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2023颈内动脉末端动脉瘤（全文）流行病学颈动脉末端动脉瘤比较罕见，占全部颅内动脉瘤的5%,破裂后临床表现并不总是蛛网膜下腔出血，往往表现为额叶脑实质内血肿，且血肿多位于经典的高血压丘脑出血前下方。通常，这一类出血伴发单侧颈动脉动脉瘤的概率较高。解剖颈内动脉自前床突内侧、视神经下方进入硬膜，在蛛网膜下腔内向后、上和外侧走行1.52cm,在视交叉外侧、前穿质下方的侧裂内距离中线大约2cm的位置分叉。分叉较高者向侧方延伸至侧裂，而低分叉者终止于颈动脉池后方。颈内动脉分叉前的脉络膜段或终末段发出穿支血管，平均4支，进入前穿质、视束和钩回。来自大脑中动脉（MCA）的穿支血管分为3组,与颈动脉末端相关的是内侧组，称为豆纹动脉。豆纹动脉并不总是起源于近端MCA（M1）的后上方，数量为15支不等，发出后向上方走行进入前穿质（Rboton,2002X此外，平均会有8支穿支血管起源于大脑前动脉近端（A1）,分别终止于前穿质、视交叉、下丘脑、视束、视神经、外侧裂等。颈内动脉末端动脉瘤主要起源于分叉部位，也可能起源于A1、M1或者同时涉及分叉、Al及Ml,一般指向上方或上后方。然而，当动脉瘤累及Al时，瘤体则常指向眠回皮质；位于Ml近端的瘤体通常向背侧指向颈动脉池后方，与脉络膜前动脉粘连，在手术暴露时多见位于颈内动脉后方或深面。显微外科治疗体位患者常规取仰卧位,一侧肩部垫高,连接电生理监测(IONM)用Mayfield三钉头架固定头部，向对侧旋转不超过30。患者最佳体位需结合其解剖特点，很大程度依赖于术者透视眼一样的解剖学知识。颈部伸展程度取决于患者额底与术者眼睛的连线，合理的体位摆放可以使得额叶眶部皮质在重力作用下与前颅底骨质间形成手术间隙。头部旋转程度取决于外侧裂的方向，以使得颍极在重力作用下离开颅底，术者有充分空间进入颈动脉池远端以及侧裂和终板池。开颅该部位动脉瘤可以使用各种切口及入路，但针对大多数前循环动脉瘤，我们尽量采取相同的切口及入路。标准翼点入路：以翼点为中心的小骨窗开颅，肌肉与头皮同时翻开，不需要预留缝合颗肌的肌蒂，术闭通过额上线的颅骨筋膜转合肌肉。颈弓根部和额颗缝下方的额骨颈突需要常规暴露,在颈弓根部、关键孔以及颍上线后缘钻三孔。关键孔可暴露眶筋膜，向前上方可显露额底，自颅骨剥离硬膜，同时从颤弓根部触及中颅窝底。铳刀铳开颅骨，在颍肌下方斜45。角铁开题肌下方骨质，显露中卢页窝底，不需要额外磨除瓶骨骨质。用剥离子触及中颅窝底之后，在关键孔内平行于眶顶向中线部位铳2cm,然后向下倾斜135。，转向后方颍上线后缘的骨孔以显露眶顶及前颅窝底，不需要进一步磨除多余骨质，回置骨瓣时可达到美容效果。这种显露对于开始的解剖分离和夹闭并非必需，但是对于显露颈内动脉后壁的穿支血管，特别是暴露朝向后方的动脉瘤提供了很好的手术视角。在蝶骨峭的位置铁刀无法汇合，可以通过骨凿或摆锯切除蝶骨靖处骨质，取下骨瓣，悬吊硬膜。剥离子将硬膜自蝶骨峭分离，显露并电凝切断眶脑膜带，M8的钻头将蝶骨峭磨至眶顶和眶外侧壁水平。半弧形切开硬膜，翻向蝶骨峭方向。对于此入路，文献报道有各种改良，不一定统-,达到显露效果即可。显微镜下显露和解剖分离结合术前脑血管造影和CTA,术者应该充分掌握动脉瘤的位置、指向、对侧Al长度、前交通动脉开放程度、同侧脉络膜前动脉走行、HeUbner回返动脉走行，以及Ml段豆纹动脉位置等解剖变异。各种入路均可到达颈内动脉末端，其中2个主要入路是额下入路和经侧裂入路,前者可以早期进行近端控制，后者对蛛网膜解剖较少,且牵拉较轻。术中对额叶的牵拉，以及动脉瘤指向上方是早期破裂的相关因素，我们在额下人路时常规不使用脑压板，找到嗅神经，锐性解剖额叶与视神经之间的蛛网膜，然后向侧方锐性开放颈动脉池，这样可以释放脑脊液，使得腑组织松弛。如果需要进一步松弛，可开放终板池释放更多脑脊液。至此,颈内动脉近端已得到控制，根据动脉瘤的大小以及颈动脉末端的高度决定解剖外侧裂内侧份的程度。开放外侧裂可以让我们沿着颈内动脉识别后交通动脉、脉络膜前动脉。颈内动脉完全显露后找出最佳的临时阻断点，临时阻断夹需放置在脉络膜前动脉远端。外科医师应该牢记颈动脉直径35mm,因此79mm的临时阻断夹可以实现有效临时阻断。如果有必要，开放终板进一步松弛脑组织，接着沿Al下方进入前纵裂，也可沿M1下方向远端分离外侧裂。沿Ml上方锐性分离可清楚显示动脉瘤颈以及近端豆纹动脉位置，此时可找出临时阻断位置；或者在术中动脉瘤破裂时补救夹闭以阻断颈内动脉末端及A1段。沿着A1上方锐性分离可以更加直观地了解动脉瘤远端以及瘤颈上份，最后沿着颈内动脉后壁锐性解剖，找出穿支血管及动脉瘤近端瘤颈。瘤夹的应用动脉瘤夹闭时需要注意避免误夹穿支血管和正常载瘤动脉，有意识地尽量接近正常内膜结构，保证正常血流。一般的夹闭规则适用于大多数动脉瘤,但也应根据具体的血管构筑进行调整。临时阻断脉络膜前动脉远端颈内动脉可以软化动脉瘤瘤体，更有利于解剖分离，也使得最终的夹闭变得简单有效。单纯的颈动脉末端窄颈动脉瘤可以沿着M1的轴向用直夹夹闭，或者用刺刀形夹子夹闭，这样有利于观察动脉瘤周围结构。对于部分瘤颈与颈内动脉末端后壁融合的动脉瘤，可以使用弯夹子向下滑动至颈内动脉后壁进行夹闭。对于起源于颈内动脉后壁，经眶上外侧入路充分解割颈内动脉的后内方时，术野会有所增加，可以在脉络膜前动脉与大脑中动脉之间沿着颈内动脉后壁使用角度夹夹闭，也可以使用有角度的开窗夹夹闭。末端涉及MCA起始段的动脉瘤需使用有角度的开窗夹夹闭，其中Ml位于窗内，瘤夹尖端与M1平行。涉及Al和M1的巨大宽颈动脉瘤可使用颈内动脉眼段动脉瘤夹，深部尖端可在脉络膜段穿支血管与瘤颈之间调整。如果前交通动脉解剖允许，可以用弯的瘤夹同时阻断动脉瘤及A1,以一排串联直夹进行Al夹闭。术中破裂的处理动脉瘤术中破裂发生率高达5%10%,会增加死亡风险。手术不同时期的破裂率不同，通常发生在最后阶段。由于颈内动脉末端血流每分钟可达250300mLz因此动脉瘤破裂时即刻告知麻醉医师非常重要。请记住"动脉瘤破裂不会死人，但外科医师不恰当的操作会导致患者死亡。此时，需要紧急实施一系列技术操作，包括填塞、抽吸、近端临时夹闭，可能的话远端也需要临时夹闭，然后永久性夹闭动脉瘤。我们的经验是：助手通过大口径吸引器保证术野干净或术者使用双吸引器找到动脉瘤破裂出血部位，然后以非优势手持较小吸引器将活动性出血吸除，显露动脉瘤。如果解剖清楚且动脉瘤已显露良好，则可使用永久动脉瘤夹闭；如果解剖不清楚，可先用临时动脉瘤夹将出血动脉瘤夹闭，这其实是将急性破裂动脉瘤转变为择期手术病例。术者可从容清理术野，解剖分离动脉瘤，最终进行夹闭。我们的第二个选择是使用小棉片放于动脉瘤出血部位，直到出血停止，然后继续小心解剖并分离动脉瘤，最终夹闭。迫不得已的情况下可以在脉络膜前动脉的远端临时阻断颈内动脉，这需要麻醉医师加深麻醉深度,脑电图出现暴发抑制，同时控制血压。如果仍然持续大量出血，需要临时阻断同侧A1,避免AComA供血，偶尔也需要临时阻断M1,然后快速分离并夹闭动脉瘤，恢复血流。微创手术入路单侧开颅夹闭双侧动脉瘤已被广泛报道，通常夹闭对侧MCA分叉部动脉瘤是有挑战的，但对侧颈动脉末端一般容易暴露。在适当条件下，如果解剖充分可考虑该技术。眼上锁孔人路已广泛用于颅内动脉瘤夹闭，也常用于颈内动脉末端动脉瘤。Yagmurlu等报告了用于到达颈内动脉末端的微小翼点入路，采用眶上外侧切口，以蝶骨峭为中心取约3cm×3cm大小骨瓣，可以充分实现硬膜下暴露。在过去十年中，内镜技术飞速发展，已有大量经鼻内镜夹闭动脉瘤的报道，但均未用于颈内动脉末端动脉瘤。Heiferman等回顾性报道了9例经鼻内镜夹闭的动脉瘤,无1例颈动脉末端动脉瘤。Szentirmai等认为床突旁动脉瘤、前交通动脉动脉瘤和部分基底动脉干动脉瘤适用经鼻内镜下夹闭术，而颈动脉末端动脉瘤并不适合，可能是因为床突旁颈内动脉和视神经阻挡所致。血运重建方案尽管随着血管内治疗的发展，搭桥手术逐渐减少，但仍不失为颅内动脉瘤治疗的一种有效选择,其技术已经由颅外-颅内搭桥发展到颅内-颅内搭桥,并用于颈动脉末端动脉瘤。但是，颈内动脉末端动脉瘤本身较为罕见，且其他治疗可能更简单，使得显微外科治疗的相关报道非常少。血管内治疗2014年，Morales-Valero等对颈动脉末端动脉瘤的血管内治疗进行综述并发表自己的经验：158例患者有163枚动脉瘤,60%为未破裂动脉痛,术后即刻完全/近全闭塞率为88%,未破裂动脉瘤优于破裂动脉瘤；术中破裂率为3%,未破裂动脉瘤手术相关并发症发生率为6%,破裂动脉瘤并发症发生率为9%;未破裂动脉瘤手术相关死亡率为4%,破裂动脉瘤手术相关死亡率为6%Konczalla等报告了58例颈动脉末端动脉瘤的开颅夹闭和血管内治疗经验，尽管术前认真评估并筛选，仍有10%的患者先被分配接受弹簧圈栓塞而后又被迫转为手术夹闭。所有血管内治疗均采用单纯弹簧圈栓塞，96%完全/近全闭塞，无手术相关死亡或致残。2016年，LaPira等报告了61例颈动脉末端动脉瘤的治疗经验，22例接受血管内治疗,45%完全/近全栓塞。单纯弹簧圈栓塞动脉瘤血管内治疗采用局麻还是全麻是一个有争议的话题，通常取决于术者所接受的培训和临床中心的习惯，我们均采用结合IoNM的全身麻醉。患者取仰卧位，双侧腹股沟准备，从病变对侧穿刺股动脉。若有穿刺禁忌证，可选择模动脉或尺动脉通路。所有导管均连接持续加压的肝素化盐水冲洗，7F短鞘固定于皮肤。90cm长的6F指引导管沿导引导丝滑入颈动脉岩骨垂直段。若血管迂曲，可利用125cm长的6F诊断导管将90cm长的6F长鞘引导入颈内动脉岩骨垂直段。如果解剖结构非常迂曲，可以使用中间导管，但这将限制其中微导管的通过能力。择期病例中，可以在微导管到位之前给予肝素,使得活化凝血时间（ACT）达到基线的2倍水平或250s左右。对于破裂病例，目前还没有肝素应用的指南或共识，我们的经验是在成功释放成篮圈后开始推注肝素，此时弹簧围微导管已经在微导丝的导引下进入动脉瘤。根据动脉瘤大小选择首枚成篮圈，在路图下依次填充成篮圈和填充圈，不断减小动脉瘤体积，最后通过俄罗斯套娃技术以收尾圈结束栓塞。在每次解脱弹簧圈之前应行血管造影以确保载瘤动脉通畅，同样的技术也可引导第二根微导管进入以对复杂的多分叶或巨大动脉瘤进行分区填塞，减少常见于末端动脉瘤的微导管“踢管”风险。支架辅助弹簧圈栓塞对于计划采用支架辅助栓塞的病例，应先接受双联抗血小板治疗，肝素化至目标ACT为250300s。破裂动脉瘤的治疗中应尽量避免使用支架，主要是因为抗血小板处理会影响后续手术的止血操作。对于计划外或必需的支架置入，可使用IIIIba抑制剂，并导入第二根微导管用于颅内支架释放。支架辅助弹簧圈栓塞有多种方式：一种是Jailing技术，即将支架微导管越过动脉瘤颈至载瘤动脉远端，将第二根栓塞微管置于动脉瘤囊内，部分推出初始弹簧圈，逐步释放支架，在固定栓塞微管后继续导入弹簧圈栓塞。当解剖允许时，可以充分利用Willis环结构完成支架辅助栓塞，即将一根导引导管固干对侧ICA,支架微管通过AComA进入同侧（动脉瘤侧）MCA,然后将支架跨过槽颈从MCA至ACA释放，弹簧圈微管可经位于同侧ICA的导引导管穿过支架进入动脉瘤腔并输送弹簧圈（图41血流导向治疗PED血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中的应用越来越广泛，有报告使用PED治疗颈动脉终末动脉瘤，但似乎并不是最常用的技术。术中并发症严重术中并发症包括动脉夹层、弹簧圈移位、弹簧圈解旋和动脉瘤破裂等，其中大多数可以采用血管内方法治疗，罕见的情况下需要开放手术干预。根据严重程度和位置不同，动脉夹层可以通过抗凝血药物或支架植入治疗。弹簧圈移位可以通过下列方法处理：使用抗凝血药物；机械回收，包括围套器或支架回收；利用支架将弹簧圈固定于血管壁上；如果发生大血管闭塞或血管内治疗无效，需即刻开放手术治疗。弹簧圈栓塞过程中发生动脉瘤破裂时中和抗凝非常重要，如果只有弹簧圈丝穿破动脉瘤，建议继续填塞直至动脉瘤致密栓塞。如果微导管穿破动脉瘤壁，需部分推出弹簧圈同时小心将微管拉回至动脉瘤腔内，用弹簧圈栓塞剩余部分。我们的经验是在全身麻醉下，动脉瘤破裂时患者会有生命体征或IONM变化，此时应开放脑室外引流，如果术前未行外引流则需在动脉瘤安全栓塞后紧急实施。新型治疗模式近年，血管内治疗器械不断发展，其中一些新型器械专为分叉部动脉瘤设计。简形血管重塑系统(MedtroniczMimneaPOIiS,MN)是一种自膨式支架，中心外凸，有利于瘤颈覆盖，适用于分叉部动脉瘤。已经有该支架用于颈动脉分叉部动脉瘤的早期经验报道，死亡率和致残率均很低。PuIseRider是另一种新型的可回收自膨式银钛合金支架，可在动脉瘤颈处架桥，同样适用于分叉部动脉瘤。Gory等报告了19例初步经验，其中2例为颈动脉末端动脉瘤，随访6个月见RaymondI级的栓塞效果很好保持。编织型EndoBridge(WEB,SequentMedical,AlisoViejo,CA)动脉瘤栓塞系统避免在载瘤动脉中放置支架,适合分叉部宽颈动脉瘤。Pierot等(2016)报告了多中心的113例WEB使用经验，其中12例为颈动脉末端动脉瘤，1年期完全闭塞率为56%,完全/次全闭塞率为82%o随访和复发颈动脉分叉部血流量大，弹簧圈受到的剪切力大，血管内治疗复发率高。163例颈动脉末端动脉瘤栓塞治疗结果显示，平均随访31.2±9.7个月，其中34%复发，14%的未破裂动脉瘤和22%的破裂动脉瘤再次治疗,6%的破裂动脉瘤在术后随访期再次破裂。Konczalla等报告了26例颈动脉末端动脉瘤的30个月随访结果,复发率达42%,作者认为指向上方和大于10mm的动脉瘤倾向复发。总体而言,颈动脉末端动脉瘤被认为较易复发，目前尚没有该类型动脉瘤随访时间间隔的指南或共识，但是建议至少每年随访一次。治疗策略颈内动脉末端未破裂动脉瘤的治疗决策较为复杂，目前的研究结论也各不相同，根据2015年指南的意见，该类动脉瘤的治疗决策基于以下因素共同制订：动脉瘤特性（包括尺寸、位置、形态和生长方向1患者因素（年龄，是否有合并症）和其他风险因素（SAH病史、家族史、其他血管病或易感因素的遗传病等显微夹闭术和血管内手术均有效，但前者手术时间更长，后者死亡率和并发症较低，未破裂倾内动脉瘤治疗评分（UIATS）有助于其治疗决策形成。对于颈内动脉末端的破裂动脉瘤，BRAT研究认为血管内与开户页夹闭手术的结果相当，但是有42%的患者术中将治疗方案由弹簧圈栓塞改为夹闭术。我们同意这一结论，建议该类型动脉瘤应该在能够同时实现2种技术的中心接受治疗。结论颈动脉分叉部动脉瘤较为罕见，适合通过各种标准显微外科或微创开户页手术夹闭，也适合微创血管内治疗。但是，血管内治疗后的复发率较高，而开放手术可能更易致残，临床中应该仔细权衡2种手术的风险和获益。