2023输尿管损伤的诊断与治疗（全文）.docx

2023输尿管损伤的诊断与治疗(全文)在泌尿系统损伤中，最为常见的是尿道损伤，肾和膀胱损伤次之，输尿管损伤较少见。泌尿系损伤时常合并其他脏器的损伤。由于输尿管管径小，位于腹膜后间隙，受到背部肌肉和腹膜后脂肪的良好保护，且有一定的活动范围,故极少发生损伤。输尿管损伤(ureteraltrauma)多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。损伤后易被忽略，多延误至出现症状时才被发现。一、病因1 .外伤性损伤多由于枪伤或刀器刺割伤所致。损伤可直接造成输尿管穿孔、割裂或切断。单纯的输尿管外伤极为罕见，常伴有大血管和腹部脏器损伤。非贯穿性损伤并不多见，可发生于车祸或高处坠落。2 .手术损伤输尿管手术损伤多见于下腹部或盆腔手术，如子宫切除术、直肠癌根除术、巨大卵巢肿瘤切除术等。由于解剖不清，匆忙止血，大块结扎，导致误伤输尿管。有时虽未直接损伤输尿管，但损伤了输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。3 .腔内器械损伤经尿道行输尿管镜检查，输尿管扩张、套石，取石、激光治疗等都易引起输尿管撕裂，甚至被拉断。近年来，经腹腔镜行盆腔淋巴结清扫、输卵管结扎等手术时引起的输尿管损伤，时有发生。4 .放射性损伤高强度的放射性物质，如钻60外照射，镭内照射等治疗膀胱癌、前列腺癌、子宫颈癌时，偶可引起输尿管放射性损伤，使输尿管发生局限性狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化。二、病理输尿管损伤的病理改变因病因不同而异，常可分为挫伤、穿孔、结扎、切开、切断、撕裂、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管损伤后可发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。输尿管近端被缝扎可引起该侧肾积水，若不及早解除梗阻，可导致肾萎缩。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离可发生缺血坏死，一般在12周内形成尿外渗或尿屡，伴输尿管狭窄者可发生肾积水。输尿管放射性损伤的病理特点为：输尿管及其周围组织充血、水肿，局部瘢痕纤维化粘连而致输尿管狭窄。临床表现输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿屡发生时间及部位。1 .尿屡急性尿屡表现为损伤后即时或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。慢性尿瘦最常见的是输尿管阴道屡，常于损伤后23周发生,偶见输尿管皮肤尿屡者。尿液漏入腹膜后间隙和腹腔,可引起腰痛、腹痛、腹胀、局部膨隆或肿胀。如继发感染，可出现寒颤、高热和腹膜刺激症状。2 .无尿双侧输尿管结扎、损伤，尤其是双输尿管断裂以及孤立肾患者的肾和输尿管损伤均可产生无尿。3 .血尿血尿不一定与输尿管损伤的程度相一致,如输尿管完全离断者往往无血尿。4 .梗阻损伤后可因炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻。表现为腰痛，肾、输尿管积水和肾功能损害。三、诊断及鉴别诊断除少数手术损伤的病例能及时发现外，大多数输尿管损伤的病例不易早期发现，一般在伤后数日或数周出现症状后才被诊断。1 .静脉靛胭脂注射当术中怀疑输尿管损伤时，应经静脉注射靛脂，观察有无蓝色尿液从输尿管破损处流出。术中或术后作膀胱镜检查，同时行靛胭脂静脉注射时，可发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。2 .静脉尿路造影95%以上的输尿管损伤都能经静脉尿路造影获得诊断。输尿管误扎可表现造影剂排泄受阻或肾盂输尿管积水，输尿管断裂、穿孔、撕脱尿漏时，可出现造影剂外渗。3 .逆行尿路造影输尿管损伤时，经逆行输尿管插管至损伤部位受阻，造影显示梗阻或造影剂外溢。逆行插管穿出输尿管时，即时拍片可见输尿管导管位于输尿管径路之外。4.B超可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。5.CT不能直接显示输尿管损伤，但可显示损伤的后果，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿漏。输尿管阴道屡应与膀胱阴道屡鉴别，可经导尿管注入美蓝溶液至膀胱。膀胱阴道屡时，阴道内有蓝色液流出；输尿管阴道屡时，阴道内流出液仍为澄清的。四、治疗输尿管损伤的治疗目的是恢复正常排尿通路，保护患侧肾功能。在处理损伤输尿管之前应先处理其他严重的合并损伤，还应考虑以下因素，如有无肾脏膀胱损伤、对侧肾功能情况、输尿管损伤的部位、性质、程度和时间。1 .输尿管逆行插管所致的粘膜损伤出血，常不作特殊处理。但如输尿管镜检或治疗时引起输尿管损伤穿孔，则宜经膀胱插入输尿管导管作支架，引流数日后再拔除。2 .术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿后应按具体情况处理。(1)钳夹伤或小穿孔：可从输尿管切口插入双J管至肾盂，远端插入膀胱,留置710天后，经膀胱镜拔除引流管。(2)输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即行误扎部位松解，如误扎部位有缺血坏死，应切除缺血节段，行输尿管端端吻合，并留置输尿管内支架引流管34周。如术后即刻怀疑输尿管被误扎，可行经尿道输尿管逆行插管造影，证实后施行手术探查，拆除缝线，并留置输尿管内支架引流管。(3)输尿管部分或大部分缺损：输尿管下段损伤和缺损可施行抗返流的输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。如输尿管损伤范围不太长,切除损伤段后，也可行无张力的输尿管端端吻合。输尿管损伤段较长时,可将肾游离下移，同时游离膀胱角行腰大肌悬挂，以缩短肾和膀胱距离，再行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。如输尿管损伤段过长，可按具体情况将离断的输尿管与对侧输尿管端侧吻合，或作输尿管皮肤造屡术、自体肾移植或肠道代输尿管术。3 .后期并发症的治疗(1)暂时性肾造屡术：适于输尿管损伤后时间过久的患者。12月后再试行修复输尿管损伤。(2)输尿管狭窄:可试行输尿管球囊导管扩张,经输尿管镜直视下狭窄切开。如狭窄严重，可经开放手术行输尿管周围粘连松解或狭窄段切除。狭窄合并严重肾积水或感染，肾功能重度损害，如对侧肾功能正常，可施行肾切除术。(3)尿屡：尿屡的治疗目的是切除屡管，恢复输尿管的正常通道。输尿管皮肤屡或输尿管阴道屡应于损伤3个月后再施行手术治疗。