-4l(HeA>W。置必”心那8111»9人，.£牝“。也性川款W输心中”公母,HICI<<X虢我.现堂或奏彳写色使ht*我学触能殳等