医院日间病历书写规范.docx

医院日间病历书写规范根据开展三级医院日间手术试点工作方案文件要求，结合医院实际，制定本规范。第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于病历书写基本规范而制定的专用病历。本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委病历书写基本规范的相关规定：突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范中24小时入出院记录的要求。内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。日间手术病历应包括入院/术前评估记录单（见his系统日间病历入院/术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写出院评估记录单（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。（3）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院注意事项应具体明确注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排。出院医嘱应以书面形式交患方。（4）日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由手术医师审核签字；非手术日间病历应由主管医师审核签字。第七条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在手术知情同意书（见his系统日间病历手术知情同意书模板）或其他相关诊疗知情同意书中予说明，内容包括：（1）患者经入院前评估，符合日间诊疗收住标准;(2)日间诊疗住院时限；(3)可能的延期出院或转专科治疗风险；(4)出院后可能再次入院治疗的风险；(5)出院后随访有关事项。第八条患者因达不到出院标准无法在48小时内出院(延期住)的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。第九条患者延期住院(72小时内)仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：(1)患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。(2)患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，病历书写时限考核以转入时间为准计算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说明。(3)患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录，并由相应的主管医师核准签字。病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填写首页。(4)患者发生死亡的，应详细记录抢救经过，死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定做好死亡讨论记录。第十条日间病历入出院记录应当于者出院后24小时内完成:入院/术前评估记录单应在患者术前完成，出院评估记录单应在患者离院前完成，日间手术围手术期病历书写时限按照现有规范执行。第十一条日间病历不再书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情采取的措施及效果等。第十二条患者于入院前完成的辅助检查医嘱内容应纳入日间病历医嘱记录，医嘱下达、执行时间以实际时间为准；相关辅助检查结果纳入本次住院日间病历归档。第十三条日间手术病历还应符合围手术期病历书写要求，内容包括：术前术者查房记录、术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查及评估记录、手术记录、麻醉/复苏记录、手术清点记录、术后首次病程及谈话记录等，具体书写要求如下：(1)术前术者查房记录、术前小结可与入院评估有关内容合并书写，参见入院/术前评估记录单。(2)手术记录、术后首次病程及谈话记录可合并书写，参见(手术及术后首次病程记录单(见his系统手术及术后首次病程记录单模板)(3)患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求，书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者说明。有创操作前，应对患者身份、拟行操作及操作前准备情况进行安全核查并记录。第十四条开设麻醉门诊对有需要的日间手术病人展麻风险评估的，应完善门诊麻醉评估记录，并将记录内容纳入日间病历归档。第十五条临床应结合本科室日间手术准入病种建立相应的随访标准，做好日间手术患者随访记录。第十六条日间病历病情记录、诊疗及护理记录应体现医护记录一致性。日间手术病历还应突出患者入院时、送手术室前、到达手术室、到达复苏室（PACU）、到达术后病区时对患者的评估及交接内容（内容见his系统手术评估/交接记录单和日间手术护理记录单模板）。第十七条本规范未涉及内容参考国家卫生计生委病历书写基本规范及病历书写基本规范执行。附：日间病历内容及排序日间手术病历项目排序及书写要求病案号项目名称要求省略内容1首页住院病案首页2入院记录入出院记录单患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签字。出院记录3手术相关记录入院/术前评估记录单患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断、术者签字。术前讨论/术前小结体现在入院/术前评估记录单麻醉同意书麻醉术前访视单（局麻无）视患者麻醉方式定（局麻无）手术知情同意书手术风险评估表术者、护士、麻醉师签字。手术安全核查记录术者、护土、麻醉师签字。手术清点记录麻醉记录单/麻醉术后访视单（局麻无）视患者麻醉方式定（局麻无）手术患者交接记录单VTE术前评估手术记录及术后首次病程记录手术记录、术后首次病程及谈话记录。VTE术后评估4出院记录出院评估记录单患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断。5其他医疗文书（同普通病历）医患沟通、告知书输血单特殊诊疗单会诊辅助检查报告单入院证医嘱单护理记录单医德医风备注：本表未尽事宜以病历书写基本规范执行。