2023结核性胸膜炎的临床表现与鉴别诊断（全文）.docx

2023结核性胸膜炎的临床表现与鉴别诊断（全文）结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应而发生的炎症。在我国，结核性胸膜炎为引起渗出性胸腔积液的常见类型，占54.8%0本文概述了结核性胸膜炎的临床表现和鉴别诊断要点，以供读者参考。结核性胸膜炎的临床表现结核性胸膜炎患者通常以急性或亚急性起病，主要表现为胸腔积液所致的局部症状及结核中毒的全身症状。全身症状主要表现为午后及夜间低热、畏寒、疲乏无力、饮食不佳、盗汗和体质量降低等。局部症状主要表现为胸痛、干咳和呼吸困难。病初胸痛明显，典型者系胸膜性疼痛，针刺样，深呼吸或咳嗽时加剧，部分可呈隐痛。待胸腔积液逐渐增加，胸痛可渐减轻或消失，但由于胸腔积液增加，压迫肺脏，患者出现限制性通气功能障碍，故临床上常见胸痛减轻后随之出现进行性加重的呼吸困难，如积液量大，则进一步压迫心脏和大血管，加重气急程度。可有端坐呼吸，严重时伴紫绢。体征与胸腔积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可闻及胸膜摩擦音。胸腔积液中等量以上时患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。结核性胸膜炎的诊断结核性胸膜炎发病早期症状常不典型，影像学检查特异性低，目前其诊断策略以细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫与综合性诊断为主。具体诊断标准如下：A确诊患者：胸腔积液或胸膜活检标本培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌，或胸膜活检组织符合结核改变；A临床诊断患者：影像学检查显示胸腔积液，积液为渗出液、腺苗脱氨酶升高，同时具备以下任意一项：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验中度阳性或强阳性；Y-干扰素释放试验阳性；结核分枝杆菌抗体阳性。结核性胸膜炎的鉴别诊断结核性胸膜炎需注意与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液及恶性胸腔积液等进行鉴别。A细菌性肺炎结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞升高,需和细菌性肺炎相鉴别。肺炎患者的咳嗽多伴有咳痰，肺部有实变体征或有湿啰音，胸部X线检查表现为肺部炎症浸润阴影或实变影，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部体检及X线检查表现为胸腔积液的体征和影像学改变，部分患者PPD皮试可呈阳性结果。A类肺炎性胸腔积液患者大多先有细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等肺部炎症表现，然后出现胸腔积液。积液量一般不多，通常见于病变的同侧。患者血白细胞升高,中性粒细胞增加伴有核左移。胸腔积液检查外观可为草黄色或脓性，白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，培养可有病原菌生长。A恶性胸腔积液多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等的胸膜直接侵犯或转移，以及恶性胸膜间皮瘤，其中以肺癌胸膜转移所致的恶性胸腔积液在临床上更常见。其鉴别要点如下。鉴别要点结核性胸膜炎恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见中毒症状多有一般无胸痛短暂、锐痛持续、钝痛血痰丝无（无肺实质病变者）可有胸腔积液量多为中、少量多为大量、抽液后生长速度快胸腔积液外观草黄色多呈血性胸腔积液细胞类型淋巴细胞为主，间皮细胞5%大量间皮细胞胸腔积液ADA常>45UL<45UL胸腔积液CEA<20gL>20gL胸腔积液丫干扰素>3.7UmL<3.7mL胸腔积液脱落细胞检查阴性可找到肿瘤细胞胸膜活检结核性肉芽肿肿瘤组织CT检查无肿瘤表现有原发肿瘤表现PPD皮肤试验可呈阳性多为阴性A其他原因的胸腔积液此外，结核性胸膜炎有时需注意与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎及各种原因所致的漏出性胸腔积液等鉴别。参考文献：1 .黄毅,左蕾,崔文琦.结核性胸膜炎超声诊断、分型及介入治疗专家共识（2022年版）J.中国防腐杂志,2022,44（09）:880-897.2 .陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.3 .李瑞雪,罗浩,张育泉等.结核性胸膜炎临床诊断的研究进展几临床误诊误治,2021,34(04):103-109.4 .杨晶.浅谈结核性胸膜炎的临床表现几健康大视野,2013,21(2):98-99.